摘 要
朱曉雲,周英梅,湯陽. 劉喜明運用升降散加減治療兒童高熱案舉隅[J]. 國際中醫中藥雜志,2022,44(2):217-219. DOI:10.3760/cma.j.cn115398-20201120-00166.
正 文小兒之體純陽,“陽常有餘、陰常不足”,熱證最多,一旦為六淫或疫疠邪氣所侵,往往傳變迅速,驟然高熱,易出現動風、動血、閉竅等險惡證候,準确辨證治療是預防傳變的關鍵。業師劉喜明教授系第二屆全國百名傑出青年中醫,國家中醫藥管理局第二批優秀人才,出身中醫世家,潛心臨床數十載。先後跟随國醫大師路志正、朱良春、周仲英教授學習内科,跟随婦科專家夏桂成教授學習婦科,跟随兒科專家汪受傳教授學習兒科,多有心得。臨證活用經方,方精藥簡,組方5~7味,量小力專,每取良效。現舉其運用升降散加減治療兒童高熱驗案五則,分享臨床經驗。
患兒,女性,13歲,2017年1月20日初診,主訴:發熱伴頸部疼痛、淋巴結腫大1個月。現病史:1個月前不明原因出現頸部疼痛伴發熱,最高39.7 ℃,自服布洛芬退熱。反複發熱1周後,外院血常規示WBC減少,診為“急性淋巴結炎”,頭孢類抗生素等治療效果不顯。後經淋巴結穿刺、活檢,确診為“亞急性壞死性淋巴結炎”。刻下:持續發熱,1月18日39.1 ℃、1月19日38.2 ℃、1月20日38.2 ℃,高熱時口幹、頭痛、寒戰,熱退時有汗。右頸部腫脹、疼痛,患處皮膚微紅,按之痛劇。腿酸,無咳嗽,大便正常。舌紅,苔薄黃,脈弦數。中醫診斷:蝦蟆瘟,證屬熱毒蘊結上焦。治以清熱解毒透邪。予升降散合普濟消毒飲加減:蟬蛻6 g、僵蠶6 g、玄參15 g、炒牛蒡子10 g、闆藍根30 g、金銀花30 g、天花粉15 g、幹蘆根30 g。4劑,每日1劑,水煎于早晚餐後各服1次,飲時加蜂蜜一小匙。
2017年1月24日二診,藥後2 d,體溫降至37.0 ℃以下,未再高熱,無惡寒。右頸按之疼痛消失,仍腫脹,可觸及淋巴結1個,面部散在小火疖。全身乏力酸軟,偶身痛,食欲可,大便溏、每日2~3次。舌紅、苔薄黃,脈弦小數。辨證:邪毒傷陰,煉津為痰。治以解毒養陰,佐以散結。藥用:蟬蛻6 g、僵蠶10 g、金銀花30 g、連翹15 g、浙貝母10 g、炒牛蒡子10 g、天花粉20 g、北沙參10 g、山藥15 g。14劑,煎服法同前。
2017年2月10日三診,體溫正常,全身狀況良好,右頸稍腫脹,可觸及黃豆大小淋巴結,按之不疼,食可,二便調。舌紅、苔薄黃,脈弦小數。證屬熱毒已祛,痰結未除。治以化痰散結。藥用:僵蠶10 g、連翹10 g、浙貝母10 g、天花粉20 g、炒牛蒡子10 g。14劑,煎服法同前。2017年2月24日随訪,體溫無反彈,右頸淋巴結已完全消散。
按語:病位發生于頸部的亞急性壞死性淋巴結炎屬“大頭瘟、蝦蟆瘟”範疇。初診熱勢反複、頸部疼痛,此為熱毒壅于上焦所緻。劉師認為,此多為熱毒難散,故仿升降散合普濟消毒飲,一則透達氣機,二以速散熱毒。蟬蛻、僵蠶、金銀花輕可去實,清氣透邪、解毒消腫;玄參、牛蒡子、闆藍根,涼血清熱、敗毒散結;又以天花粉、蘆根養陰清熱、生津止渴。4劑後熱減、頸部疼痛緩解。二診消散餘邪時加浙貝母、北沙參、山藥,益氣養陰扶正。前後加減直至淋巴結消散,熱之宿源得除,進而痊愈。
1.2 可疑猩紅熱案患兒,女性,7歲,2017年3月26日初診,主訴:高熱1 d。現病史:近期同班多名兒童确診猩紅熱,本患兒3月25日突然高熱,最高39.2 ℃,未行病原學檢查。刻下:高熱伴右頸連及腮部腫起、疼痛,兩側嘴角腫痛起皮,咽部中度充血,周身皮膚未見皮疹,精神不振,小便黃、大便常。舌紅赤、苔薄黃,脈數。中醫診斷:爛喉痧,證屬邪毒犯衛,侵襲上焦。治法:辛涼解表、清熱解毒。方藥仿升降散加減:蟬蛻3 g、僵蠶4 g、金銀花15 g、連翹6 g、蘆根30 g、薄荷(後下)3 g。3劑,水煎,1劑藥分2次服用,每日服3或4次,每日總量約1.5劑,飲時加蜂蜜一小匙。
2017年3月28日二診,藥後大便2次,熱退,頸腮部腫痛減輕,精神好轉。舌紅、苔薄黃,脈數。辨證:熱後傷陰、餘熱未清。治法:養陰生津,佐以解毒。藥用:北沙參10 g、麥冬6 g、白茅根10 g、蘆根10 g、金銀花15 g、淡竹葉2 g、生麥芽10 g。7劑,每日1劑,水煎分2次服用。
2017年4月6日随訪,藥後腫消病愈。
按語:本患疑為猩紅熱,為兒童易感急性傳染病,屬中醫“溫病”範疇。溫熱疫毒從口鼻而入,内郁于裡,故高熱不退,郁火蒸騰上攻,熱毒結聚上焦,咽喉充血、腮頰腫脹,舌脈均為一派熱象,故以清熱解毒為基本治法。初期熱盛毒蘊,治宜透表清熱佐以解毒,以蟬蛻、僵蠶、薄荷等清輕宣透之品暢達氣機,轉熱透氣,使郁熱外達,佐金銀花、連翹并走于上,疏散透表、清熱解毒,蘆根甘寒,清熱生津,大劑量能洩裡熱。初診用藥皆味辛、質輕、氣薄,體現“治上焦如羽,非輕不舉”[1]。二診熱退,仍有頸部腫痛,此乃熱後津傷,餘邪未盡,治宜甘寒潤劑養陰清熱,佐以解毒,以北沙參、麥冬、金銀花等收功。
1.3 驟然高熱案患兒,男性,8歲,2020年1月16日初診,主訴:高熱半天。現病史:今日淩晨驟然高熱,煩躁惡熱、無汗。刻下:體溫39.7 ℃,極度乏力,精神萎靡,咽中不适欲咳,無咽痛,口渴,食欲不振,小便黃,平素便秘,5 d未大便,形體偏瘦。舌嫩、苔薄白膩,脈弦。中醫診斷:冬溫,證屬表郁熱伏。治以透熱散邪。予升降散加減:蟬蛻6 g、僵蠶6 g、酒大黃2 g、當歸5 g、紫蘇葉(後下)5 g。5劑,以黃酒1勺為引,水煎,1劑藥分2次服用,每日服3或4次,每日總量約1.5劑,飲時加蜂蜜一小匙。
2020年1月19日二診,初診當日下午體溫最高40.3 ℃,加服布洛芬混懸液1次,睡前第3次服中藥後,體溫降至37.8 ℃。第2日精神好轉,午飯外出就餐後嘔吐,又複高熱39.3 ℃,服中藥後下午排大量酸臭稀便2次,晚間熱退37.3 ℃。第3日排少量稀便3次,體溫36.5 ℃。現無發熱,輕微咳嗽、鼻塞伴少量清涕。舌嫩、苔薄黃,脈不清。證屬熱後傷陰。藥用:北沙參10 g、炒苦杏仁6 g、桔梗6 g、麸炒薏苡仁15 g、炒牛蒡子10 g、蘆根10 g。3劑,每日1劑,水煎分2次服用。
2020年1月25日随訪,藥後諸症消失。
按語:本患驟然發熱、煩躁惡熱、無汗,此為氣機郁閉之象,又其多日未便,腑氣不通,此緻内熱壅盛,阻滞氣機,為怫熱根源。升降散治“表裡三焦大熱,其症不可名狀者”[2],僵蠶、蟬蛻“升陽中之清陽”,透邪出表;姜黃、大黃“降陰中之濁陰”,通腑洩熱;素體消瘦,舌嫩,知有裡虛,故佐當歸養血補虛;再加紫蘇葉清宣肺氣、化痰止咳;全方表裡同調,氣機得暢,郁熱得消。藥後邪氣雖衰,谷氣未複,食後中焦停滞,氣機失常,故嘔吐高熱。劉師言服升降散宜空腹、忌茶水,清淡飲食,少食或禁食,最忌愈後飽食。二診大便得通,郁熱已消,熱後陰傷兼肺氣失宣,故以養陰生津佐以疏風宣肺調護。
1.4 甲型H1N1流感案患兒,女性,5歲。2020年1月26日初診,代訴:發熱2 d。現病史:2 d前突然發熱,最高40.0 ℃,查甲型H1N1流感陽性。其母亦是醫生,給予奧司他韋、布洛芬、麻黃湯、銀翹散等效果不明顯。刻下:發熱38.7 ℃、輕惡寒、無汗,無咳嗽流涕,無咽痛,食欲不振,大便幹。舌黯紅、苔薄黃,脈不清。中醫診斷:冬溫,證屬邪毒蘊于肺衛。治以透表解毒。方以升降散加減:蟬蛻3 g、僵蠶6 g、酒大黃3 g、金銀花30 g、蘆根30 g。4劑,以黃酒1勺為引,每日2劑,水煎分4次服用,飲時加蜂蜜一小匙。
2020年1月28日二診:第1次藥後嘔吐1次,第2次藥後稀便1次,夜間體溫降至37.8 ℃。第2日晨體溫36.8 ℃,去大黃繼服,至傍晚體溫複升至38.9 ℃。現時而四肢熱、畏熱,時而四肢涼、怕冷,口幹、口渴,乏力困倦,大便費力、欲排不出。舌紅、苔薄黃,脈不清。證屬少陽陽明合病。治以和解透邪、通腑洩熱。方以大柴胡湯加減:柴胡12 g、黃芩6 g、法半夏6 g、白芍6 g、酒大黃3 g、麸炒枳實5 g。3劑,水煎,1劑藥分2次服用,每日服3或4次,每日總量約1.5劑。
2020年2月1日随訪,第2次服用二診方後,全身寒戰,繼而大汗、體溫下降,第2日體溫36.6 ℃,共服5次,餘藥未盡服,未再發熱。
按語:冬溫多發熱而不惡寒,亦有先感疫疠邪氣,伏而未發,即被嚴寒所侵,寒在外而溫在裡,故微惡寒,然表邪為輕,裡熱為重。治以升降散加金銀花,透表洩熱、佐以解毒,汗後傷陰故加蘆根養陰生津。藥後排稀便而熱減,家屬慮大黃傷正而去之,然酒大黃并非瀉下,實為洩裡熱而設。《廣瘟疫論》雲:“時疫下法與傷寒不同,傷寒下不厭遲,時疫下不厭早,傷寒在下其燥結,時疫在下其郁熱。”[3]劉師言以藥後排便3~5次為宜。下之不足,裡熱未清,遂生變證。寒熱陣作,大便費力,少陽陽明證候悉具,故以大柴胡湯和解透邪、通腑洩熱。患兒藥後全身戰栗汗出而熱退,蓋熱邪留連氣分日久,邪正相持,正氣奮起以鼓邪外出,正如《傷寒論》言:“凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,複與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻複發熱汗出而解。”
1.5 服葛根湯不解反高熱案患兒,男性,7歲,2020年5月15日初診,代訴:發熱1 d。現病史:昨日晨起哭訴嗓子疼,平素便秘,予生大黃泡水通便。至午後精神欠佳,體溫38.0 ℃,鼻有少量清涕,肚子熱,矢氣臭,排稀便4次,後2次大便量少色黑質黏。用葛根湯2次,熱勢反升,至夜間發熱39.1 ℃。刻下症:發熱、無汗、無惡寒,口唇紅,輕微口渴,坐起時頭不适。舌脈不清。中醫診斷:春溫,證屬邪襲肺衛、内有郁熱。治法:透邪洩熱。方用升降散:蟬蛻6 g、僵蠶6 g、廣姜黃3 g、酒大黃1 g。3劑,以黃酒1勺為引,水煎,1劑藥分2次服用,每日服3或4次,每日總量約1.5劑,飲時加蜂蜜一小匙。
2020年5月18日随訪,服初診方1劑後熱退身涼。
按語:服葛根湯辛溫發汗而熱不解,此多非傷寒在表,而屬溫病。便秘日久,胃腸積滞,腑氣不通,裡熱無所出,積熱外達而發熱,急當通腑洩熱。柳寶诒雲:“溫熱病熱結胃腑,得攻下而解者,十居六七。”[4]楊栗山認為,治療溫病“非瀉即清,非清即瀉”,清即熱者寒之,瀉是透洩,祛其壅塞、展布氣機[2]。服生大黃通便後,裡熱得減,然外邪未去,故稍有清涕,溫病内裡之郁熱重,外感為輕,仍宜用辛涼外透解表,内清裡熱。然家屬誤用麻黃、葛根等辛溫峻汗發表,反助火傷陰,郁熱燔灼則高熱不退,郁火上擾清竅則坐起頭暈。溫病最易耗傷津液,“留得一分津液,便有一分生機”,禁辛溫峻汗傷津。投以升降散調暢氣機、宣透郁熱,通腑洩熱。服1劑後熱退身涼,可知辨證無誤。
升降散出自《傷寒溫疫條辨》,是臨床常用的治療熱病的方劑之一,近現代趙紹琴[5]、蒲輔周[6]等名老中醫均推崇此方。劉師治療小兒熱病慣用此方,有諸多獨到心得。小兒為稚陰稚陽之體,又易伴有積滞,邪犯後易緻氣機升降失司,郁而化熱,甚則動風。升降散以蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃為主藥。蟬蛻輕清宣散,最擅透邪外出;僵蠶味辛性平,既能祛風又擅定驚;姜黃大寒,祛邪伐惡,行氣散郁,其性烈,與片姜黃性溫不同,其下氣最捷,但稍損真氣,用宜慎之;大黃清熱通滞,與小兒熱多夾滞病機相合,使邪出有徑,裡熱甚重用大黃,多不用生大黃,而用酒炙,大黃生用味重,苦寒沉降,瀉下峻烈。劉師認為,黃酒和蜂蜜為引,為升降散點睛之筆,臨床不可忽視。黃酒升提走竄,引藥上行,入血分,助氣機之複。蜂蜜甘平,一為解毒助以清熱,二為甘以緩放藥力,三為柔潤導下,四為調味助飲。若熱勢反複難退,劉師多慮其為熱毒未散,取銀翹散之意,重加金銀花、連翹等速清熱毒,每獲良效。
參考文獻
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[4]柳寶诒. 溫熱逢源[M]. 裘慶元,輯. 胡國臣,陳家旭,吳少桢,主校. 北京:中國中醫藥出版社,1998:34.
[5]謝路. 趙紹琴教授運用升降散的經驗[J]. 吉林中醫藥,1985(1):15-16. DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.1985.01.008.
[6]蒲輔周. 蒲輔周醫療經驗[M]. 北京:人民衛生出版社,1976:47.
基金項目:國家自然科學基金(81804085)
作 者:朱曉雲,周英梅,湯陽
作者單位:中國中醫科學院廣安門醫院内分泌科糖尿病實驗室;北京中醫藥大學中醫學院
《國際中醫中藥雜志》聲明
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