“經方難用”還是“其效如神”？——黃煌教授臨證50年來思維總結

談方，不能離開證。方是矢，證是的，有的才能放矢，對證才是好方。所以，經方好，是好在經方的方證上。什麼是方證？方證，就是方的主治。這個證，是安全有效地使用本方的臨床證據。與後世方不同，經方的方證不是病機概念，而是非常實在的臨床證據，是安全有效使用經方的依據和憑證。下面，我給大家說說經方方證的四大特征。

經方方證的四大特征

• 第一個理由，經方方證真實，按經典方證用方，療效可靠。

《傷寒論》說芍藥甘草湯主治“腳攣急”，我治療各種腿痛，效果确實不錯。上周一，一個老病人電話我，是她的坐骨神經痛發了，右腿痛得不能着地，必須弓腰方能緩和些，針灸也沒有效果。我說你記一下，兩味藥：白芍60克、生甘草30克。上周五她電話我，說此方真神，一劑緩，二劑止。而且，大便也暢通了。她每劑藥服了四次。

瀉心湯，也稱之為三黃瀉心湯，有大黃、黃連、黃芩三味藥組成，主治“吐血、衄血”。臨床就按此方證，對吐血、衄血等身體上部的出血，效果非常好。前幾年，我的一個遠親支氣管擴張出血，稍動即吐，用大黃10克、黃芩10克、黃連5克，沸水泡服，第二天即不吐，三天後出院，繼續服用瀉心湯，幾年不發。

又治療一個11歲女孩，從嬰兒時就要鼻衄、齒衄，越來越重，在蘇州大學醫學院确診為血小闆無力症，嚴重時鼻衄如噴射狀，必須輸血，中藥吃了很多，基本無效，有一老中醫開的方有些效果，但價格昂貴，承受不起。我看方是犀角地黃湯合十灰丸。後我囑咐其用瀉心湯，也是沸水泡服，兩周後複診，居然出血控制，家長欣喜異常，他告訴我，每天藥費僅3元不到。還是瀉心湯的例子。

一位老漢咳血，查出是一種罕見的呼吸系統疾病，名氣管澱粉樣變，我不識此病，但曉得可用瀉心湯，每天4元多錢，居然控制了出血，至今1年多，依然沒有複發。此方，經很多名醫應用，經得起重複，清代名醫陳修園說過：“餘治吐血，諸藥不止者，用瀉心湯百試百效”。

所以，張仲景的方證是不騙人的，很實在，可以重複其療效，這是我推廣經方的第一個理由。

• 第二個理由：經方的方證很客觀，可以看得見，摸得着。

齊國的國王有次與一位為他畫像的人交談。齊王問他:“畫什麼最難呢?“答:”畫馬和狗之類的最難。““那畫什麼最容易呢?”答:“畫鬼怪最容易。馬狗之類,大家都知道,早晚都能看見的,不可以畫差一點,所以難。鬼怪,沒有形狀,也沒有人見過,不知道它的模樣,所以容易畫啊。'這用在中醫學上也一樣的，講理論最省力，因為它不受客觀實際檢驗，可以瞎說一氣，而講方證則要接受客觀實際的檢驗，所以很費工夫，很難。但張仲景就喜歡講實實在在的東西，沒有空泛的理論，而是具體可見的方證。經方的方證很客觀，可以看得見，摸得着，點得到。

比如，柴胡加龍骨牡蛎湯證的“一身盡重，不可轉側”十分傳神，這是張仲景運用一種白描式的手法，對一個身體極度疲憊，行動遲緩的抑郁症患者，或者步履維艱、轉身困難或共濟失調的腦病患者，或者是受到極度驚吓，邁不開步子的創傷後應激障礙患者的一種極為簡略的描述。甚至可以将陽痿理解為“一身盡重不可轉側”的局部表現，也可以使用柴胡加龍骨牡蛎湯。

經方的主治，常常可以在身體上找到對應點。比如咽喉部是半夏厚樸湯的主治部位，原文是“咽中如有炙脔”，凡是咽喉部位的異物感、粘痰、疼痛、咳嗽、浮腫等，均可用半夏厚樸湯。小腹部是桃核承氣湯的主治部位，原文是“少腹急結”，所以，凡是在兩少腹部的壓痛、腫塊以及便秘等，均可用桃核承氣湯。頭項腰背，是葛根湯的主治部位，原文是“項背強幾幾”。頭項腰背，整個後背的困重感、拘急感、冷感，以及局部皮膚的疾病，如痤瘡、毛囊炎等，均可以考慮用葛根湯。下肢浮腫是防己黃芪湯的主治，原文是“腰以下當腫及陰，難以屈伸，所以，用防己黃芪湯一定要檢查一下下肢，有無浮腫，兩膝蓋有無疼痛等，有浮腫，有膝痛者，此方效果才好。

所以說，方證方證是實證的，其極強的客觀性，使得經方方證不會出現太多的歧義，一個蘿蔔一個坑，一個經方一個證，桂枝湯證、麻黃湯證、大柴胡湯證……，看得見，摸得着，便于學習，便于應用。

• 第三個理由，經方方證刻畫的是人，而不是病。

《傷寒論》《金匮要略》中有關“人”的記載是非常多的，比如“尊榮人”、“失精家”、“濕家”等。尊榮人，骨弱肌膚盛，容易疲勞，沒有力氣，贅肉多，容易生血痹的病，用黃芪桂枝五物湯。張仲景還有如淋家、嘔家、亡血家等提法，這是根據疾病的易趨性來定體質。又如強人、羸人的提法，是根據體質強弱、外形胖瘦來定的體質。以上各種關于病人的記載，都說明古代醫家重視人的觀察和分類。

人是活人，所以，人的特征，胖瘦枯榮是次要的，關鍵是神色，也就是人精神狀态。經方方證往往有對患者精神狀态特征的描述，而且非常精彩和傳神。

• 第四個理由，經方方證教你如何處理複雜多變的臨床病症

臨床是非常複雜的，說句笑話，疾病不是按教科書來生的。面對眼花缭亂的病情，面對寒熱錯雜虛實互見的證型，如何出手幹預？要看時機，要看檔口。經方方證着眼于當下，而不是拘泥于某種常規或病理。每個經方方證，就是前人處理臨床複雜多變問題的模式。

餘國俊先生說過這麼一件事，他說30年前，他在成都讀書，學校劉教授頗善醫道，惟常年失眠，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城裡一老中醫一年四季治病，無論男女老幼，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯，竟而門庭若市，門診人次逾百，人稱“火神菩薩”，便往一試。既至，老醫令其伸舌，随口吟曰“麻黃附子細辛湯”。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，不意服完1劑，當夜竟然安睡！（《中醫師承實錄》）

這種思維方式，就是經方醫學的方證相應模式，後世有稱之為“有是證，用是方”。在經方人眼前，隻是看現在何種方證，而不是某種理論或概念，如果拘泥于某種經驗常規，常常誤診或誤治。

12年10月在江陰治療一位老妪，體瘦膚黃，行走蹒跚，述說頭暈頭昏、右手震顫、手腳欠靈活年餘。病情始于老伴去世後，心情抑郁，平時易悲傷掉淚，入夜難眠，怕冷。西醫檢查無異常。我先用柴胡加龍骨牡蛎湯三周，無效，依然頭暈欲仆。複診根據真武湯證的“頭眩，身瞤動，振振欲僻地”經典方證，用真武湯原方：制附片15克、白芍15克、白術15克、茯苓15克、幹姜10克，7劑。震顫等症狀明顯輕減，氣色也大大好轉。為何開始沒有用準？就是拘泥于心情抑郁、失眠，而忽略其震顫頭暈的真武湯證。

經方是應對人體某種特定應激狀态的藥物調控手段，方證是臨床醫生把握這種特定應激狀态的經驗結晶。掌握經方方證，就能以不變應萬變，能夠處理複雜多變的臨床問題。用清代醫家徐靈胎的話是：“蓋方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，随其病之千變萬化，而應用不爽”。

應該用什麼思維掌握和運用經方呢？

運用經方的四大思維方法

• 一、抓住特征法

抓住特征法，即抓住仲景所描述的特征性證候，實行方證對應的方法。因為那些“特征性證候”集中地反映了疾病的病因病機，而形成了特定的“證”。換言之，仲景已将“證”辨析得準确無誤，醫者遵之而遣選對應的經方即可。故餘學習《傷寒雜病論》的重要方法之一，就是熟讀背誦原文，牢記病脈證治。

如曾治一女患者，30餘歲，銀行職員，患瘧疾，西醫查出瘧原蟲，行抗瘧治療無效。及服中藥數日，亦未能截止。遷延20餘日，竟卧床不起，乃延餘出診。見患者呻吟不已，詢之每日午後即發，隻是高熱（體溫40℃），卻無寒戰，且發時身痛如被杖，嘔吐不止，而脈無弦象。診畢，便立即想到《金匮要略》有“其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔”之溫瘧的記載，遂書白虎加桂枝湯原方，服1劑，次日瘧便未發。家屬與病員鹹稱奇異而問曰：方中何藥能殺滅瘧原蟲？餘隻好默然一笑。

由是觀之，抓住特征法者，隻要證候特征與仲景之描述相符，便可信手拈來，可以不受後世創立的諸種辨證方法之限制。這實際上是在重複仲景當年的治病實踐，不失為準确運用經方之一條捷徑。尤其值得強調者，此法對于發掘運用曆史上幾近埋沒或廢棄不用的高效經方（如《金匮要略》治療風痱證之古今錄驗續命湯及侯氏黑散，餘曾撰文介紹發掘運用之經過），堪稱不二法門。蓋因有些病證之特征并非燦然可見，或其特征為紛纭複雜的症狀所掩蓋而不易抓住。這就要求臨證者“獨具隻眼”，穿雲透霧，詳審覃思以抓住特征。

• 二、病證合勘法

病證合勘法，即将西醫診斷的病，或中醫所稱的“病”（如瘧、痢、中風、虛勞等）與仲景書中之“證”結合起來，進行對照研究，揭示其内在聯系以遣選經方的方法。如餘曾撰文揭示“内耳眩暈病”與仲景書中“少陽火升，痰飲上逆”證之内在聯系，而師仲景之意，綜合運用小柴胡湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等，命名為“靖眩湯”，屢收迅速息止眩暈發作之高效。又如對病毒性肝炎之辨治，餘曾有過切身體驗，印象頗深，爰道其詳。

餘在24歲時，初業醫不久，一次因夜饑加餐，去小食店吃了一碗馄饨，次日即腹痛、便溏。以為小恙，未予治療。數日後，出現上腹部劍突下壓痛，俨如壓有一塊闆狀物，尤其仰卧時若以雙手置于該處，則壓痛十分難受，幾不能耐，竟至神倦納呆，終日嗜卧。回味《傷寒論》所雲：“小結胸病，正在心下。按之則痛”的描述，俨然與此無異。究其成因。仲景指出，結胸與痞證皆緣于誤下。餘雖未服過攻下之藥物，但曾有過腹痛腹瀉，是亦病因相類。

乃試以小陷胸湯煎服，1劑後，大便日行數次，全為黃褐色粘液。誠如徐靈胎所雲：“大承氣所下者為燥屎，大陷胸所下者為蓄水，此所下者為黃涎”。連服2劑，上腹壓痛之苦漸漸消失。對此，餘深感仲景之書對每一脈證的生動描述，言簡意赅，精确真實。隻要識證準确，方證相符，确可收到立竿見影之效。餘數十年來之所以堅定地潛心于仲景學說，這次嘗試，可謂是餘讀書與臨床緊密結合的又一有益啟示。

至此，本案尚未終結。繼上述證治之後數天，餘精神食欲已基本康複，能外出行走。但在行路時卻感頭暈、目眩，尤為意外和令人緊張的是，出現面部及全身皮膚黃染，深如橘色，尿黃褐如菜油。沉思之餘，對仲景原文又一次浮想聯翩，諸如“胸脅苦滿”（曾有上腹壓痛），“少陽之為病……目眩也”，“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”等。據此，毅然投以小柴胡湯重加茵陳、滑石之類。服3劑，尿色澄清，黃疸漸退，續進數劑諸症霍然，誠可謂藥到病除。至今50餘載未曾複發，并經多次體檢，肝功完全正常。

不難看出，運用經方必須病證合勘，尤其要重視“證”：一是要抓主證，逐步深入，全面分析歸納；二是一個病之主證，并非固定不變，而是依病情變化随時改變的；三是無論是西醫診斷的病名或中醫的病，都必須根據中醫理論，客觀、全面、細緻地分析現實證候，進行辨證淪治。隻有這樣，才能真正達到用好經方的目的。倘若舍掉“證”而侈談“病”，隻能是無的放矢，徒勞無益。

• 三、權衡邪正法

權衡邪正法，即對于一些病程較久、或體質較差、或常規治療乏效的病證，要透過“邪盛”之表象，深究正虛之實質，從而遣選整體調節作用顯著的經方的方法。此亦從切身體驗而來。

餘自幼體弱多病，10餘歲時患間日瘧，發時寒戰、高熱，疊用奎甯、瘧疾丸、中藥截瘧之劑以及單驗方等均無效，遷延大半年之久，面色蒼白，形銷骨立。先師陳鼎三診畢，曰：“此為勞瘧，屬虛勞，宜小建中湯。”投原方數帖，寒戰、高熱消無芥蒂。

夫瘧疾乃瘧原蟲作祟，邪也；寒戰高熱者，邪正相搏也。西藥殺滅瘧原蟲，中藥截瘧，皆為正治。其無效者，必有深層之原因。而先師斷為“勞瘧”，按虛勞論治，出一小建中湯，獨辟蹊徑以奏厥功者，必是綜合分析病理、病程、體質、治療等諸多因素之後，從整體上權衡邪正關系，而判斷為正氣太虛，不能抗邪。

然則補虛祛邪之方甚多，況《金匮要略》本有“柴胡去半夏加瓜蒌湯治瘧病發渴者，亦治勞瘧”之明訓，先師何不遵之。而另選小建中湯呢？或因此等正氣之虛，頗難落實到具體的髒腑經絡，而屬于整體性的陰陽氣血俱虛。《靈樞·終始》雲：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可将以甘藥，不可飲以至劑。”

小建中湯，即桂枝湯（外證得之解肌和營衛，内證得之化氣調陰陽）倍芍藥，重加怡糖為君，便完全符合此種整體調節法度。勞瘧者用之，能溫建中氣而補氣血陰陽，潤和營衛而除寒戰高熱。顯而易見，遣選這樣的高效經方，縱然背熟本證之原文，有時也難信手拈來；而需突破思維定勢，高瞻遠矚，方能權衡邪正而洞悉深層病機，參悟方理而明其整體功效。果爾如斯。臨證時自能舉重若輕，遊刃有餘矣。

• 四、參驗名家法

參驗名家法，即參閱并驗證古今中外注重實踐、講求療效的中醫及西醫名家獨到經驗的方法。如陳修園治臍旁左右痛主用當歸四逆湯加吳茱萸、生姜者，乃是使用經絡辨證，而歸咎于沖脈為病：“沖脈當臍左右，若為寒氣所凝，其沖脈之血，不能上行外達，則當臍左右而痛”（《時方妙用》）。餘信而從之者，叠經驗證也。如治一女患者，14歲，臍左疼痛，住院20餘日，屢用中、西藥物乏效。來診時疼痛較劇，彎腰緊捂痛處，呻吟不已。投以先師經驗，本方加橘葉10片，服1劑，疼痛緩解，服3劑而痛止，迄今10餘年未複發。

而陳氏治臍下痛主用真武湯或桂枝湯加附子、茯苓者，乃是六經與髒腑辨證相結合，而歸咎于“少陰水髒、太陽水腑虛寒，不得陽熱之氣以施化，緻陰寒凝結而痛”（同上書）。1951年秋，餘因公涉冷水、又食生冷之後，小腹劇痛，控引睾丸，遂驗證陳氏經驗，服真武湯1劑，幾小時後疼痛漸止。

此外，陳氏調經，推重溫經湯：“《金匮》溫經湯一方，無論陰陽、虛實、閉塞、崩漏、老少，善用之者無不應手取效”（《女科要旨》）。陳元犀則徑謂本方“過期不來者能通之，月來過多者能止之”。餘之二嫂，30餘歲，患崩漏，叠服中藥乏效，餘徑用本方，數劑而痊。益歎陳氏之書，發皇仲景微旨，語無虛發，簡切實用，豈可因其通俗易懂而忽視之!

• 結語

餘臨證50餘年，崇尚仲景理法，喜用經方，固知運用經方之臨證思維方法，決不限于以上數種。拙文挂一漏萬之弊，在所難免。竟爾不堪藏拙者，旨在強調：作為一個臨床醫生，學習與研究經方之目的全在于運用，而冀準确運用經方以獲高效者，必須掌握科學的臨證思維方法。誠如是，則弘揚與發展仲景學術之功，自在其中矣。

本文來源：中醫智庫新浪微博結合部分網絡資料