【醫論·醫案·醫話】劉喜明運用升降散加減治療兒童高熱案舉隅

摘 要

朱曉雲,周英梅,湯陽. 劉喜明運用升降散加減治療兒童高熱案舉隅[J]. 國際中醫中藥雜志,2022,44(2):217-219. DOI:10.3760/cma.j.cn115398-20201120-00166.

小兒之體純陽，“陽常有餘、陰常不足”，熱證最多，一旦為六淫或疫疠邪氣所侵，往往傳變迅速，驟然高熱，易出現動風、動血、閉竅等險惡證候，準确辨證治療是預防傳變的關鍵。業師劉喜明教授系第二屆全國百名傑出青年中醫，國家中醫藥管理局第二批優秀人才，出身中醫世家，潛心臨床數十載。先後跟随國醫大師路志正、朱良春、周仲英教授學習内科，跟随婦科專家夏桂成教授學習婦科，跟随兒科專家汪受傳教授學習兒科，多有心得。臨證活用經方，方精藥簡，組方5～7味，量小力專，每取良效。現舉其運用升降散加減治療兒童高熱驗案五則，分享臨床經驗。

患兒，女性，13歲，2017年1月20日初診，主訴：發熱伴頸部疼痛、淋巴結腫大1個月。現病史：1個月前不明原因出現頸部疼痛伴發熱，最高39.7 ℃，自服布洛芬退熱。反複發熱1周後，外院血常規示WBC減少，診為“急性淋巴結炎”，頭孢類抗生素等治療效果不顯。後經淋巴結穿刺、活檢，确診為“亞急性壞死性淋巴結炎”。刻下：持續發熱，1月18日39.1 ℃、1月19日38.2 ℃、1月20日38.2 ℃，高熱時口幹、頭痛、寒戰，熱退時有汗。右頸部腫脹、疼痛，患處皮膚微紅，按之痛劇。腿酸，無咳嗽，大便正常。舌紅，苔薄黃，脈弦數。中醫診斷：蝦蟆瘟，證屬熱毒蘊結上焦。治以清熱解毒透邪。予升降散合普濟消毒飲加減：蟬蛻6 g、僵蠶6 g、玄參15 g、炒牛蒡子10 g、闆藍根30 g、金銀花30 g、天花粉15 g、幹蘆根30 g。4劑，每日1劑，水煎于早晚餐後各服1次，飲時加蜂蜜一小匙。

2017年1月24日二診，藥後2 d，體溫降至37.0 ℃以下，未再高熱，無惡寒。右頸按之疼痛消失，仍腫脹，可觸及淋巴結1個，面部散在小火疖。全身乏力酸軟，偶身痛，食欲可，大便溏、每日2～3次。舌紅、苔薄黃，脈弦小數。辨證：邪毒傷陰，煉津為痰。治以解毒養陰，佐以散結。藥用：蟬蛻6 g、僵蠶10 g、金銀花30 g、連翹15 g、浙貝母10 g、炒牛蒡子10 g、天花粉20 g、北沙參10 g、山藥15 g。14劑，煎服法同前。

2017年2月10日三診，體溫正常，全身狀況良好，右頸稍腫脹，可觸及黃豆大小淋巴結，按之不疼，食可，二便調。舌紅、苔薄黃，脈弦小數。證屬熱毒已祛，痰結未除。治以化痰散結。藥用：僵蠶10 g、連翹10 g、浙貝母10 g、天花粉20 g、炒牛蒡子10 g。14劑，煎服法同前。2017年2月24日随訪，體溫無反彈，右頸淋巴結已完全消散。

按語：病位發生于頸部的亞急性壞死性淋巴結炎屬“大頭瘟、蝦蟆瘟”範疇。初診熱勢反複、頸部疼痛，此為熱毒壅于上焦所緻。劉師認為，此多為熱毒難散，故仿升降散合普濟消毒飲，一則透達氣機，二以速散熱毒。蟬蛻、僵蠶、金銀花輕可去實，清氣透邪、解毒消腫；玄參、牛蒡子、闆藍根，涼血清熱、敗毒散結；又以天花粉、蘆根養陰清熱、生津止渴。4劑後熱減、頸部疼痛緩解。二診消散餘邪時加浙貝母、北沙參、山藥，益氣養陰扶正。前後加減直至淋巴結消散，熱之宿源得除，進而痊愈。

患兒，女性，7歲，2017年3月26日初診，主訴：高熱1 d。現病史：近期同班多名兒童确診猩紅熱，本患兒3月25日突然高熱，最高39.2 ℃，未行病原學檢查。刻下：高熱伴右頸連及腮部腫起、疼痛，兩側嘴角腫痛起皮，咽部中度充血，周身皮膚未見皮疹，精神不振，小便黃、大便常。舌紅赤、苔薄黃，脈數。中醫診斷：爛喉痧，證屬邪毒犯衛，侵襲上焦。治法：辛涼解表、清熱解毒。方藥仿升降散加減：蟬蛻3 g、僵蠶4 g、金銀花15 g、連翹6 g、蘆根30 g、薄荷（後下）3 g。3劑，水煎，1劑藥分2次服用，每日服3或4次，每日總量約1.5劑，飲時加蜂蜜一小匙。

2017年3月28日二診，藥後大便2次，熱退，頸腮部腫痛減輕，精神好轉。舌紅、苔薄黃，脈數。辨證：熱後傷陰、餘熱未清。治法：養陰生津，佐以解毒。藥用：北沙參10 g、麥冬6 g、白茅根10 g、蘆根10 g、金銀花15 g、淡竹葉2 g、生麥芽10 g。7劑，每日1劑，水煎分2次服用。

2017年4月6日随訪，藥後腫消病愈。

按語：本患疑為猩紅熱，為兒童易感急性傳染病，屬中醫“溫病”範疇。溫熱疫毒從口鼻而入，内郁于裡，故高熱不退，郁火蒸騰上攻，熱毒結聚上焦，咽喉充血、腮頰腫脹，舌脈均為一派熱象，故以清熱解毒為基本治法。初期熱盛毒蘊，治宜透表清熱佐以解毒，以蟬蛻、僵蠶、薄荷等清輕宣透之品暢達氣機，轉熱透氣，使郁熱外達，佐金銀花、連翹并走于上，疏散透表、清熱解毒，蘆根甘寒，清熱生津，大劑量能洩裡熱。初診用藥皆味辛、質輕、氣薄，體現“治上焦如羽，非輕不舉”［1］。二診熱退，仍有頸部腫痛，此乃熱後津傷，餘邪未盡，治宜甘寒潤劑養陰清熱，佐以解毒，以北沙參、麥冬、金銀花等收功。

患兒，男性，8歲，2020年1月16日初診，主訴：高熱半天。現病史：今日淩晨驟然高熱，煩躁惡熱、無汗。刻下：體溫39.7 ℃，極度乏力，精神萎靡，咽中不适欲咳，無咽痛，口渴，食欲不振，小便黃，平素便秘，5 d未大便，形體偏瘦。舌嫩、苔薄白膩，脈弦。中醫診斷：冬溫，證屬表郁熱伏。治以透熱散邪。予升降散加減：蟬蛻6 g、僵蠶6 g、酒大黃2 g、當歸5 g、紫蘇葉（後下）5 g。5劑，以黃酒1勺為引，水煎，1劑藥分2次服用，每日服3或4次，每日總量約1.5劑，飲時加蜂蜜一小匙。

2020年1月19日二診，初診當日下午體溫最高40.3 ℃，加服布洛芬混懸液1次，睡前第3次服中藥後，體溫降至37.8 ℃。第2日精神好轉，午飯外出就餐後嘔吐，又複高熱39.3 ℃，服中藥後下午排大量酸臭稀便2次，晚間熱退37.3 ℃。第3日排少量稀便3次，體溫36.5 ℃。現無發熱，輕微咳嗽、鼻塞伴少量清涕。舌嫩、苔薄黃，脈不清。證屬熱後傷陰。藥用：北沙參10 g、炒苦杏仁6 g、桔梗6 g、麸炒薏苡仁15 g、炒牛蒡子10 g、蘆根10 g。3劑，每日1劑，水煎分2次服用。

2020年1月25日随訪，藥後諸症消失。

按語：本患驟然發熱、煩躁惡熱、無汗，此為氣機郁閉之象，又其多日未便，腑氣不通，此緻内熱壅盛，阻滞氣機，為怫熱根源。升降散治“表裡三焦大熱，其症不可名狀者”［2］，僵蠶、蟬蛻“升陽中之清陽”，透邪出表；姜黃、大黃“降陰中之濁陰”，通腑洩熱；素體消瘦，舌嫩，知有裡虛，故佐當歸養血補虛；再加紫蘇葉清宣肺氣、化痰止咳；全方表裡同調，氣機得暢，郁熱得消。藥後邪氣雖衰，谷氣未複，食後中焦停滞，氣機失常，故嘔吐高熱。劉師言服升降散宜空腹、忌茶水，清淡飲食，少食或禁食，最忌愈後飽食。二診大便得通，郁熱已消，熱後陰傷兼肺氣失宣，故以養陰生津佐以疏風宣肺調護。

患兒，女性，5歲。2020年1月26日初診，代訴：發熱2 d。現病史：2 d前突然發熱，最高40.0 ℃，查甲型H1N1流感陽性。其母亦是醫生，給予奧司他韋、布洛芬、麻黃湯、銀翹散等效果不明顯。刻下：發熱38.7 ℃、輕惡寒、無汗，無咳嗽流涕，無咽痛，食欲不振，大便幹。舌黯紅、苔薄黃，脈不清。中醫診斷：冬溫，證屬邪毒蘊于肺衛。治以透表解毒。方以升降散加減：蟬蛻3 g、僵蠶6 g、酒大黃3 g、金銀花30 g、蘆根30 g。4劑，以黃酒1勺為引，每日2劑，水煎分4次服用，飲時加蜂蜜一小匙。

2020年1月28日二診：第1次藥後嘔吐1次，第2次藥後稀便1次，夜間體溫降至37.8 ℃。第2日晨體溫36.8 ℃，去大黃繼服，至傍晚體溫複升至38.9 ℃。現時而四肢熱、畏熱，時而四肢涼、怕冷，口幹、口渴，乏力困倦，大便費力、欲排不出。舌紅、苔薄黃，脈不清。證屬少陽陽明合病。治以和解透邪、通腑洩熱。方以大柴胡湯加減：柴胡12 g、黃芩6 g、法半夏6 g、白芍6 g、酒大黃3 g、麸炒枳實5 g。3劑，水煎，1劑藥分2次服用，每日服3或4次，每日總量約1.5劑。

2020年2月1日随訪，第2次服用二診方後，全身寒戰，繼而大汗、體溫下降，第2日體溫36.6 ℃，共服5次，餘藥未盡服，未再發熱。

按語：冬溫多發熱而不惡寒，亦有先感疫疠邪氣，伏而未發，即被嚴寒所侵，寒在外而溫在裡，故微惡寒，然表邪為輕，裡熱為重。治以升降散加金銀花，透表洩熱、佐以解毒，汗後傷陰故加蘆根養陰生津。藥後排稀便而熱減，家屬慮大黃傷正而去之，然酒大黃并非瀉下，實為洩裡熱而設。《廣瘟疫論》雲：“時疫下法與傷寒不同，傷寒下不厭遲，時疫下不厭早，傷寒在下其燥結，時疫在下其郁熱。”［3］劉師言以藥後排便3～5次為宜。下之不足，裡熱未清，遂生變證。寒熱陣作，大便費力，少陽陽明證候悉具，故以大柴胡湯和解透邪、通腑洩熱。患兒藥後全身戰栗汗出而熱退，蓋熱邪留連氣分日久，邪正相持，正氣奮起以鼓邪外出，正如《傷寒論》言：“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，複與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解。”

患兒，男性，7歲，2020年5月15日初診，代訴：發熱1 d。現病史：昨日晨起哭訴嗓子疼，平素便秘，予生大黃泡水通便。至午後精神欠佳，體溫38.0 ℃，鼻有少量清涕，肚子熱，矢氣臭，排稀便4次，後2次大便量少色黑質黏。用葛根湯2次，熱勢反升，至夜間發熱39.1 ℃。刻下症：發熱、無汗、無惡寒，口唇紅，輕微口渴，坐起時頭不适。舌脈不清。中醫診斷：春溫，證屬邪襲肺衛、内有郁熱。治法：透邪洩熱。方用升降散：蟬蛻6 g、僵蠶6 g、廣姜黃3 g、酒大黃1 g。3劑，以黃酒1勺為引，水煎，1劑藥分2次服用，每日服3或4次，每日總量約1.5劑，飲時加蜂蜜一小匙。

2020年5月18日随訪，服初診方1劑後熱退身涼。

按語：服葛根湯辛溫發汗而熱不解，此多非傷寒在表，而屬溫病。便秘日久，胃腸積滞，腑氣不通，裡熱無所出，積熱外達而發熱，急當通腑洩熱。柳寶诒雲：“溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居六七。”［4］楊栗山認為，治療溫病“非瀉即清，非清即瀉”，清即熱者寒之，瀉是透洩，祛其壅塞、展布氣機［2］。服生大黃通便後，裡熱得減，然外邪未去，故稍有清涕，溫病内裡之郁熱重，外感為輕，仍宜用辛涼外透解表，内清裡熱。然家屬誤用麻黃、葛根等辛溫峻汗發表，反助火傷陰，郁熱燔灼則高熱不退，郁火上擾清竅則坐起頭暈。溫病最易耗傷津液，“留得一分津液，便有一分生機”，禁辛溫峻汗傷津。投以升降散調暢氣機、宣透郁熱，通腑洩熱。服1劑後熱退身涼，可知辨證無誤。

升降散出自《傷寒溫疫條辨》，是臨床常用的治療熱病的方劑之一，近現代趙紹琴［5］、蒲輔周［6］等名老中醫均推崇此方。劉師治療小兒熱病慣用此方，有諸多獨到心得。小兒為稚陰稚陽之體，又易伴有積滞，邪犯後易緻氣機升降失司，郁而化熱，甚則動風。升降散以蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃為主藥。蟬蛻輕清宣散，最擅透邪外出；僵蠶味辛性平，既能祛風又擅定驚；姜黃大寒，祛邪伐惡，行氣散郁，其性烈，與片姜黃性溫不同，其下氣最捷，但稍損真氣，用宜慎之；大黃清熱通滞，與小兒熱多夾滞病機相合，使邪出有徑，裡熱甚重用大黃，多不用生大黃，而用酒炙，大黃生用味重，苦寒沉降，瀉下峻烈。劉師認為，黃酒和蜂蜜為引，為升降散點睛之筆，臨床不可忽視。黃酒升提走竄，引藥上行，入血分，助氣機之複。蜂蜜甘平，一為解毒助以清熱，二為甘以緩放藥力，三為柔潤導下，四為調味助飲。若熱勢反複難退，劉師多慮其為熱毒未散，取銀翹散之意，重加金銀花、連翹等速清熱毒，每獲良效。

參考文獻

[1]吳瑭. 溫病條辨[M]. 南京中醫藥大學溫病學教研室,整理. 北京:人民衛生出版社,2005:174.

[2]楊璿. 傷寒瘟疫條辨[M]. 徐國千,張鴻彩,董錫玑,點校. 北京:人民衛生出版社,1986:160.

[3]戴天章. 廣瘟疫論[M]. 劉祖贻,唐承安,點校. 北京:人民衛生出版社,1992:55.

[4]柳寶诒. 溫熱逢源[M]. 裘慶元,輯. 胡國臣,陳家旭,吳少桢,主校. 北京:中國中醫藥出版社,1998:34.

[5]謝路. 趙紹琴教授運用升降散的經驗[J]. 吉林中醫藥,1985(1):15-16. DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.1985.01.008.

[6]蒲輔周. 蒲輔周醫療經驗[M]. 北京:人民衛生出版社,1976:47.

基金項目：國家自然科學基金（81804085）

作 者：朱曉雲，周英梅，湯陽

作者單位：中國中醫科學院廣安門醫院内分泌科糖尿病實驗室；北京中醫藥大學中醫學院

《國際中醫中藥雜志》聲明