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合理用藥|西地蘭靜推緻患者死亡!強心藥的這些知識,你得知道

不同強心藥的作用強度不同,快慢及維持時間卻大有差異。
患兒心率170-175次/分,遵醫囑靜推1次西地蘭0.4mg後,心率160次/分。半小時後患兒突然面色青紫,自主呼吸消失,心跳驟停,搶救無效死亡。
這例案件在當地法院進行了審理,司法鑒定結果:
根據西地蘭的注射要求,注射時應稀釋後緩慢注射(10分鐘以上),院方自認注射時間為1分35秒;同時醫囑也存在瑕疵,未根據常規嚴格遵循藥品使用說明書關于“緩慢注射”的要求。
最終,法院判決醫院對原告的經濟損失承擔40%(約5萬元)賠償責任。
(備注:病例來源于網絡)
上述案例中提及的西地蘭是強心藥的一種。
強心藥,又稱正性肌力藥,是治療心力衰竭常用藥,但由于不同強心藥的作用強度不同,快慢及維持時間卻大有差異,在治療過程中,仍需注意合理用藥,需要嚴格掌握用藥劑量及時間,警惕強心藥物中毒,規避中毒誘因。
下面,讓我們一起回顧一下強心藥的分類及用藥安全。

強心苷類


強心苷存在于許多有毒的植物體内,主要通過抑制膜結合的Na+-K+-ATP酶而發揮作用,主要應用于充血性心衰,若應用于肥厚型心肌病、肺心病及高血壓性心髒病,不僅無用反而有害。
強心苷類藥物主要以天然強心苷類為主,比如地高辛、西地蘭、洋地黃毒苷、鈴蘭毒苷等。
01. 地高辛
地高辛是一種中速強心藥,目前應用最為廣泛,地高辛口服後起效快,排洩時間也較快,蓄積性較小,一般比較安全。
地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者,左心室射血分數降低的心衰患者(NYHA Ⅱ-Ⅳ級),不推薦用于心功能NYHA I級患者。地高辛通常與利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滞劑聯合用藥。
用藥原則:用量維持在0.125-0.25mg/d,有腎功能受損的患者劑量需要減半。若控制房顫的快速心室率,劑量可增加到0.375-0.50mg/d。
02. 西地蘭
西地蘭是一種快速強心藥,用藥後強心作用的時間比較快,在體内的代謝及排洩也快,蓄積性小,作用持續時間也短。西地蘭通常采用靜脈注射,适用于危重的急症患者,在短時期内可以反複、多次使用。
用藥原則:未服用地高辛藥物的室上性心動過速或需控制心室率患者,應緩慢注射0.4-0.6mg的劑量,若無效可在30分鐘後再次給與給予0.2-0.4mg的計量;若已服用地高辛,第一次注射計量為0.2mg;急性心衰伴快速心室率的房顫患者可進行緩慢靜脈注射0.2-0.4mg。
重要提醒
強心苷類藥物安全範圍小,有效劑量與中毒劑量相當接近,因此在使用強心苷藥物時需加強血藥濃度檢測。
機體電解質紊亂和多種疾病可能改變心髒對強心苷的敏感性,因此即使血漿強心苷濃度低于其中毒濃度,也可能會發生中毒。中毒後除了出現消化道和神經系統症狀外,主要表現為心律失常,其中室速或室顫是毒性作用緻死的主要原因。
若在使用藥物過程中發生中毒,應立即停止使用強心苷和排鉀利尿藥,補充鉀/利多卡因或苯妥英鈉,II度以上房室傳導阻滞(AVB)、窦性心動過緩使用阿托品,另外,禁用電複律。

非強心苷類


目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力藥是強心苷類藥物,但由于易中毒,難以滿足治療心力衰竭的需求,多年來通過科學家們的努力,高效低毒的非強心苷類藥物也已被廣泛應用,常用于急性心衰或慢性心衰惡化期,非強心苷類藥物包括拟交感胺類、雙吡啶衍生物、鈣敏化劑等。
01. 拟交感胺類
拟交感胺類通過興奮心肌細胞的β受體,激活心肌細胞内腺苦酸環化酶,使心肌細胞外的Ca 2+ 進入心肌細胞内,從而增強心肌收縮力。
拟交感胺類主要應用于心衰短時間的支持療法,特别是對強心苷、利尿劑、擴血管藥反應差的患者。常用拟交感胺類藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、羟苯心安等。
·多巴胺
多巴胺适用于伴有心肌收縮力減弱,尿量減少而血容量未被補充的休克患者。在用藥時,應該注意其劑量。
小劑量時,主要作用于多巴胺受體,使腎和腸細膜血管擴張,腎血流量及腎小球濾過率增加,尿量及鈉排洩量增加。
小到中等劑量時,能直接刺激β 1 受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放,對心肌産生正性肌力作用,使得心肌收縮力及心搏量增加。
大劑量時,刺激α受體,導緻周圍血管阻力增加,腎血管收縮,腎血流量及尿量減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加,緻使收縮壓及舒張壓均增高。
·多巴酚丁胺
多巴酚丁胺是通過作用于心肌的β 1 和β 2 受體,提高心排血量,降低外周阻力,心率增加作用較小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代償的心衰。副作用主要是出現室性心律失常,加重心肌缺血,靜脈滴注使用2-15μg/kg/min。
02.雙吡啶衍生物
雙吡啶衍生物通過磷酸二酯酶降解心肌細胞内環磷酸腺苷(cAMP),降解後細胞内cAMP濃度升高,從而激活細胞内的蛋白激酶,使鈣離子進入心肌細胞内,讓心肌收縮力增強,擴張外周血管。
目前臨床上應用的雙吡啶衍生物藥物主要是氨利酮和米力農。
·米力農
米力農主要通過抑制磷酸二酯酶,刺激腎上腺嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺,直接作用于細胞膜使進入細胞内的鈣離子增加,同時又抑制肌漿網對鈣離子攝取,使心肌細胞内cAMP濃度增高,細胞内鈣增加,心肌收縮力增加,心排血量增加,與腎上腺素β 1 受體或心肌細胞Na + -K + -ATP酶無關。
米力農主要用于失代償心衰患者,或不耐受的重症循環障礙患者。在使用米力農藥物(每支5mg)時,應靜脈注射并維持在0.5-0.75ug/kg/min劑量,濃度10mg/50ml或200ug/ml,可能會伴有頭痛、腹瀉、血壓下降。
03. 鈣離子增敏劑
在心肌細胞内鈣離子不變的條件下,心肌收縮系統對鈣離子敏感性增加而使心肌收縮增強的藥物,稱為鈣離子增敏劑。

鈣離子增敏劑具有較強的正性肌力作用和擴血管效應,不顯著增加心率,明顯改善心肌缺血,并且不增加心肌耗氧量等特點。研究表明本類藥物能提高患者運動耐量、明顯改善生活質量和症狀,降低死亡率,所以鈣敏化劑藥物是最有前途的一類藥物。
本文來源丨心内之友,醫學界臨床藥學頻道

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