ESC 2019｜何奔：ESC慢性冠脈綜合征指南解讀
作者 上海市胸科醫院心髒中心 何奔、孫宇珺
當地時間8月31日至9月4日，歐洲心髒病學會（ESC）與世界心髒病學大會（WCC）聯合舉辦的年會（ESC 2019）在巴黎舉行。北京時間8月31日下午，備受矚目的ESC慢性冠狀動脈綜合征指南正式發布；指南在2013 ESC穩定性冠狀動脈疾病管理指南的基礎上進行了重點更新，其中很多更新内容涉及臨床中的一系列實際問題，為方便廣大醫師更好地理解和認識指南，《門診》特邀上海交通大學附屬胸科醫院何奔教授對該指南進行深入解讀。
本次的新指南命名為“慢性冠脈綜合征指南”，不僅與急性冠脈綜合征相對，更給出了一個信号，就是冠心病的動态病理過程将成為該領域治療和研究的重點，不再僅聚焦于獨立的冠脈事件，冠心病病理生理過程中的每個部分都将成為治療和幹預的靶點。簡單的說，今後的研究趨勢将從事件轉變為事件鍊。
為什麼提出“1年”這個時間節點
新指南在更新命名的同時，也像急性冠脈綜合征分類一樣，對臨床常見的“慢性冠脈綜合征”的不同情況進行了分類闡述，一共分為六類：（1）穩定性心絞痛伴或不伴呼吸困難的疑似CAD患者；（2）新發心衰（HF）或左心室功能障礙的疑似CAD患者；（3）ACS事件發生一年内的無症狀或症狀穩定的患者，或新近接受血運重建的患者；（4）新診斷或血運重建1年以上的無症狀和有症狀的患者；（5）有心絞痛症狀疑似血管痙攣或微血管疾病的患者；（6）冠心病篩查中發現的無症狀患者。其中，最引人注意的是，新指南提出了“1年”這個時間節點。因為ACS事件或血運重建後的一年内是并發症和不良事件的高發時間段，且大多數患者都調整了藥物治療方案，所以指南建議一年内至少随訪兩次，如果患者在血運重建前出現了心髒收縮功能障礙，則建議在介入治療後8-12周複查心超，評估心髒功能，及時發現結構性病變并調整藥物治療方案。
對臨床醫師風險評估能力提出了更高要求
全新的定義也促使新指南對冠心病危險評估系統進行了更新。新指南引入了“冠心病臨床可能性”這一新概念，取代了舊指南中的“檢查前可能性（PTP）”，新指南推薦基于患者的“冠心病臨床可能性”選擇個體化的篩查手段。非侵入性的影像學檢查是冠心病篩查的首選手段（I類推薦），而對于高冠心病臨床可能性的患者，侵入性檢查如冠脈造影則是首選（I類推薦）。可見新指南對臨床醫師的風險評估能力提出了更高的要求。具有指導意義：首次給出的CAD診斷六步法
此外，新指南第一次提出選擇篩查手段不僅僅要基于患者的患病風險，更要綜合考慮各項檢查在當地的可及性和專業性，以及患者自身情況對檢查準确性的影響。比如，新指南明确指出，不推薦在冠脈嚴重鈣化、心律不齊、重度肥胖、無法配合屏氣的患者中或其它影響圖像質量的情況下使用冠脈CTA作為冠心病的篩查手段（III類推薦）。而近年來開展火爆的頸動脈内膜中層厚度（IMT）超聲也被新指南摒棄（III類推薦）。新指南最具指導意義的是首次給出了CAD診斷的六步法：（圖1）圖1. CAD診斷的六步法
“三步曲”或将改變目前國内降脂治療現狀
循證醫學的發展奠定了抗栓、降脂在冠心病治療中的基石地位。而每一次指南更新的焦點也往往集中在治療闆塊。今年的新指南首次推薦在缺血高危患者中可以在阿司匹林基礎上聯用氯吡格雷或極小劑量利伐沙班作為二級預防，如果患者不是出血高危人群（II類推薦）。而對于消化道出血高危人群，新指南明确了質子泵抑制劑（PPI）在出血事件預防性治療中的地位（I類推薦）。而在調脂治療上，新指南給出了三步曲：如果患者在接受最高可耐受劑量的他汀治療後LDL仍未達标，應加用依折麥布（I類推薦），加用依折麥布後仍無法達标的高危患者，應聯合應用PCSK9抑制劑（I類推薦）。I類推薦的三步曲給了臨床降脂治療明确的流程圖，或将改變目前國内的降脂治療現狀，提高降脂治療達标率。針對臨床實際問題給出明确推薦
相較于歐美人群，中國人群更容易發生抗血小闆藥物抵抗而出血風險較高，這也是所謂的“亞洲悖論”。因此，當冠心病遇上房顫，當抗血小闆遇上抗凝，臨床上往往陷入兩難。今年的ESC指南針對這些臨床常見的抗栓場景給出了明确的推薦：（表1） 表1. 合并房顫或其它需口服抗凝的患者PCI治療後的抗栓治療抗缺血藥物使用的更新具有指導性
指南的另一項具有指導性的治療更新在于抗缺血藥物的使用。新指南提出，CCS抗缺血藥物的選擇應當綜合評估患者的心率、血壓和左室功能。抗缺血治療必須适應于個體患者的合并症、同時接受的治療、遠期耐受性和依從性以及患者的偏好，并給出了具體的流程圖：（圖2） 圖2. 抗缺血治療流程圖降糖藥物的心血管獲益影響指南推薦
冠心病患者常常合并其它疾病，其中最重要的就是代謝綜合征，而糖尿病已被證實是冠心病的高危因素和不良預後的獨立預測因子。近幾年糖尿病藥物的研發頻出亮點，其中，降糖藥物的心血管獲益成為循證醫學研究的重點，帶來了降糖藥物革命性的變革。本次新指南也更新了相關推薦，在糖尿病和CVD患者中推薦使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑恩格列淨、坎格列淨或達格列淨和胰高血糖素樣肽-1（GLP1）受體激動劑利拉魯肽或司美魯肽（I類推薦）。血運重建治療并未做詳細闡述
與2013版指南不同的是，2019版ESC指南對CCS的血運重建治療并未做詳細闡述，隻提出應當基于影像學的心肌缺血證據（如核素心肌顯像缺血心肌面積＞10%左室面積）和冠脈造影中發現＞90%狹窄、FFR≤0.80或iwFR≤0.89或由于CAD造成的LVEF≤35%時可考慮在藥物治療基礎上行血運重建。而具體的血運重建策略則建議參考心肌血運重建指南。總 結
綜上，縱觀整個2019ESC慢性冠脈綜合征指南，無論是理論、概念、診療流程等各個環節都有很大的更新，不僅帶來了很多新的臨床思維，也就很多常見的臨床場景做出了具體的流程性的推薦，具有很大的臨床參考價值。專家簡介
何 奔
上海市胸科醫院心髒中心
心内科主任，二級教授，博士生導師
上海市領軍人才、上海市優秀學科帶頭人，國家衛生計生委有突出貢獻中青年專家。享國務院特殊津貼
在冠心病、高血壓、心律失常、結構性心髒病、心力衰竭等具有豐富的診治經驗，尤其擅長各種高難度冠心病的介入治療，對冠脈搭橋術後橋血管病變、慢性完全閉塞病變、左主幹病變和分叉病變等複雜病變有豐富的手術經驗；對各種心血管疑難疾病的診斷與治療頗有心得。近年來緻力于房顫的左心耳封堵治療，滬上首位全球左心耳封堵帶教導師。現任美國心髒學院專家會員（FACC），歐洲心髒學院專家會員（FESC），美國心髒造影與介入學會專家會員（FSCAI），中華醫學會心血管病學分會全國常委，中國心血管醫師協會全國常委，海峽兩岸醫藥衛生協會心血管專業委員會副主任委員，上海醫學會理事兼上海市心血管病學會副主任委員。上海市十佳醫生、上海市五一勞動獎章獲得者。現任中華醫學會心血管病學分會全國常委、中國心血管醫師協會全國常委等職務。近年來共主持包括國家自然基金重點項目、面上項目及省部級課題10餘項；以第一或通訊作者身份發表SCI收錄全文論文87篇，總影響因子370分，學術H指數達22分。先後帶領團隊獲得上海醫學科技進步一等獎、教育部科技進步一等獎，個人獲評上海市領軍人才、上海市優秀學科帶頭人。2012年獲上海市“十佳”醫生稱号和上海市“五一勞動獎章”。2014年獲首屆“中國十大口碑醫生”稱号。2017年獲國家衛計委有突出貢獻的中青年專家稱号。本文内容為《門診》雜志原創内容轉載須經授權并請注明出處。
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