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小兒外感發熱誤治一得(兒科證治)

四川省綿陽市中醫院(621000)

原載于《湖南中醫雜志》1997年11月第6期

夏某,男,9個月。1996年6月 2日初診。3天前,其母抱患兒避暑乘涼,猝遇大雨,随後受涼發燒,經用消炎退熱西藥,其病不解,遂來我院就診。刻診:體溫39℃,皮膚灼熱,無汗,唇幹,咳嗽,喉間有痰聲。斷為邪熱壅肺,投麻杏石甘湯合瀉白散1劑。越日複診,患兒藥後發熱未減,反增腹瀉之證。深察細審,乃見患兒雖是發熱,但時值暑夏之季,尚衣着較厚,喜偎母親懷中,其唇幹卻不欲飲,且伴鼻流清涕,再望舌淡白,指紋浮青。此乃寒邪束表,肺氣郁閉,邪迫大腸所緻,改用葛根湯辛溫散寒,解表和裡:葛根9g,麻黃3g,桂枝6g,白芍6g,甘草3g,生姜3g,大棗3g,1劑,水煎服。并囑患兒母親勿食腥暈油膩之物和其他中西藥物。2日後再診,其母喜形于色,訴患兒服藥後,翌日即得微汗,熱返身涼,咳嗽減輕,腹瀉亦止。遂以止嗽散化裁止咳化痰,盡搜餘邪。嗣後以六君子湯調理善後而完全康複。

按:本案初診失誤在于未詳察病情。小兒不言,古稱啞科,醫者診病時,須望形色,審苗竅,從細微處察詢病情。而本案初診時,隻注意到體溫升高,皮膚灼熱的發熱症狀,卻疏忽了盛夏之季,患兒衣着較厚,且喜偎母懷的畏寒表現,餘如唇雖幹而不欲飲,鼻流清涕,以及舌象、指紋等征象均未詳察,從而使可供辨證的臨床資料搜集不全,造成了誤診的直接原因。其次辨證用藥失誤。本案初診時,由于受經驗思維的影響,隻着眼于夏季外感高熱多屬熱症的一般規律,絲毫未從暑邪夾寒,寒易化熱的角度去考慮,從而既忽略了畏寒、清涕等外感寒邪之證,又在辨證論治時颠倒了發熱與咳嗽的主次關系,按寒邪壅肺之證,用麻杏石甘湯合瀉白散治療,結果南轅北轍,用藥後非但咳嗽不減,發熱未退,反因外邪較盛,内郁于肺,邪迫大腸而增腹瀉之證。此外,在外寒較盛,内無裡熱的情況下用桑白皮清瀉肺熱,亦有引邪下陷之弊。《傷寒論》第32條曰:“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。”本案再診時,即與此證相符,發熱、惡寒、無汗,太陽證具;腹瀉下利,是兼陽明。故用葛根湯外散寒邪以解熱,表解則裡和,裡和則腹瀉自止,此不治腹瀉而腹瀉自已之理。 (馬文紅)

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