辨證論治方法系列談 辨證的分類框架（下）--劉英鋒
辨證的分類框架（下）
導讀
前半講我們簡要談了病證分類的原則以及辨證分類的框架，并通過經典方證舉例加以印證，本講我們繼續讨論各辨證方法與八綱辨證的關系，以及辨證綱領統一性的相關問題。
首先，我們先讨論一下八綱辯證與各辯證方法的關系。
什麼是八綱辨證呢？是不是辨證時僅僅辨别疾病的性質屬陰屬陽？屬寒屬熱？屬虛屬實？屬表屬裡就可以呢？答案顯然不能指導具體的臨床運用···
我們認為：“八綱辨證”并不屬于某一種辨證方法，而是一類辨證的基本原則，是什麼基本原則呢？就是辨證必須從病因、病所、病機三個方面來區分的原則，而每個方面的分類，必始于陰陽。
也就是說：“八綱辨證”是運用陰陽的觀點，對病因、病所、病機的大分類。因為陰陽為萬物變化之綱，亦是疾病變化之綱。
病位之陰陽，首分表裡，故表裡是病位陰陽的大分類；
病因之陰陽，首分寒熱，故寒熱是病因陰陽的大分類；
病機之陰陽，首分虛實，故虛實是病機陰陽的大分類。
然大分類是原則，但要落實到證候的實質性内容，還須要進一步的具體細化！
比如病位之表裡。表還有很多不同的具體部位，裡也有很多部位。 如“裡”有五髒六腑，因此，就必須再進一步落實到具體的髒器。否則，辨證如果隻辨出表裡是很粗糙的，“裡證”乃是個證類的概念，其下涵蓋有許多不同的具體證型，其實“表證”是如此，其下也有許多的不同。隻是由于我們現行教材編寫的局限性，導緻大家對“表證”的認識非常狹窄，非常模糊。其實“表”的範圍非常大，應該與“裡證”的内涵相當，我們學習隻要繼續深入下去，就知道中醫的表證，絕不像教材講的那麼簡單。為此我有專篇文章論述——“統一表證分類，溝通辨證綱領（上、中、下篇）”（在公衆号回複“統一表證分類”即可獲取文章）（其核心觀念如下圖所示）
衆所周知，太陽有表證，其實陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰都有表證。我們僅以少陰病為例，因為它是既有争議，大家又比較熟悉的疾病。由于少陰以裡虛為主，所以少陰病主證為裡虛證，但是虛還要分寒熱，就傷寒所言當然是寒為主，就溫病而言則是以熱為主，所以不能籠統的講少陰病就是裡虛寒證。從傷寒角度主講的是裡虛寒證，但從溫熱角度主講的就是裡虛熱證了。
那麼，難道少陰病隻有虛證嗎？
不然，其實少陰病也有實證，比如少陰病也有三急下證，如熱結旁流證，三急下肯定是有邪實，傷寒學派雖未給出專方，而溫病學派則給出較多的方證補充完善、例如增液承氣湯證、新加黃龍湯證···（參見條文如下）
如：陽明溫病，下之不通，其證有五∶應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。···津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。（《溫病條辨·中焦篇第17條》）
還有，少陰病全是裡證嗎？
也不然，其實也有表證，如風寒外傷少陰之表，代表方是麻附細辛湯、麻附甘草湯。有些教材上往往錯誤的把它理解為夾陰傷寒，不算完全錯誤，因為有很多病确實是在同房受寒以後容易産生，但隻把它理解為太少兩感，那就有錯了。《内經》所言“兩感不得盡期而死”，太少兩感的病情非常重，甚至會死人。而麻附細辛湯并不會死人，連四逆湯都比不上。
麻黃附子細辛湯證主要的病因是風寒，病位是少陰偏表的位置，隻不過是由于素體少陰陽氣偏衰，風寒之邪得以乘機直入少陰之經（不需經過陽經），所以又稱之為直中少陰。但直中的是少陰之表，所以主戰略仍是以解表為主，故在用麻黃宣散表寒的同時，還要用細辛溫通、以促進表寒的宣散，配附子主要用來扶陽通衛而外出，可見其靶場并不在裡，仍在表也，所以實際上它是溫經解表的具體展現。
此外，少陰既然有表虛寒的麻附細辛湯證，同理少陰也有表虛熱證。這類方證在《傷寒論》裡并沒有沒體現，而是在《溫病條辨》中出現—銀翹湯證。
如：下後無汗脈浮者，銀翹湯主之；脈浮洪者，白虎湯主之；脈洪而芤者，白虎加人參湯主之。（《溫病條辨》·中焦篇第13條）
吳鞠通自注：此下後邪氣還表之證也。溫病之邪，上行極而下，下行極而上，下後裡氣得通，欲作汗而未能，以脈浮驗之，知不在裡而在表，逐邪者随其性而宣洩之，就其近而引導之，故主以銀翹湯，增液為作汗之具，仍以銀花、連翹解毒而輕宣表氣，蓋亦辛涼合甘寒輕劑法也。若浮而且洪，熱氣熾甚，津液立見銷亡，則非白虎不可。若洪而且芤，金受火克。元氣不支，則非加人參不可矣。
銀翹湯方（辛涼合甘寒法）
銀花（五錢） 連翹（三錢） 竹葉（二錢） 生甘草（一錢） 麥冬（四錢） 細生地（四錢）
例如，對于《傷寒論》中的少陰咽痛諸證，很多人并不理解為什麼少陰病也會有咽痛證？其确實是少陰經系病變，不過是少陰病很輕的一個病證，輕在哪裡呢？因為邪氣僅僅侵犯了少陰所絡屬的苗竅：咽喉（咽喉和少陰的關系主要體現在腎脈挾咽）。咽喉的一些輕證，如慢性咽炎，有時誤認為是虛熱--陰虛咽痛，其實是有外感，此時要特别注意少陰表證，所以很多的外感引起的輕度的咽炎，雖病情比較輕，但是處理不好會引起肺炎，其機理就在于病邪從苗竅循經而内陷其髒腑，姚荷生老先生把它劃定為燥邪侵犯少陰之咽，而且《傷寒論》中有涼燥、溫燥之别···因此說少陰也有表證，這些表證沒治好就會形成裡證，例如很多肺炎的初起就會夾有表證、會有上呼吸道的病變或咽喉的病變。
此外，除了表證、裡證之别，還有表裡之間的病變。表證較深而裡證未入，我把它定義為表裡間證。這樣分類就更複雜了，如少陰病的附子湯證，其核心病機是陽虛寒濕痹，即是陽氣不足導緻寒濕之邪從肌表深入到筋骨裡而引起的骨節不利，其主要疼痛特點是背惡寒、骨節痛。後世很多人用來治腰痛、腿痛，效果非常好。
還有一個就是少陰咽痛偏裡的症狀，典型的陰虛咽痛，姚荷生老先生推薦的是養陰清肺湯。這個方子看起來叫清肺，實際上是養少陰之陰，其所對應的病證實際上就是白喉病，是陰虛燥熱證——即燥熱之邪侵犯少陰之經（少陰陰血不足），其機理如同寒濕可以趁陽虛，而侵犯少陰之骨節。那麼，燥熱之邪也可以趁陰虛侵犯少陰的咽喉，這就是表裡間證，其比表證要深一點，比裡證要淺一點，在表裡之間，類似于陽明病的栀子豉湯證，關于栀子豉湯證的病位在陽明病中屬表，屬裡有過争議，我個人看法也是表裡間證（胸膈者陽明之表也）。
再如氣血津液辨證等，也要進一步細化其病因、病位，不能僅談了病機而不談病因、病位。氣血津液病變首先得分氣血的虛實，也必須分氣血津液所在的髒腑。比如津液病變的内容比較多，也比較豐富，如痰飲病，就有風痰、熱痰、濕痰、燥痰、火痰之分，還要區分所犯的髒器，比如風痰犯肺、風痰犯肝、寒痰犯肺、寒痰在脾、濕痰在肺脾、濕痰在肝脾等等，所用的方劑都會不同。（舉例如下）
風痰犯肺，用金沸草散；
風痰犯肝,用三蛇膽通經絡；
寒痰犯肺,用二陳湯加幹姜、肉桂；
寒痰犯脾,用理中化痰丸；
痰濕在肺脾,用二術二陳湯；
痰濕牽涉肝脾，用半夏白術天麻湯；
燥痰在肺脾,用杏仁煎；
燥痰在肺腎，用金水六君煎；
痰熱在肺胃，用清氣化痰丸；
痰熱在膽胃，用黃連溫膽湯；
痰火在肝肺，用黛蛤散；
痰火在肝心,用礞石滾痰丸；
痰火在肝腎，用消瘰丸加減。
···
由此可見，“八綱辨證”僅僅是對病因、病位（所）、病機二分法的原則性提示，所以它可以使你大方向不錯，但是目标是不夠精準的。常講中醫有“方向正确，目标不準”的現象，其實就是由于分類太粗了，隻有當我們把它細化以後，這個目标就相對比較準确了。
最後，我再扼要談談各辯證綱領之間的統一性問題。
在臨床中，很多不同的辨證方法通常使醫生感到困惑，導緻臨床不知該如何選擇。同樣讨論一個病案，由于辨證方法不同，每個醫生得出的結論不同，而給出不同的證型名稱。喜歡用經方的醫生六經辨證就用得比較多；喜歡時方的醫生可能用衛氣營血辨證、三焦辨證比較多，似乎辨證達不到共識。其實是因為每種辨證方法都有一定的局限性，不夠完全。其實，不管什麼辨證方法、什麼辨證綱領，最後一定要達到病因、病所、病機三維一體，才能最後定方的。
而不同的方法隻是源于以什麼為綱不同，也就是說以什麼為重點的不同，導緻要簡化、約稱的時候，就會與别的辨證方法好像較有不同。
如六經辨證，首先強調病所的區别，即病在三陽三陰不同，但是還必須進一步明确病因、病機（才能開方），病因就牽涉到風寒濕熱燥火等，實際上就于病因辨證相關了。當需要對衛氣營血作區别的時候，比如是營衛不和還是營衛郁滞？還是氣不化水？還是蓄血内結？實際上就牽涉到了衛氣營血辨證。隻是在《傷寒論》裡詳于六經，而對衛氣營血的分類比較粗略。反之，衛氣營血辨證則詳于病機内容，而對病所比較粗略，病因也經常簡略，一般談三焦辨證，溫病很多都會省略。其實不僅溫病有衛氣營血的差異，其他病也一樣有，傷寒病也有、風濕病也有、其他的暑濕病等等都有衛氣營血的影響。
試問六淫之氣侵犯人體影響的，不就是衛氣營血津液等具體的生理物質嗎？
所以說，不同的辨證方法是辨證要領各有側重的區别，而彼此之間是可以相互溝通的。那麼，它們之間是怎麼實現溝通呢？實際上是要形成一個立體的辨證框架，且既可以從病因切入，也可以從病位切入，更可以從病機切入，但是不論用何種辨證方法切入，最後都需要達到對病因、病位和病機的完整交代。盡管從不同的方向來，但最後落實的點是一樣的，因此辨證方法之間是可以互相滲透的。
比如：我先做一個六經分類，分類完我就要結合病因來分類，再進一步就要結合衛氣營血來分類，這樣得出來的證最後才具有唯一性，也才算是真正明确了。
所以姚荷生老先生提出這樣一種辨證思路，以病因、病所、病機為辨證的基本點，即辨證一定要把這三點明确，以六經結合八綱作為辨證分類的大綱，然後以髒腑經絡、體竅結合衛氣營血津液為具體的細目，再融合病因的辨證内容，就可以形成一個系統的辨證框架。
這個框架要很大，要有很強的覆蓋性。要使我們在臨床實際辨證中，可以靈活應變地處理疾病，因為它既可以從病因切入，也可以從病所切入，也可以從病機切入，就好像進一棟房子，可以走正門，也可以走後門，也可以走東門，也可以走西門一樣，但最後到達的位置點是共同唯一的。
總之，我們所學的辨證方法并不是選擇哪一種辨證方法的問題，而是要學會相互溝通。選擇某一種辨證方法，隻是說從哪一個方法切入。喜歡經方，就從六經開始，最後衛氣營血；喜歡三焦，最後同樣還得落實到六經髒腑。限于時間關系，關于辨證分類綱領問題就談到這裡。
附：中醫辨證分類框架簡要：
講授 | 劉英鋒
文錄 | 張志彬
責審 | 李富貴、丁明
微信編輯 | 丁明
公衆号ID：LFZ-2017
上一篇
三體式的妙處...
最新文章
-
“豫西中醫界之泰鬥喬保均”治療疑難病60年經驗賞析
1小時前 -
回憶、健忘和灑脫
1小時前 -
弘一法師：“真的不忍心告訴你，這個世界隻是一個夢。你一輩子執
2小時前 -
心理學，準的讓你驚叫
2小時前 -
人生，成大器者有四識，知識、見識、膽識、遠識
2小時前 -
俞和：被遺忘的書法家，以古為師，創新在手！
2小時前 -
2024屆新高考II卷語文真題答案及解析
3小時前 -
生前隻是小人物，死後震驚史學界
3小時前
熱門文章
-
每日一誦傷寒論第241條
1周前 -
老張老李侃門球之140篇
1天前 -
為什麼五點鐘要起床答案讓人吃驚！（現在知道還不晚）
1周前 -
這個穴位可以治療多種胃痛腹痛，還可以減肥
5天前 -
治療坐骨神經痛藥酒５方
1周前 -
美麗中國-2870：中國最大的内陸河，塔裡木河
1天前 -
二十四山開門放水作竈真訣開門放水作竈直訣——子山
1天前 -
門球技巧 隻需五個字讓你打好門球
1天前
有話要說...