全科診療｜急性呼吸道病毒感染用藥的“三個注意點”
急性呼吸道感染
可分為上呼吸道感染和下呼吸道感染，其緻病微生物包括病毒、細菌、真菌、支原體和衣原體等。上呼吸道感染緻病微生物中70%～80%是病毒，常見依次為鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒；下呼吸道感染中緻病微生物中6%～61%是病毒，其中社區獲得性肺炎的緻病微生物中2%～30%是病毒，常見依次為流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒。成人重症急性呼吸道病毒感染的高危因素包括年齡≥65歲；患有至少1種慢性基礎性疾病或惡性腫瘤、免疫功能抑制；男性；吸煙；體質量過輕（BMI<18.5）或肥胖（BMI>30）；妊娠期婦女及用藥時間延遲。
一．常用抗病毒藥物的分類
抗病毒藥物通過競争細胞表面受體、阻止病毒吸附、阻礙病毒穿入和脫殼、抑制病毒合成、增強宿主抗病毒能力及阻斷裝配成熟等複制周期中的一個或多個環節而發揮抗病毒作用。
一般抗病毒藥物主要有廣譜抗病毒藥物、抗DNA病毒藥物、抗RNA病毒藥物、蛋白酶抑制劑抗病毒藥物和抑制RNA合成類抗病毒藥物。
常用廣譜抗病毒藥物有幹擾素、利巴韋林和阿比多爾，抗DNA病毒藥物有更昔洛韋等，抗RNA病毒藥物有M2離子通道阻滞劑、神經氨酸酶抑制劑（NAI）等。
分類 |
藥物 |
注意事項 |
廣譜抗病毒藥物 |
利巴韋林 |
核苷類廣譜抗病毒藥物，其在呼吸道分泌物中的濃度大多高于血藥濃度，并可通過血-腦脊液屏障、透過胎盤，也能進入乳汁，适于各類呼吸道病毒，腸道病毒引起的疱疹性咽峽炎等。可引起溶血性貧血，及惡心、嘔吐、食欲缺乏等消化道反應。注意監測肝、腎功能。 |
幹擾素 |
目前常用有普通幹擾素α（IFN-α）及聚乙二醇幹擾素α。IFN-α有抗RNA 和DNA病毒的功能，并提高機體的免疫效應活性，可有效抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、疱疹病毒等，适于腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、疱疹病毒等引起的感染。可引起流感樣症狀、骨髓抑制、精神異常、誘發自身免疫性疾病、氣促與幹咳等，老年人易引起中樞神經系統、心髒和全身性不良反應。 |
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阿比多爾 |
血凝素抑制劑，有免疫增強作用的非核苷類廣譜抗病毒藥物，對甲、乙型流感病毒及腸道病毒有效，可用于甲、乙型流感病毒引起的上呼吸道感染。不良反應主要為惡心、腹瀉、頭暈、血清轉氨酶增高，偶有膽紅素升高、口麻、血小闆下降、白細胞降低等不良事件報道。 |
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利巴韋林的抗病毒療效确切，但一般需聯合其他抗病毒藥物，聯用藥物以奧司他韋居多；幹擾素主要用于呼吸道合胞病毒、流感病毒、疱疹病毒等感染；阿比多爾可用于甲、乙型流感病毒及其他呼吸道病毒感染。 |
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抗DNA病毒藥物 |
更昔洛韋 |
核苷類似物，适于巨細胞病毒感染、單純疱疹病毒感染、水痘帶狀疱疹感染、免疫缺陷者水痘及嚴重水痘并發症。可引起腹痛、惡心、腹脹、肺炎、感覺異常、皮疹。 |
抗RNA病毒藥物 |
M2離子通道阻滞劑：金剛烷胺、金剛乙胺 |
對甲型流感有效。不良反應常見消化道和中樞神經系統反應。 |
奧司他韋 |
NAI，對甲型和乙型流感有效。不良反應常見消化道反應。 |
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紮那米韋 |
NAI，對甲型和乙型流感有效。不良反應常見消化道、中樞神經系統和呼吸系統反應。 |
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帕拉米韋 |
NAI，适于H1，HA及H9N9等病毒引起的流行感冒，奧司他韋不能控制的重症型流感。可引起腹瀉、白細胞減少、嗜中性粒細胞減少、蛋白尿。300mg單次靜脈滴注時間不少于30min，600mg單次靜脈滴注時間不少于40min。 |
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二．急性呼吸道病毒感染的抗病毒藥物選用及療程
非高危人群的呼吸道病毒感染，不建議常規使用抗病毒藥物；高危人群常見的呼吸道合胞病毒感染，建議早期使用利巴韋林抗病毒藥物治療。利巴韋林對呼吸道合胞病毒感染有一定的療效，美國FDA批準霧化吸入利巴韋林用于治療兒童下呼吸道合胞病毒感染。
流行性感冒需盡早使用抗流感病毒治療，NAI如奧司他韋、紮那米韋和帕拉米韋對甲型、乙型流感病毒均有效，血凝素抑制劑阿比多爾可用于甲乙型流感的治療。
《成人急性呼吸道病毒感染急診診療專家共識》（2021年）中指出，病毒侵入呼吸道後的潛伏期一般在48h（範圍24～96h），在侵入呼吸道24～72h後病毒開始達排毒高峰，在48h内予以藥物幹預可抑制病毒繁殖、減輕炎性反應、降低其他組織器官的損傷，可明顯縮短病程或降低并發症的發生率，而在起病後48h後用藥則最多縮短病程1d。
病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒 3～7d，平均排毒時間是4.5d，如流感病毒侵入呼吸道6～10d後即在分泌物不能檢測到，正常人體适應性免疫反應可持續 5～14d，抗體的産生則一般在病毒感染後1～2周産生，呼吸道病毒感染後病程一般在 7～10d内。
抗病毒藥物一般在起病48h内或是首次就診後使用，藥物的使用時長一般根據藥物的療程确定，建議原則上不超過10d。
三．急性呼吸道病毒感染使用抗菌藥物的情況
《成人急性呼吸道病毒感染急診診療專家共識》（2021年）中指出，一般急性呼吸道病毒感染後繼發細菌或真菌感染的情況較少，多是呼吸道細菌感染後繼發病毒感染，單純的呼吸道病毒感染（或病毒性肺炎）和細菌性肺炎的臨床表現存在較大差異。
在肺炎者中，病毒合并細菌性肺炎的比例約15%，病原體通常為鼻病毒合并鍊球菌感染或是甲型流感病毒合并鍊球菌感染。
有研究表明，在混合感染時，最常見的細菌病原體為肺炎鍊球菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原體），最常見的病毒是鼻病毒、甲型流感病毒和腺病毒。
發病開始即表現為重症；連續抗病毒治療 3～5d後病情仍未好轉或短暫好轉又惡化；實驗室檢驗結果與單純病毒感染不符或确診合并細菌或真菌感染；影像學提示合并細菌或真菌感染等時需考慮疑似或确診呼吸道病毒感染合并細菌感染的可能。
《急性上呼吸道感染基層合理用藥指南》（2020年）中指出，急性上呼吸道感染單純病毒感染無需使用抗菌藥物，有白細胞計數升高、咽部膿苔、咳黃痰等細菌感染證據時，可酌情使用抗菌藥物。
參考文獻：
1.成人急性呼吸道病毒感染急診診療專家共識[J].中華急診醫學雜志,2021,30(12):1417-1425.
2.急性上呼吸道感染基層合理用藥指南[J].中華全科醫師雜志,2020,19(8):689-696.
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