因修改病曆，醫院被判賠37萬，病例書寫這些細節很重要！
案例回放
黃女士懷孕足月後到某婦幼保健院生産，因胎位不正，在待産10多小時後，醫院給她剖腹産下一女嬰，最終女嬰卻因重度窒息死亡。黃女士認為是醫院處置錯誤延誤治療，導緻女嬰重度窒息死亡，且醫院修改了電子病曆，遂将該醫院告上憑祥市人民法院。
經審理，法院認為，可以确認該婦幼院擅自改變涉案的重要病曆資料，緻使有關醫療行為與損害後果之間是否具有因果關系，或醫療機構及其醫務人員是否具有過錯均無法認定。
根據相關法律規定“因當事人采取塗改等方式改變病曆資料内容，緻使醫療行為與損害後果之間的因果關系或醫療機構及其醫務人員的過錯無法認定的，改變病曆資料一方當事人應承擔相應的不利後果”，該婦幼院應承擔全部賠償責任。
2019年12月23日，法院一審認定，醫院方擅自修改電子病曆，承擔全部賠償責任，賠償家屬37萬餘元。醫院因修改電子病曆被判全賠，在廣西屬首例。
合法合規書寫病曆 警惕病曆書寫風險
近幾年，頻發的醫療糾紛和醫療訴訟将病曆的作用推到大衆的視線。在法律上，下列行為将可能被認定為有病曆篡改嫌疑：修改與病人相關的病情或醫療行為，塗抹病曆内容，增删頁碼，增加其他的輔助資料等。
書寫合法、規範的病曆，是每個醫生的必修課。
一、合法合規病曆書寫規範
1、用醫生的專業呈現病情與醫療行為，并真實完整記錄。病曆的關鍵部分有兩點。
（1）病人的病情及其變化，包括入院時的狀況、住院期間的病情變化、術前術後的變化、出院時的狀況。
（2）醫師處理的情況，包括大小手術以及重大處置的文字記錄、圖形圖像等。
以上兩方面要相互驗證，醫師處理情況與病人病情變化是有邏輯關系的，同一事實由兩個醫護人員或兩個以上分别記錄時，必須事先核對。
2、用法律的嚴謹性規範病情與醫療行為一脈相承的邏輯。
病曆在法律上的嚴謹性，表現在：病人病情與治療過程中的記錄和各項資料，要能夠成為證明病曆上醫生的診斷以及用藥的依據；
醫護的醫療行為要與病曆中的文字記錄以及圖像資料符合邏輯，且有因果關系；用連續性的邏輯呈現或審核病曆：包括病情的開始、變化、結果，醫療措施的開始、變化、結果，變化病曆的連續性等。
二、病曆書寫常見問題
01、 醫療行為記錄錯誤
例如，對一個醫療行為用多個名稱記錄；記錄與實際實施醫療行為不符；對某一醫療行為記錄前後矛盾；醫囑中記錄的檢查項目沒有相應的報告單對應。
02、 診斷結果錯誤
醫療機構對病情的判斷出現錯誤，是病曆錯誤中的實質性問題。
03、 病曆制作人員不具有法律資質
例如，首次病曆記錄必須由注冊執業醫師書寫，醫囑必須由注冊執業醫師簽名，上級醫師查房記錄必須有上級醫師的簽名。
04、 病曆塗改錯誤
《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構病曆管理規定》的規定：嚴禁任何人塗改、僞造、隐匿、銷毀、搶奪、竊取病曆。但是，在日常工作中，此類事件仍時有發生。
05、 病曆上的簽名問題
病曆上僞造簽名的情況經常發生，包括僞造醫護人員簽名，僞造患者和家屬簽名。
另外，針對需要患者和家屬簽署的文件，尤其是非常重要的文件，應要求患者簽字後再按手印。
06、 病曆保管和整理錯誤
例如，病曆内容缺少必備項目；夾雜其他患者病曆；病曆丢失損壞……
三、病曆修改的原則
1、病曆書寫出現錯别字時，才允許修改。按照要求規定不允許塗抹原來的字體，原記錄要清晰可辨看得清，以免引起誤解和疑問。
2、上級醫師應該在修改處簽字或蓋章，以示負責并寫上修改日期。
3、補充病史内容較多的，應寫在病程記錄紙上，且必須簽上姓名和日期。
4、不能對生命體征數值、數字、肢體的左右等做實質性修改。
四、正常修改病曆的情況
補寫：由于時間的原因，在補寫時效内補寫病曆；
修改：上級醫務人員審查修改下級醫務人員的病曆，或者審閱修改實習及試用醫務人員的病曆。 來源： （案例）南國早報
黃女士懷孕足月後到某婦幼保健院生産，因胎位不正，在待産10多小時後，醫院給她剖腹産下一女嬰，最終女嬰卻因重度窒息死亡。黃女士認為是醫院處置錯誤延誤治療，導緻女嬰重度窒息死亡，且醫院修改了電子病曆，遂将該醫院告上憑祥市人民法院。
經審理，法院認為，可以确認該婦幼院擅自改變涉案的重要病曆資料，緻使有關醫療行為與損害後果之間是否具有因果關系，或醫療機構及其醫務人員是否具有過錯均無法認定。
根據相關法律規定“因當事人采取塗改等方式改變病曆資料内容，緻使醫療行為與損害後果之間的因果關系或醫療機構及其醫務人員的過錯無法認定的，改變病曆資料一方當事人應承擔相應的不利後果”，該婦幼院應承擔全部賠償責任。
2019年12月23日，法院一審認定，醫院方擅自修改電子病曆，承擔全部賠償責任，賠償家屬37萬餘元。醫院因修改電子病曆被判全賠，在廣西屬首例。
合法合規書寫病曆 警惕病曆書寫風險
近幾年，頻發的醫療糾紛和醫療訴訟将病曆的作用推到大衆的視線。在法律上，下列行為将可能被認定為有病曆篡改嫌疑：修改與病人相關的病情或醫療行為，塗抹病曆内容，增删頁碼，增加其他的輔助資料等。
書寫合法、規範的病曆，是每個醫生的必修課。
一、合法合規病曆書寫規範
1、用醫生的專業呈現病情與醫療行為，并真實完整記錄。病曆的關鍵部分有兩點。
（1）病人的病情及其變化，包括入院時的狀況、住院期間的病情變化、術前術後的變化、出院時的狀況。
（2）醫師處理的情況，包括大小手術以及重大處置的文字記錄、圖形圖像等。
以上兩方面要相互驗證，醫師處理情況與病人病情變化是有邏輯關系的，同一事實由兩個醫護人員或兩個以上分别記錄時，必須事先核對。
2、用法律的嚴謹性規範病情與醫療行為一脈相承的邏輯。
病曆在法律上的嚴謹性，表現在：病人病情與治療過程中的記錄和各項資料，要能夠成為證明病曆上醫生的診斷以及用藥的依據；
醫護的醫療行為要與病曆中的文字記錄以及圖像資料符合邏輯，且有因果關系；用連續性的邏輯呈現或審核病曆：包括病情的開始、變化、結果，醫療措施的開始、變化、結果，變化病曆的連續性等。
二、病曆書寫常見問題
01、 醫療行為記錄錯誤
例如，對一個醫療行為用多個名稱記錄；記錄與實際實施醫療行為不符；對某一醫療行為記錄前後矛盾；醫囑中記錄的檢查項目沒有相應的報告單對應。
02、 診斷結果錯誤
醫療機構對病情的判斷出現錯誤，是病曆錯誤中的實質性問題。
03、 病曆制作人員不具有法律資質
例如，首次病曆記錄必須由注冊執業醫師書寫，醫囑必須由注冊執業醫師簽名，上級醫師查房記錄必須有上級醫師的簽名。
04、 病曆塗改錯誤
《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構病曆管理規定》的規定：嚴禁任何人塗改、僞造、隐匿、銷毀、搶奪、竊取病曆。但是，在日常工作中，此類事件仍時有發生。
05、 病曆上的簽名問題
病曆上僞造簽名的情況經常發生，包括僞造醫護人員簽名，僞造患者和家屬簽名。
另外，針對需要患者和家屬簽署的文件，尤其是非常重要的文件，應要求患者簽字後再按手印。
06、 病曆保管和整理錯誤
例如，病曆内容缺少必備項目；夾雜其他患者病曆；病曆丢失損壞……
三、病曆修改的原則
1、病曆書寫出現錯别字時，才允許修改。按照要求規定不允許塗抹原來的字體，原記錄要清晰可辨看得清，以免引起誤解和疑問。
2、上級醫師應該在修改處簽字或蓋章，以示負責并寫上修改日期。
3、補充病史内容較多的，應寫在病程記錄紙上，且必須簽上姓名和日期。
4、不能對生命體征數值、數字、肢體的左右等做實質性修改。
四、正常修改病曆的情況
補寫：由于時間的原因，在補寫時效内補寫病曆；
修改：上級醫務人員審查修改下級醫務人員的病曆，或者審閱修改實習及試用醫務人員的病曆。 來源： （案例）南國早報
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