合理用藥｜西地蘭靜推緻患者死亡！強心藥的這些知識，你得知道
不同強心藥的作用強度不同，快慢及維持時間卻大有差異。
患兒心率170-175次/分，遵醫囑靜推1次西地蘭0.4mg後，心率160次/分。半小時後患兒突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳驟停，搶救無效死亡。
這例案件在當地法院進行了審理，司法鑒定結果：
根據西地蘭的注射要求，注射時應稀釋後緩慢注射（10分鐘以上），院方自認注射時間為1分35秒；同時醫囑也存在瑕疵，未根據常規嚴格遵循藥品使用說明書關于“緩慢注射”的要求。
最終，法院判決醫院對原告的經濟損失承擔40%（約5萬元）賠償責任。
（備注：病例來源于網絡）
上述案例中提及的西地蘭是強心藥的一種。
強心藥，又稱正性肌力藥，是治療心力衰竭常用藥，但由于不同強心藥的作用強度不同，快慢及維持時間卻大有差異，在治療過程中，仍需注意合理用藥，需要嚴格掌握用藥劑量及時間，警惕強心藥物中毒，規避中毒誘因。
下面，讓我們一起回顧一下強心藥的分類及用藥安全。
強心苷存在于許多有毒的植物體内，主要通過抑制膜結合的Na+-K+-ATP酶而發揮作用，主要應用于充血性心衰，若應用于肥厚型心肌病、肺心病及高血壓性心髒病，不僅無用反而有害。
強心苷類藥物主要以天然強心苷類為主，比如地高辛、西地蘭、洋地黃毒苷、鈴蘭毒苷等。
01. 地高辛
地高辛是一種中速強心藥，目前應用最為廣泛，地高辛口服後起效快，排洩時間也較快，蓄積性較小，一般比較安全。
地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者，左心室射血分數降低的心衰患者（NYHA Ⅱ-Ⅳ級），不推薦用于心功能NYHA I級患者。地高辛通常與利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滞劑聯合用藥。
用藥原則：用量維持在0.125-0.25mg/d，有腎功能受損的患者劑量需要減半。若控制房顫的快速心室率，劑量可增加到0.375-0.50mg/d。
02. 西地蘭
西地蘭是一種快速強心藥，用藥後強心作用的時間比較快，在體内的代謝及排洩也快，蓄積性小，作用持續時間也短。西地蘭通常采用靜脈注射，适用于危重的急症患者，在短時期内可以反複、多次使用。
用藥原則：未服用地高辛藥物的室上性心動過速或需控制心室率患者，應緩慢注射0.4-0.6mg的劑量，若無效可在30分鐘後再次給與給予0.2-0.4mg的計量；若已服用地高辛，第一次注射計量為0.2mg；急性心衰伴快速心室率的房顫患者可進行緩慢靜脈注射0.2-0.4mg。
重要提醒
強心苷類藥物安全範圍小，有效劑量與中毒劑量相當接近，因此在使用強心苷藥物時需加強血藥濃度檢測。
機體電解質紊亂和多種疾病可能改變心髒對強心苷的敏感性，因此即使血漿強心苷濃度低于其中毒濃度，也可能會發生中毒。中毒後除了出現消化道和神經系統症狀外，主要表現為心律失常，其中室速或室顫是毒性作用緻死的主要原因。
若在使用藥物過程中發生中毒，應立即停止使用強心苷和排鉀利尿藥，補充鉀/利多卡因或苯妥英鈉，II度以上房室傳導阻滞（AVB）、窦性心動過緩使用阿托品，另外，禁用電複律。
目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力藥是強心苷類藥物，但由于易中毒，難以滿足治療心力衰竭的需求，多年來通過科學家們的努力，高效低毒的非強心苷類藥物也已被廣泛應用，常用于急性心衰或慢性心衰惡化期，非強心苷類藥物包括拟交感胺類、雙吡啶衍生物、鈣敏化劑等。
01. 拟交感胺類
拟交感胺類通過興奮心肌細胞的β受體，激活心肌細胞内腺苦酸環化酶，使心肌細胞外的Ca 2+ 進入心肌細胞内，從而增強心肌收縮力。
拟交感胺類主要應用于心衰短時間的支持療法，特别是對強心苷、利尿劑、擴血管藥反應差的患者。常用拟交感胺類藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、羟苯心安等。
·多巴胺
多巴胺适用于伴有心肌收縮力減弱，尿量減少而血容量未被補充的休克患者。在用藥時，應該注意其劑量。
小劑量時，主要作用于多巴胺受體，使腎和腸細膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排洩量增加。
小到中等劑量時，能直接刺激β 1 受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌産生正性肌力作用，使得心肌收縮力及心搏量增加。
大劑量時，刺激α受體，導緻周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，緻使收縮壓及舒張壓均增高。
·多巴酚丁胺
多巴酚丁胺是通過作用于心肌的β 1 和β 2 受體，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用較小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代償的心衰。副作用主要是出現室性心律失常，加重心肌缺血，靜脈滴注使用2-15μg/kg/min。
02.雙吡啶衍生物
雙吡啶衍生物通過磷酸二酯酶降解心肌細胞内環磷酸腺苷（cAMP），降解後細胞内cAMP濃度升高，從而激活細胞内的蛋白激酶，使鈣離子進入心肌細胞内，讓心肌收縮力增強，擴張外周血管。
目前臨床上應用的雙吡啶衍生物藥物主要是氨利酮和米力農。
·米力農
米力農主要通過抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺，直接作用于細胞膜使進入細胞内的鈣離子增加，同時又抑制肌漿網對鈣離子攝取，使心肌細胞内cAMP濃度增高，細胞内鈣增加，心肌收縮力增加，心排血量增加，與腎上腺素β 1 受體或心肌細胞Na + -K + -ATP酶無關。
米力農主要用于失代償心衰患者，或不耐受的重症循環障礙患者。在使用米力農藥物（每支5mg）時，應靜脈注射并維持在0.5-0.75ug/kg/min劑量，濃度10mg/50ml或200ug/ml，可能會伴有頭痛、腹瀉、血壓下降。
03. 鈣離子增敏劑
在心肌細胞内鈣離子不變的條件下，心肌收縮系統對鈣離子敏感性增加而使心肌收縮增強的藥物，稱為鈣離子增敏劑。
鈣離子增敏劑具有較強的正性肌力作用和擴血管效應，不顯著增加心率，明顯改善心肌缺血，并且不增加心肌耗氧量等特點。研究表明本類藥物能提高患者運動耐量、明顯改善生活質量和症狀，降低死亡率，所以鈣敏化劑藥物是最有前途的一類藥物。
本文來源丨心内之友，醫學界臨床藥學頻道
患兒心率170-175次/分，遵醫囑靜推1次西地蘭0.4mg後，心率160次/分。半小時後患兒突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳驟停，搶救無效死亡。
這例案件在當地法院進行了審理，司法鑒定結果：
根據西地蘭的注射要求，注射時應稀釋後緩慢注射（10分鐘以上），院方自認注射時間為1分35秒；同時醫囑也存在瑕疵，未根據常規嚴格遵循藥品使用說明書關于“緩慢注射”的要求。
最終，法院判決醫院對原告的經濟損失承擔40%（約5萬元）賠償責任。
（備注：病例來源于網絡）
上述案例中提及的西地蘭是強心藥的一種。
強心藥，又稱正性肌力藥，是治療心力衰竭常用藥，但由于不同強心藥的作用強度不同，快慢及維持時間卻大有差異，在治療過程中，仍需注意合理用藥，需要嚴格掌握用藥劑量及時間，警惕強心藥物中毒，規避中毒誘因。
下面，讓我們一起回顧一下強心藥的分類及用藥安全。
強心苷類
強心苷存在于許多有毒的植物體内，主要通過抑制膜結合的Na+-K+-ATP酶而發揮作用，主要應用于充血性心衰，若應用于肥厚型心肌病、肺心病及高血壓性心髒病，不僅無用反而有害。
強心苷類藥物主要以天然強心苷類為主，比如地高辛、西地蘭、洋地黃毒苷、鈴蘭毒苷等。
01. 地高辛
地高辛是一種中速強心藥，目前應用最為廣泛，地高辛口服後起效快，排洩時間也較快，蓄積性較小，一般比較安全。
地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者，左心室射血分數降低的心衰患者（NYHA Ⅱ-Ⅳ級），不推薦用于心功能NYHA I級患者。地高辛通常與利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滞劑聯合用藥。
用藥原則：用量維持在0.125-0.25mg/d，有腎功能受損的患者劑量需要減半。若控制房顫的快速心室率，劑量可增加到0.375-0.50mg/d。
02. 西地蘭
西地蘭是一種快速強心藥，用藥後強心作用的時間比較快，在體内的代謝及排洩也快，蓄積性小，作用持續時間也短。西地蘭通常采用靜脈注射，适用于危重的急症患者，在短時期内可以反複、多次使用。
用藥原則：未服用地高辛藥物的室上性心動過速或需控制心室率患者，應緩慢注射0.4-0.6mg的劑量，若無效可在30分鐘後再次給與給予0.2-0.4mg的計量；若已服用地高辛，第一次注射計量為0.2mg；急性心衰伴快速心室率的房顫患者可進行緩慢靜脈注射0.2-0.4mg。
重要提醒
強心苷類藥物安全範圍小，有效劑量與中毒劑量相當接近，因此在使用強心苷藥物時需加強血藥濃度檢測。
機體電解質紊亂和多種疾病可能改變心髒對強心苷的敏感性，因此即使血漿強心苷濃度低于其中毒濃度，也可能會發生中毒。中毒後除了出現消化道和神經系統症狀外，主要表現為心律失常，其中室速或室顫是毒性作用緻死的主要原因。
若在使用藥物過程中發生中毒，應立即停止使用強心苷和排鉀利尿藥，補充鉀/利多卡因或苯妥英鈉，II度以上房室傳導阻滞（AVB）、窦性心動過緩使用阿托品，另外，禁用電複律。
非強心苷類
目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力藥是強心苷類藥物，但由于易中毒，難以滿足治療心力衰竭的需求，多年來通過科學家們的努力，高效低毒的非強心苷類藥物也已被廣泛應用，常用于急性心衰或慢性心衰惡化期，非強心苷類藥物包括拟交感胺類、雙吡啶衍生物、鈣敏化劑等。
01. 拟交感胺類
拟交感胺類通過興奮心肌細胞的β受體，激活心肌細胞内腺苦酸環化酶，使心肌細胞外的Ca 2+ 進入心肌細胞内，從而增強心肌收縮力。
拟交感胺類主要應用于心衰短時間的支持療法，特别是對強心苷、利尿劑、擴血管藥反應差的患者。常用拟交感胺類藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、羟苯心安等。
·多巴胺
多巴胺适用于伴有心肌收縮力減弱，尿量減少而血容量未被補充的休克患者。在用藥時，應該注意其劑量。
小劑量時，主要作用于多巴胺受體，使腎和腸細膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排洩量增加。
小到中等劑量時，能直接刺激β 1 受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌産生正性肌力作用，使得心肌收縮力及心搏量增加。
大劑量時，刺激α受體，導緻周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，緻使收縮壓及舒張壓均增高。
·多巴酚丁胺
多巴酚丁胺是通過作用于心肌的β 1 和β 2 受體，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用較小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代償的心衰。副作用主要是出現室性心律失常，加重心肌缺血，靜脈滴注使用2-15μg/kg/min。
02.雙吡啶衍生物
雙吡啶衍生物通過磷酸二酯酶降解心肌細胞内環磷酸腺苷（cAMP），降解後細胞内cAMP濃度升高，從而激活細胞内的蛋白激酶，使鈣離子進入心肌細胞内，讓心肌收縮力增強，擴張外周血管。
目前臨床上應用的雙吡啶衍生物藥物主要是氨利酮和米力農。
·米力農
米力農主要通過抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺嗜鉻細胞釋放兒茶酚胺，直接作用于細胞膜使進入細胞内的鈣離子增加，同時又抑制肌漿網對鈣離子攝取，使心肌細胞内cAMP濃度增高，細胞内鈣增加，心肌收縮力增加，心排血量增加，與腎上腺素β 1 受體或心肌細胞Na + -K + -ATP酶無關。
米力農主要用于失代償心衰患者，或不耐受的重症循環障礙患者。在使用米力農藥物（每支5mg）時，應靜脈注射并維持在0.5-0.75ug/kg/min劑量，濃度10mg/50ml或200ug/ml，可能會伴有頭痛、腹瀉、血壓下降。
03. 鈣離子增敏劑
在心肌細胞内鈣離子不變的條件下，心肌收縮系統對鈣離子敏感性增加而使心肌收縮增強的藥物，稱為鈣離子增敏劑。
鈣離子增敏劑具有較強的正性肌力作用和擴血管效應，不顯著增加心率，明顯改善心肌缺血，并且不增加心肌耗氧量等特點。研究表明本類藥物能提高患者運動耐量、明顯改善生活質量和症狀，降低死亡率，所以鈣敏化劑藥物是最有前途的一類藥物。
本文來源丨心内之友，醫學界臨床藥學頻道
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