早讀 | 腕管和肘管松解術失敗後的處理指南

引 言

腕管綜合征（CTS）和肘管綜合征（CuTS）是上肢第一和第二常見的神經節壓迫性疾病。據估計，在美國，CTS的發病率約為每100,000例患者中有424例，在1997 ~ 2010年期間，CTS是第二大常見原因。據報道，每年約有75,000例新發CuTS病例，發病率約為20.9 / 10萬。治療腕管綜合征的腕管松解術（CTR）是手部最常見的手術之一，成功率在80%—95%之間，而肘部尺神經減壓術治療腕管綜合征的成功率估計在65%—95%之間。盡管手術治療的成功率相對較高，且總體而言改善了這兩種疾病的結局，但據估計CTS手術後的複發率約為7% ~ 20%，其中3% ~ 5%需要翻修中位手術時間為1.23年。肘管松解術（CuTR）的複發率約為19% ~ 25%，再手術率為3% ~ 19%，中位時間為10個月。初次減壓後這兩種情況的複發給患者和外科醫生帶來了診斷和治療的挑戰，并已被證明導緻較差的結果，包括但不限于持續性疼痛，麻木/刺痛和功能喪失，症狀完全緩解的幾率較低。本文的目的是綜述與持續性或複發性CTS和CuTS相關的解剖、病因、臨床表現和治療。此外，本文将讨論支持持續性和複發性疾病的各種治療方案的證據，同時提供一份循證指南，以幫助在治療這些具有挑戰性的疾病時做出臨床決策。

01

解剖

正中神經（MN）起源于C5至T1神經根，受臂叢内、外側束的貢獻。在上臂，神經走行在上臂的肱動脈外側和肘部的肱動脈内側。MN與FDS、指深屈肌腱和拇長屈肌腱一起通過腕隧道進入手部。正是在這一點上，神經最容易受到壓力，因為腕橫韌帶（TCL）形成腕管的頂部，有效地限制了這些結構可以占據的空間。出腕管後，MN分支進入到大魚際間的返支以及供應桡側3½指的指皮分支。尺神經起源于C8-T1神經根，受臂叢内側束的支配。這條神經在上臂前室的肱動脈的後内側走行。在内上髁上方約8 cm處，神經穿過弓處的内側肌間隔，并通過肘管向内上髁後方移動，肘管的頂部是韌帶，這是一種常見的組織結構。然後向遠端走行，在旋前屈肌腱膜前緣的下方稱為弓狀韌帶，然後在尺側腕屈肌（FCU）的兩個頭之間。然後，該神經在FCU和FDS之間沿前臂向下移動，然後在手腕處進入Guyon管，在那裡它分叉成感覺和深運動分支，支配手以及小、環指尺側半肌肉。肘關節UN壓迫的常見部位包括内側無肌間隔、弓、内上髁、韌帶、弓狀韌帶和FCU兩個頭之間的筋膜。

02

病因學

美國骨科醫師學會臨床實踐指南将CTS定義為“腕關節水平MN的有症狀的壓迫性神經病變，以腕管内壓力增加和該水平神經功能下降的生理學證據為特征。”這一聲明被手外科界廣泛接受，并得到了美國手外科學會（ for of the hand）的認可。盡管有了這個明确的定義，但導緻CTS的壓力增高的确切病因尚不完全清楚。大多數CTS病例是特發性的，但腕管發展的危險因素包括妊娠、腕部創傷、肥胖、甲狀腺功能減退症、腎髒疾病、糖尿病和炎性關節病。支持職業因素（如反複使用手、振動和體力勞動）是CTS主要風險的證據與 等人的荟萃分析不一緻，後者顯示46% ~ 70%的研究與CTS相關。

肘管綜合征可由多種因素引起。肘關節壓力增加、肘關節活動時神經活動度降低、肘關節不穩、神經半脫位、神經及其微血管供血的病理改變均可被認為是重要因素。肘關節屈曲時，肘管的體積減少多達 55%，神經内和神經外壓力超過 200 mmHg，同時還允許 UN 的平均伸長率為 4.7 mm.尺神經過度活動和不穩定也可導緻神經興奮性增加，導緻CuTS的發生。改變神經的正常生理特性或其滑動的因素可導緻神經的水腫和缺血性改變，促進持續刺激、水腫、缺血和激惹的循環，導緻結構改變的發生，如神經周圍纖維化和局竈性脫髓鞘，導緻神經傳導問題。

雖然有許多關于原發疾病危險因素的研究，但确定疾病複發的職業或生理危險因素的研究有限且結果不一緻。例如Camp等發現肥胖、吸煙、年輕年齡、高凝障礙、肝病和貧血是複發性CuTS的危險因素，而Smit等表明身體體重指數和吸煙不是獨立危險因素。盡管缺乏明确的證據，但明智的做法是醫務人員應明确原發疾病的任何可改變的危險因素，因為其中一些可能未被識别的因素促進了複發性疾病的發生。

03

臨床表現

徹底的病史和體格檢查在評估患者可能複發的CTS或CuTS中是最重要的。确定症狀出現的時間可能有助于區分手術後的真正複發（在無症狀或症狀改善的間隔期後症狀再次出現）和持續症狀（沒有無症狀或症狀改善的時期）。在某些情況下，症狀可能與之前患者的抱怨完全不同，可以完全歸因于單獨的病因。自初次手術後症狀持續且幾乎沒有緩解的患者可能有不完全的緩解、不準确的診斷或累及神經的病理，并且是不可逆的。症狀真正複發的患者可能有瘢痕組織增加或神經周圍纖維化，導緻繼發性神經卡壓。在出現新症狀的情況下，患者可能遭受了醫源性神經損傷，或者手術産生了新的壓迫點。

應仔細複查任何先前的電診斷檢查或手術檢查。這對于了解術前疾病的嚴重程度和術前手術幹預的細節是很重要的。在某些情況下，患者可能會有一個全新的問題，僞裝成周圍神經壓迫。機械性壓迫神經（如神經根型頸椎病和胸廓出口綜合征）、周圍神經病（如糖尿病神經病變或藥物/輻射誘導的神經病變）、自身免疫性神經元損傷和血管疾病也可出現類似于CTS和CuTS的症狀，如疼痛和感覺運動功能障礙。1973年，Upton和提出了一種假說，認為周圍神經近端病變使該神經易受遠端第二病變的影響，從而導緻“雙重擠壓”現象。最近，術語“多竈性神經病”被用于描述對CTS和CuTS的神經功能障礙和症狀有協同作用的壓迫性或其他神經性病變。

對于既往有CTR的患者，關于是否進行開放或内鏡下松解的信息可能有助于确定持續性還是複發性疾病。在等人的一項研究中，27%的既往接受過内鏡下CTR的患者從未有過症狀緩解，而73%的患者最初有症狀緩解，然後在12個月内複發。曆史上，一些研究表明，初次内鏡下松解後翻修CTR的發生率略有增加，内鏡下不完全松解的發生率也較高，提示這些患者更有可能是持續性疾病，而不是複發性疾病。最近的數據反駁了這一點，表明這兩種技術沒有真正的差異。在一項随機對照試驗的系統綜述和荟萃分析中，Li等發現使用内鏡技術的複發率與開放松解術相當，在永久性神經損傷方面沒有顯著差異。研究還支持以下觀點：接受内鏡下松解術的患者滿意度較高，關鍵捏力改善，恢複工作的時間較早，瘢痕相關并發症較少。

診斷标準，例如 CTS-6（MN 分布麻木、夜間麻木、魚際肌肉組織無力/萎縮、Tinel 征、 試驗、2 點辨别喪失）是确定原發性 CTS 的有用工具，可用于代替電診斷檢查。由于一些醫務人員不依賴電診斷測試，而是使用CTS-6，因此重要的是使用這些标準評估每例患者，以便與術前和術後評分進行比較。CTS的檢查應該從頸椎開始，以評估可能的頸神經根病或胸廓出口綜合征，因為持續的上肢神經病變症狀可能是雙擠壓現象的代表。對以前的手術切口進行檢查時應注意有無壓痛或過度的瘢痕組織形成。激發動作，如Tinel征、試驗和腕管壓迫試驗，應與對側進行比較，并與術前評估的文件進行比較。握力力量和感覺測試是應用于量化患肢功能障礙的客觀指标。評估CTS患者大魚際肌萎縮很重要，因為肌萎縮患者更有可能出現晚期神經損傷，而對手術的反應較低。

在以前的原位CuTR病例中，了解所使用的技術是很重要的。等人認為，與開放手術相比，原位内膜鏡下CuTR術後患者滿意度更高，并發症發生率更低，部分原因是前臂内側皮神經損傷的發生率較低，而前臂内側皮神經損傷是需要再次手術的已知風險。其他研究提示，内鏡技術和開放技術在結局或複發率方面沒有顯著的長期差異。

與評估CTS一樣，對CuTS的檢查應從頸椎開始，以評估症狀的其他原因或雙重擠壓現象的證據。應仔細檢查以前的手術切口，注意任何壓痛或過度瘢痕組織形成。一些患者可能在手術夾層區域内出現 Tinel 征，提示有症狀的神經瘤。評估可能的内側臂前皮膚神經瘤也應通過尋找皮膚痛覺過敏和神經過敏中可能的 Tinel 征來進行，因為這是 CuTR 後已知的并發症。握力和感覺測試應用于量化患肢功能障礙。對于複發性 CuTS，應評估肘關節畸形和運動。手部 UN 分布的感覺測試有助于區分腕部的 CuTS 和 UN 壓迫，因為在尺管綜合征中手背的感覺将得以保留。CuTS患者的内源性萎縮和無力是神經損傷嚴重程度的重要指标，可能提示神經損傷更嚴重，對手術的反應性降低.爪形、正面征、正面征都是值得注意的重要發現。應觸診内上髁和UN，以評估UN在肘管内的穩定性。病史和檢查結果的簡要總結見表1.

表1。腕管（CTS）和肘管（CuTS）的病史和檢查綜合征

CTS

CuTS

病史

病史

麻木主要或完全在中位分布

麻木主要或完全在尺側分布

夜間麻木

夜間麻木

體格檢查

體格檢查

魚際萎縮和/或無力

内側萎縮和/或虛弱

試驗陽性

征陽性

喪失2點辨别能力

征陽性

Tinel 征陽性

屈曲-加壓試驗陽性

Tinel 征陽性

04

診斷研究

診斷原發性CTS和CuTS仍需臨床診斷。使用CTS-6或其他經過驗證的标準可能有助于在不使用電診斷測試的情況下建立适當的診斷。原發性CTS和CuTS術前電診斷測試的适應證和使用尚存在争議，盡管這是一種臨床診斷，但仍有56%的手外科醫生常規要求進行電診斷測試，主要原因是診斷不明确、工傷賠償患者、嚴重程度分級以及在持續症狀發生時提供評估。對于之前進行的減壓後出現CTS或CuTS症狀的患者，研究者傾向于進行電診斷測試。當患者有首次手術前的測試結果時，這是最有幫助的，允許比較和評估神經或肌肉功能參數的任何改善。當沒有術前檢查進行比較時，重複電診斷的作用不大，但可以提供當前神經功能和疾病嚴重程度的基線測量，以便與以後的檢查進行比較。這些研究也可以為可能的神經根病變、周圍神經病變或其他多竈性神經病變導緻雙擠壓現象提供證據。人們對使用先進的成像技術越來越感興趣，如超聲（US）和磁共振成像（MR)，以提供關于周圍神經形态和周圍軟組織的情況。使用這些方法可以發現如神經腫脹，壓迫部位的神經扁平，以及可能支持CTS或CuTS診斷的異常神經結構。先進的影像學檢查也有助于診斷壓迫的外在原因，如腫塊或異常的肌肉組織。除非懷疑可能的腫塊或導緻複發性CTS或CuTS的解剖異常，否則研究者不會獲得先進的影像學檢查，而是依賴于上文所述的臨床檢查和電診斷測試。在原發性CTS的情況下，皮質類固醇注射可以發揮診斷和治療作用，但不能提供顯著的長期緩解。目前缺乏關于複發性疾病注射的研究。在一項研究中，Beck等發現，作為預測CTR成功修正的診斷試驗，注射緩解具有很高的敏感性和陽性預測值，每項均為87%。在疾病複發的情況下，除非有其他禁忌證，研究者将注射作為診斷工具。表2中列出了有助于确定是否需要手術幹預的檢查和診斷結果的總結。

表2建議對複發/持續性疾病進行外科幹預的研究結果

符合CTS或CuTS的體格檢查

- 持續性麻木，肌肉萎縮/無力，激發試驗陽性

顯示CTS或CuTS的最新電診斷證據

MRI或超聲檢查結果提示疾病

- 神經腫脹，受壓部位神經扁平，神經結構異常

類固醇注射有效

05

治療方案

腕管綜合症

在CTR失敗的情況下，有多種治療選擇，進一步的治療應與患者徹底讨論。瘢痕按摩、支具和鍛煉（如神經和肌腱滑動）的作用有限，但可能使患者的症狀得到一定程度的緩解，同時保持一定程度的水平的肢體功能。皮質類固醇注射可能在這種情況下提供診斷和治療幫助，因為它們已被證明對原發性疾病的治療有益，并且可以作為診斷複發性疾病的有用工具（如之前讨論的）。對于持續性或複發性CTS患者，在保守治療症狀無緩解後，考慮翻修手術是合理的。

CTR 翻修

當不完全釋放被認為是持續性或複發性CTS的主要原因時，使用開放技術的翻修CTR以确保任何剩餘TCL纖維的完全釋放足以解決症狀。如前所述，初次CTR後症狀無緩解可能表明疾病因不完全緩解而持續存在。在某些情況下，大量的疤痕在TCL的地方存在，并可能壓迫到MN。瘢痕組織的形成使其難以确定是否有任何剩餘的TCL纖維。在翻修手術時，要注意識别先前手術野外的神經，以确保其在上部和周圍組織松解期間得到保護。單純CTR，将切口延伸至腕橫紋的近端，成功率高達60%。在本研究中，不成功的結局歸因于其他因素，如神經根型頸椎病、脫髓鞘疾病、旋前綜合征和腦血管意外。其餘結局不滿意的患者沒有任何可識别的因素來說明手術失敗的原因。

神經松解

在TCL和任何覆蓋的瘢痕組織的翻修松解後，神經也可能與瘢痕和神經周圍纖維化密切相關。神經也可能與之前松解的腕橫韌帶的下方粘連，阻礙了神經的充分滑動，導緻神經受壓。通過神經外松解術釋放這種瘢痕和纖維化，可以從繼發性壓迫的原因中減壓神經（圖1)。等人和等人發現在MN減壓的基礎上加用神經外松解術導緻與單純減壓相比，改善了患者結局。

圖1所示。翻修減壓和神經外松解術後MN的術中圖像。用膠原蛋白或靜脈包裹神經自體靜脈或膠原包裹等輔助治療可以減少翻修減壓術後的瘢痕和神經周圍纖維化，同時還可以改善神經滑動（圖2)。有理論認為，靜脈移植血管的内膜為神經提供了一個平滑的滑動表面，同時允許營養物質擴散，并且在大鼠模型中已證明可減少瘢痕。自體靜脈包裹術已被證明可改善症狀并減少術後瘢痕形成。除了自體移植物，醫用神經包裹膜也是一種選擇。這些包裹膜主要由來自牛、豬或人來源的膠原蛋白組成，并且已在大鼠模型中證明，神經損傷後可減少神經内膠原蛋白沉積。雖然關于使用市售神經包裹膜的療效和結局的研究有限，但研究表明在治療複發性CTS方面有一定前景，可改善在翻修手術背景下的疼痛、握力、捏力和兩點辨别覺。

圖2。修複MN減壓術中膠原神經包裹的術中圖像。小魚際脂肪瓣

使用局部組織重組的其他技術，如小魚際脂肪瓣，也是可接受的CTR修複後的治療方法。使用小魚際脂肪瓣來改善暴露的MN的覆蓋，同時提供神經和分裂的TCL之間的屏障，防止其進一步的纖維長入和瘢痕形成（圖3, 4)。與其他軟組織重排皮瓣相比，該術式技術要求較低，90%的患者症狀得到改善。最近對複發性CTS的手術方案進行的一項荟萃分析發現，使用的所有治療技術的結果相似，但在波士頓腕管問卷（ ) 症狀嚴重程度量表上，使用小魚大魚鱗脂肪瓣的患者有獲得更多良好結局的趨勢。手術使用小魚際隆起帶血管的脂肪墊移位。然後将組織置于腕管的桡側和腕管的桡側之間。多年來，等人，等人，以及後來的等人對該技術進行了改進。該技術是通過在魚際下皮瓣上留下一層薄薄的脂肪來完成的。淺表皮瓣被提起至尺側，露出覆蓋在小魚際肌上的脂肪墊和腕橫韌帶。然後，脂肪墊随着尺神經血管束從肌肉組織中擡起。然後将腕橫韌帶的尺側從鈎骨鈎上切除，使脂肪瓣得以更大的活動。然後皮瓣轉到腕管進入和腕管桡骨壁之間的間隔。

圖3.翻修 MN 減壓術中的圖像顯示下部脂肪瓣的夾層。

圖4。小魚際脂肪瓣轉位修複MN減壓的術中圖像肘管綜合征

對于持續性或複發性CuTS保守治療失敗的患者，可能需要進行翻修手術。翻修手術的手術方案多種多樣，應

考慮患者的合并症，包括精神疾病和二次增益，以及前一次手術使用的技術。神經周圍瘢痕、肌間隔或屈肌腱膜殘留、神經不穩定等都是導緻手術失敗的潛在問題。一旦決定進行手術，可選擇的治療包括外神經松解術、神經移位術、内上髁切除術和神經包裹術。無論采用何種技術，都應注意解決潛在的問題過程失敗的原因。

外部神經松解

神經外松解術是任何翻修手術的标準操作。在翻修手術中，瘢痕形成和纖維化是常見的，可能是神經壓迫的潛在來源.在某些情況下，神經外松解術可能是足夠的治療方法。和Saint Cas發現，在初次CuTR失敗的大多數患者中，在不進行額外神經松解的情況下，神經外松解術可令人滿意或完全緩解症狀，包括疼痛、感覺異常和握力不足。1例患者的“結果較差”，症狀未緩解，神經上的壓痛持續存在，10 mm處的兩點辨别覺缺失。

尺神經前移術

如果患者在第一次手術時接受了原位松解，前皮下前置術是一種選擇。在翻修手術中，必須注意充分釋放殘餘的

區域的壓迫，特别是内側肌間間隔的近端，屈旋肌腱膜的遠端，和任何覆蓋的瘢痕組織。這種松解可以使神經向前移位，而不會在近端或遠端産生任何額外的壓迫點。皮下前置術後患者的感覺和運動功能均有明顯改善，效果良好。

肌下前置/肌間前置

如果患者既往原位減壓術或皮下轉位術失敗，另一種選擇是肌下或筋膜懸吊的經肌轉位術。同樣，任何殘留瘢痕或壓迫區域必須處理，注意避免産生新的壓迫區域。Vogel等發現肌下移位聯合旋前屈肌延長術的患者滿意率為78%，而Aleem等發現僅肌下移位術的患者滿意率為79%。

内側上髁切除術

孤立神經移位的替代方法是内側上髁切除術。這涉及遊離屈肌-旋前肌原點從上髁骨膜下剝離，同時注意保護内側副韌帶的前束。我們的目标是在肘關節屈伸過程中去除最少量的骨塊，以保證神經在肘關節屈伸過程中的平滑運動，以消除神經半脫位或産生繼發壓迫點的風險。O 'Grady等人的一篇系統綜述發現，與單純移位術相比，内上髁切除術在2項研究中結局無顯著差異，在3項研究中結局改善，在另一項研究中結局相似。

靜脈或膠原神經包覆

如前所述，神經周圍瘢痕可導緻CuTR 失敗。在先前有瘢痕的傷口床上進行翻修手術可能會導緻額外的瘢痕和粘連，從而導緻進一步的壓迫和神經滑動減少。輔助治療的使用，如靜脈或膠原神經包膜，由于認為包膜可以改善神經滑動和減少神經周圍的纖維長入，已變得流行。等人提出使用膠原神經包裹是一種安全有效的保護神經的方法在CuTR翻修術後，12例患者中有11例改善，且無并發症。等發現，使用1型膠原神經包裹治療壓迫性神經病變可獲得臨床改善，且無不耐受。研究提示，使用自體靜脈包裹也可在神經周圍提供有效屏障，以防止瘢痕形成，但這種技術有的附加并發症，即獲取靜脈橋血管。

研究者首選的技術

在持續性或複發性CTS的情況下，所有患者均接受了至少6-12周的監督治療（圖5)。患者可接受腕管注射皮質類固醇，除非有其他合并症（如糖尿病）的禁忌。患者對注射的反應有助于就翻修手術的預期結果向患者提供咨詢，如果注射治療為有效，研究者願意提供手術治療。電診斷檢查也要重複進行，以便對術前和術後測試進行比較。如果新獲得的檢查顯示周圍神經病變、神經根病變或其他多竈性神經病變的證據，則将患者轉診給脊柱專科醫師、内分泌科醫師或其他專科醫師進行适當的評估和治療。同樣的原理也用于治療持續性或複發性CuTS患者，但不包括注射治療。

圖5。初次CTS失敗的管理流程RCTR，翻修腕管松解術；CNW，膠原神經包裹；EN，神經外松解術；HFF，小魚際脂肪瓣。

對于腕管翻修手術，如果最初是開放手術，則在手掌做一個标準切口，使用之前的腕管切口。然後将這個切口向近端腕橫紋延伸2 cm。近端延長切口可以完全觀察MN以及與神經相關的任何顯著瘢痕或纖維化。MN在腕橫紋的近端被識别，在腕管遠端遊離。請注意TCL上方和周圍區域的疤痕水平。在翻修手術的情況下，很難記錄之前手術留下的腕橫韌帶，但要注意确保腕管被徹底檢查，MN被完全減壓。如果神經粘連或有瘢痕引起神經受壓，則進行神經外松解術。在大多數情況下

在進行外神經松解時，可用醫用膠原神經包膜。然後縫合傷口，并将患者支具保護2周。翻修CuTS手術的确定受之前使用的手術的影響（圖6)。在CuTS翻修手術中，使用原切口。近端和遠端切口的延伸很重要，可以在未觸及的組織中識别正确的手術平面。仔細解剖皮下組織以确定前臂内側皮神經的分支。在大多數情況下，UN被發現并在切口的近端剝離。然後神經向遠端牽伸，經過内上髁，在FCU的兩個頭之間，任何壓迫點都被完全釋放。進行外神經松解術，剝離任何明顯的瘢痕或纖維化。在某些情況下，瘢痕可能非常顯著，在瘢痕和神經之間沒有可識别的平面。當發現這種情況時，神經會留下少量的瘢痕以避免損失神經。如果之前進行的是原位松解術，那麼就需要完成前方轉位。為了确定轉位的類型，需要捏住肘部内側的組織。如果皮膚和皮下組織的捏起厚度為>2 mm，則進行皮下轉位。為此，需要在神經周圍放置一個血管環，并使用輕柔的牽引來确定可以松解的粘連組織，從而使神經的前方活動度更大。小心釋放任何可能導緻繼發性壓迫點或銳邊的筋膜帶，特别是在屈肌-旋前肌起點和内側肌間隔的邊緣周圍（圖7）。在大多數翻修病例中，都會使用膠原蛋白神經包膜，以減少纖維增生，改善神經滑動。或者采用皮下轉位，将皮下脂肪制成的吊帶固定在内側上髁上；或者采用筋膜下轉位，将階梯狀切割筋膜吊帶固定在内側上髁上，以防止神經後脫位。為了創建筋膜吊帶，需要在屈肌筋膜上進行階梯式切割，創建前瓣和後瓣。然後将神經移至前方，将皮瓣移至神經上方，并将每個皮瓣的末端縫合在一起，在神經上方形成一個松弛的吊帶（圖 8）。無論使用哪種方法，都要在屈伸過程中對神經進行檢查，以确保沒有殘留的壓迫點，并且神經滑動順暢。如果患者之前進行過皮下轉位，則會進行筋膜下轉位，同時進行神經包埋。如果上次手術是筋膜下或肌下轉位，則應使用帶神經包膜的皮下方法。然後縫合傷口，将患肢置于長臂支具保護2周。

圖6。初次手術失敗的手術管理。ASCT，前皮下轉位；ASFT，前筋膜下轉位；CNW，膠原神經包裹；EN，外神經松解術。

圖 7.翻修UN減壓術的術中圖像，UN明顯水腫。

圖8。前筋膜下轉位術中UN減壓翻修術圖像。

總之，複發性或頑固性 CTS 和 CuTS 的診斷和治療對患者和外科醫生來說都是一項重大挑戰。通過周到、徹底的術前評估和合理的手術技巧，外科醫生可以利用多種可用方案提供适當的治療，從而獲得成功的結果。多中心、前瞻性的随機試驗如果能提供足夠的 I 級證據，将最有助于為臨床決策提供建議。即使沒有這種程度的證據，本文讨論的許多治療方案的結果也是令人鼓舞的，在面對複發性或頑固性 CTS 和/或 CuTS 的困難情況時，應加以考慮。

文獻來源： of and : An -Based Guide to