超聲公開課·胃腸超聲檢查闌尾的操作技巧和位置變異時檢查注...
2015年
9月18日
超聲俱樂部胃腸群
陸文明主任開講
《超聲檢查闌尾的操作技巧和位置變異時檢查注意事項》
陸文明主任寄語
超聲俱樂部胃腸微信群自建立以來，學術氛圍非常濃烈，給廣大超聲同仁帶來豐富的新知識、新技術共享，尤其是促進了胃腸超聲技術的推廣。
闌尾炎在急診腹痛患者的診斷與鑒别診斷中，是一項常規超聲檢查工作，熟練掌握闌尾探查技術，對于腹痛患者的超聲診斷具有重要意義。同時超聲對闌尾病變的診斷得到了臨床肯定，其價值已遠遠超過放射，在急腹症中起着主導的診斷和鑒别診斷作用。
超聲檢查闌尾的操作技巧和位置變異時檢查注意事項
這是盲腸位置變異導緻的闌尾位置的變異示意圖。其中包括盆位、高位、肝下、左位等。因此盲腸的位置決定了闌尾的位置。
這是闌尾頭部盲端朝向導緻的闌尾位置變異。其中主要是盲腸後位和腹膜外位有特殊性，而其他幾種類型随着回盲部腸管活動變化可相互轉化的。 ·因此超聲尋找闌尾的關鍵是确定回盲部，尤其是盲腸的位置。
尋找正常闌尾的經驗
·
步驟一
先談一下我尋找正常闌尾的經驗：對位于右下腹的正常位置的闌尾，一般遵循從升結腸－回盲瓣－盲腸－闌尾的次序進行掃查。具體操作方法：先用低頻探頭在右側腹部自上而下作縱切垂直掃查，首先顯示呈袋狀管腔的升結腸；再向下移動探頭，可見腸管逐漸變小并消失，呈“盲端”感，此為盲腸。
步驟二
然後換成高頻探頭在盲腸部位尋找闌尾，可有三種方法。
01
2015
先找到回盲瓣。當升結腸糞便及氣體較少時于升結腸内橫斷面呈同心圓環狀腸管，将探頭轉成縱斷面顯示和升結腸回腸相連接，此即為回盲瓣，其下方就是盲腸。然後從盲腸盲端從外側逐漸向内側傾斜掃查，不大範圍移動探頭，在盲腸盲端内上方找到與盲腸相連的條索狀管腔，并追蹤至尖端，即為闌尾。
02
Sep,2015
直接在确定的盲腸盲端從外側逐漸向内側傾斜掃查，在盲腸盲端内上方找到與盲腸相連的條索狀管腔。
03
Sep,2015
直接在盲腸盲端周圍尋找條索狀或小同心圓管腔，逆行追蹤至盲腸開口相連接處。
正常闌尾探查方法小結
正常闌尾（充盈盲腸）
視頻說明
急性闌尾炎超聲診斷标準
1、闌尾直徑（外徑）大于6mm；
2、闌尾内徑（内腔）大于4mm；
3、闌尾管壁厚度大于3mm；
4、闌尾周圍系膜回聲增厚增強；
5、相應的臨床表現。
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急性化膿性闌尾炎超聲圖
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急性化膿性闌尾炎标本圖
急性闌尾炎超聲探查準确率
一般情況下超聲檢查應用低頻和高頻探頭聯合使用對正常位于右下腹回盲部周圍的急性闌尾炎診斷準确性可達95%以上。目前漏誤診的主要是異位的急性闌尾炎。
闌尾位置異常主要分型
超聲檢查注意事項之探頭頻率
可利用高頻矩陣探頭的高穿透性，重點掃查右側骼窩和盆腔，會發現部分腫脹闌尾位于盆腔内或右側，位置固定，其上方有腸管或大網膜覆蓋。
急性化膿性闌尾炎（盆位）
這是典型的盆位急性闌尾炎圖片。闌尾位于右側盆腔内，形态明顯腫脹，扭曲成團，其上方見大網膜覆蓋。
超聲檢查注意事項之盆位闌尾
經腹無法清晰顯示的而又懷疑是急性闌尾炎的，可行腔内超聲（女性陰超、男性直腸内超聲）檢查，可提高對盆位急性闌尾炎的檢出率。
陰超下闌尾炎
視頻說明
超聲檢查注意事項之盲腸後位闌尾
盲腸後位（含腹膜外位）是指闌尾位于盲腸或升結腸的後方，其尖端指向上或上外。常見于肥胖體形者。 ·
檢查注意事項：
1、在找到盲腸盲端後或闌尾開口處向内下掃查時未發現闌尾，則要考慮盲腸後位，應采用将探頭沿盲腸盲端或闌尾開口向外上側作傾斜追蹤掃查，可顯示闌尾尖端朝上，沿盲腸升結腸後方的走行。請看正常盲腸後闌尾視頻。
2、盲腸後位的急性闌尾炎常伴發回盲部升結腸腸管壁和周圍系膜增厚水腫。當闌尾開口找尋困難時，可直接在回盲部升結腸後外側找尋闌尾，也可提高對盲腸後位闌尾的顯示率。
正常後位闌尾
視頻說明
該視頻清晰顯示盲腸闌尾開口處，闌尾沒有直接向下走，而是向上翻轉行走于盲腸後方，此為典型盲腸後位闌尾。
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盲腸後位急性闌尾炎
此圖為典型的盲腸後急性闌尾炎圖片，在闌尾根部伴糞石。
超聲檢查注意事項之高位闌尾
高位闌尾是指闌尾位于肝下或右腎前方，其尖端一般朝上。主要是由于盲腸位置過高或因盲腸過長翻轉所緻。當其發生急性炎症時，臨床上常沒有轉移性右下腹痛，而表現持續性右上腹痛或右側腰背部痛。易誤診為膽絞痛或腎絞痛。
· 檢查注意事項：
1、首先要确定回盲部的位置，如果能确定盲腸位于右中上腹腔内，則找尋高位闌尾比較容易。
2、當不能确定回盲部的位置，則要在腹痛區域仔細檢查，以期發現腫脹的闌尾。
3、當排除膽腎疾病時要考慮有高位闌尾炎的存在可能。
4、如果懷疑高位闌尾炎而不能顯示，則可采用超聲下灌注生理鹽水充盈大腸以顯示回盲部位置，進一步找到闌尾。
右腎前方的高位急性闌尾炎視頻說明
通常情況下，如果能夠考慮到有高位闌尾炎存在，在腹痛區尋找，總會有所發現，很多情況下因為沒有想到，而産生很多漏診及誤診。
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高位闌尾炎，其尖部位于右腎前方
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腹膜外高位急性闌尾炎（高頻探頭掃查）
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腹膜外高位急性闌尾炎（高頻探頭掃查）
僅顯示了房管的體尖部，均經術後證實。
超聲檢查注意事項之左位闌尾
左位闌尾是指闌尾位于左側腹腔内，一般于左下腹多見，也可位于左中上腹。主要是由于回盲部旋轉不良引起的。在異位闌尾中最少見，因此在實踐中漏誤診也最多。
· 檢查注意事項：
超聲檢查發現左側腹腔内形态和急性闌尾炎相似的條索狀包塊，應考慮左位闌尾炎存在可能性。如要确診則須采用超聲下灌注生理鹽水充盈大腸以顯示回盲部位置位于左側腹腔内。
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左位急性闌尾炎超聲圖
超聲顯示闌尾位于腹主動脈左前方。
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左位闌尾炎術中标本
術中可見切口在左側腹，臍孔在切口的右上腹
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左位急性化膿性闌尾炎
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左位急性壞疽性闌尾炎
總 結
長
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