三叉神經痛歐洲神經病學會指南
2008年歐洲神經學會聯合會 (EFNS) 與美國神經病學學會 (AAN) 合作發布關于三叉神經痛（TN） 的第一個指南 。2019年，EAN 決定對TN 管理指南需要修訂。建立了14 名成員組成的專家小組，其中包括神經病學、疼痛、神經外科、影像學和牙科領域的成員以及一名患者代表。任命了十個工作組，每個組由四到五名成員組成，每個小組負責一個臨床問題。
關鍵問題
診斷方面：
1 哪些臨床特征可以正确識别繼發性 TN 患者？
2 需要哪些實驗室檢查？
3 NVC在TN中扮演什麼角色？
4 應該進行哪種影像學檢查？
藥物治療問題
1 急性加重應該如何處理？
2 哪些藥物在長期 TN 中顯示出療效？
手術治療問題
1 什麼時候應該提供手術？
2 哪種手術技術的無痛期最長，并發症最少？
疾病管理問題
1 應如何管理繼發性 TN？
2 可以為 TN 患者提供哪些其他支持？
第一部分：診斷方面
1：對于 TN 患者，哪些臨床特征可以正确識别繼發性 TN 患者？
臨床指南：
沒有任何臨床特征對識别繼發性 TN 患者具有高度敏感性。繼發性 TN 患者似乎更年輕，更有可能出現三叉神經感覺障礙和雙側疼痛。然而，缺乏這些特征并不排除繼發性TN，因此強烈建議将磁共振成像 (MRI) 作為TN 患者早期檢查的一部分。
最終推薦：
基于低證據，沒有任何臨床特征可以排除繼發性 TN。強烈建議将 MRI 作為 TN 患者檢查的一部分。
2：對于面部疼痛的患者，診斷繼發性 TN 需要哪些實驗室檢查？
臨床指南：
磁共振成像是診斷繼發性 TN 的首選工具。如果 MRI 有禁忌或不可用，三叉神經反射測試有助于區分繼發性 TN 和原發性 TN。還需要三叉神經反射和誘發電位來檢測不同神經性面部疼痛患者的三叉神經傳入損傷。
最終建議
在 MRI 有禁忌或無法使用的情況下，強烈建議使用三叉神經反射來區分繼發性 TN 和原發性 TN。對于TN 患者， 異常三叉神經誘發電位可能與繼發性 TN 風險增加有關。然而，原發性 TN 和繼發性 TN 患者之間存在太多重疊， 因此該預測因子在臨床上是有用的，但強烈建議不要使用誘發電位來識别繼發性 TN。在具有不同神經性面部疼痛狀況的患者中，需要三叉神經反射和誘發電位來檢測三叉神經傳入損傷。
3：NVC 在原發性 TN 中起什麼作用？
臨床指南
三叉神經痛在症狀側與任何類型的 NVC 相關，并且與在症狀側的形态學變化的 NVC 高度相關。由于沒有形态學改變的 NVC 是正常神經解剖結構的常見變異，因此 NVC 不應用作診斷或排除面部疼痛患者 TN 的診斷工具。最近一項使用獨立結局評估者的前瞻性研究表明，與特發性 TN 患者相比，經典 TN 患者在微血管減壓 (MVD) 後獲得成功的機會更高[33]。然而，很大一部分特發性 TN 患者在 MVD 後也有良好的疼痛緩解 [33]。因此，似乎 NVC沒有形态學變化的 TN 确實在一些特發性 TN 患者中起作用，因此不是真正的“特發性”。在特發性 TN 中，可能也在較小程度上在經典 TN 中，其他目前未知的病因因素可能發揮重要作用。
最終建議
基于高質量的證據，強烈的迹象表明特發性 TN 與 NVC 中度相關，沒有形态學變化，經典 TN 與 NVC 高度相關，有形态學變化。因此，不應使用 NVC 的證明來确認 TN 的診斷。相反，它可能有助于決定是否以及何時應将患者轉診進行 MVD。
4：對于 TN 患者，應做哪種影像學檢查 以顯示 NVC 并排除 TN 的其他原因？
臨床指南
标準 MRI 可用于排除繼發性顱内病變，如 MS 和腫瘤， 但尚未證明足以建立或排除血管-神經接觸。高空間分辨率 3D T2 序列（驅動平衡，DRIVE；穩态建設性幹擾，CISS；采用穩态的快速成像，FIESTA）都允許腦脊液（高信号）和神經血管結構（低信号）之間形成極好的對比度，産生高性能腦池造影 。3D TOF-MRA 在高信号中提供了良好的動脈可視化，與低信号中的腦脊液形成對比，神經是可見的，但由于它們的中間信号而難以區分靜脈，如果 MRI 不可用或有禁忌症， 則應考慮使用造影劑進行計算機斷層掃描以排除腫瘤。
最終建議
應在所有患者中進行磁共振成像以排除 TN 的繼發性原因。三個高分辨率序列的組合——3D T2 加權、3D TOFMRA 和 3D T1-Gad——有助于檢測可能的 NVC，明血管接觸是否引起神經形态改變。
第二部分：藥物治療
1：對于原發性 TN 患者，哪些幹預措施可有效治療急性疼痛加重？
臨床指南
在急性加重期，可能需要住院治療以滴定抗癫痫藥物和補液。臨床經驗表明，靜脈滴注苯妥英和利多卡因可有效緩解急性加重的疼痛，但缺乏證據。靜脈輸液應僅在專科醫生監督下進行，因為需要入院和心髒監測。最終建議鑒于證據質量非常低，對于在急性疼痛加重中使用靜脈注射苯妥英和利多卡因的推薦意見較弱。
2：對于原發性 TN 患者，哪些藥物已被證明可長期有效治療疼痛？
臨床指南
卡馬西平被認為是 TN 初始藥物治療的金标準。
奧卡西平對治療 TN有利。目前尚不清楚奧卡西平和卡馬西平在緩解疼痛方面的比較。
與卡馬西平和奧卡西平相比，拉莫三嗪的副作用可能更少。拉莫三嗪可用于不能耐受卡馬西平和奧卡西平的患者拉莫三嗪的劑量必緩慢升級以避免皮疹，因此不适用于 TN 的急性管理。
臨床經驗表明，與卡馬西平和奧卡西平相比， 加巴噴丁的作用較低，但不良事件也較少。基于低質量的證據，弱推薦使用加巴噴丁作為單一療法或作為 TN 長期治療的附加療法。
在某些特定病例中，A 型肉毒杆菌毒素可能具有附加療法的作用。基于極低質量的證據，弱推薦使用 A 型肉毒杆菌毒素作 為 TN 中期治療的附加療法。
藥物治療的最終建議
在急性加重期，可能需要住院治療滴定抗癫痫藥物劑量，靜注苯妥英或利多卡因。對于長期治療，卡馬西平（200-1200 毫克/天）或奧卡西平（300-1800 毫 克/天）仍然是最有效的藥物，尤其是在 TN 的早期階段， 有時甚至需要更高的劑量。Retard（緩釋）制劑是可用的，但沒有研究将它們與傳統形式進行比較。但是，如果這些藥物無效或導緻耐受性差，則需要考慮其他藥物。根據低至極低質量的證據，當一線藥物由于療效或耐受性失敗時，拉莫三嗪、加巴噴丁、A 型肉毒杆菌毒素、普瑞巴林、巴氯芬和苯妥英可用作單一療法或與卡馬西平或奧卡西平聯合使用。應根據患者疼痛的嚴重程度和副作用改變劑量。
第三部分：手術治療
1：對于原發性 TN 患者，術前應嘗試多少藥物？
根據專家意見，建議在對 TN 進行手術之前進行足夠劑量和定期監測的醫療管理。有數據表明，并非所有患者都需要手術，但也有部分患者可能轉診太晚。沒有數據表明在提供手術前必須嘗試多少藥物。最終建議基于極低質量的證據，建議在對 TN 進行手術之前進行醫療管理：如果患者的疼痛不能通過藥物充分控制或藥物治療耐受性差，則應為患者提供手術治療，并應盡早告知這種可能性。
2：哪種手術技術的無痛期最長，并發症最少？
微血管減壓相對神經消融治療比較：比較 MVD （微血管減壓）和 GKS（神經消融） 的已發表研究的質量很低或非常低，在經典和特發性 TN 中始終顯示 MVD 優于 GKS，并發症發生率相當。應該強調的是，它們都顯示出相當大的有效性，對于那些不能或不願接受 MVD 的患者，應考慮使用射頻消融術。如果 MRI 未顯示任何 NVC，則應首選神經消融治療。
第四部分：疾病管理
1：是否應該為繼發性 TN 患者提供與原發性 TN 患者相同的疼痛藥物和手術治療？
繼發性TN 患者通常對常規或手術治療反應較差。
基于極低質量的證據，繼發性 TN 患者的藥物治療應與原發性 TN 患者相似。
手術幹預應考慮神經節射頻手術和 MVD。
2：對于原發性 TN 患者，還可以提供哪些其他非藥物和非手術支持？
TN 患者不僅遭受嚴重的疼痛，而且還患有其他因素，例如抑郁和焦慮，認知行為療法也有一定益處。
附錄：三叉神經痛中國專家共識
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