尿路感染開「左氧氟沙星 克林黴素」，合理聯用還是多此一舉？
*僅供醫學專業人士閱讀參考
一例用藥反應的三問三答
尿路感染作為臨床常見泌尿系統疾病，是由于病毒、細菌、支原體、衣原體等在患者尿路中生長、繁殖引起患者泌尿系統各個部位的感染，在女性中發病率更高[1]。
治療尿路感染的抗菌類藥物選擇，一直是臨床醫生和藥師有所糾結的地方。
尤其在基層醫療機構，一些既往有高危病史的患者可能因為尿路感染這種“小病”，選擇來社區診所就診，對于這部分患者的用藥選擇就需要格外小心。 下面就來給大家介紹一例病例：
案例介紹
口腔有多發性潰瘍，既往有糖尿病，口服二甲雙胍并注射胰島素治療。
訴有冠心病病史，已做冠狀動脈支架成形術，四處。
訴有腔隙性腦梗，并服藥治療。
于是立刻給予1mg鹽酸腎上腺素注射液三角肌注射，随即患者出現意識，血壓120/50mmHg（患者家屬訴患者既往血壓135/90～100mmHg），心率60次/min，心律不齊。
5分鐘後再次予以腎上腺素0.5mg三角肌注射，地塞米松5mg入壺。症狀稍好轉，及時呼叫120送往上級醫院，途中患者訴心前區疼痛，予以硝酸甘油0.5mg舌下含服。
到上級醫院後，測心電圖示急性缺血性改變，便送往心内科治療，心内科夜班醫生檢查後以“上腹疼痛原因待查、冠心病急性心肌缺血”，留院觀察。
一
■ 錯誤1 用藥選擇不當
泌尿系感染大多數為大腸埃希菌感染，而克林黴素主要針對革蘭氏陽性菌。
此外，國家食品藥品監督管理局（NMPA）2009年就對克林黴素注射劑可能引起腎功能損害和血尿的嚴重不良反應進行警示[2]。因此，經驗性治療尿道感染不應首選克林黴素，選擇左氧氟沙星經驗性用藥即可，克林黴素聯合左氧氟沙星抗菌治療沒有必要。
■ 錯誤2 藥物用法不當
克林黴素為時間依賴性抗菌藥，靜脈滴注前應先将藥物用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，600mg藥物應加入100ml～200ml的輸液中，滴速宜緩慢，至少輸注30-50分鐘[3]。
一次用900mg，且患者為老人，用藥單劑量過大； 左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥，一般應該是一日一次，一次500mg[4]。該病例用藥劑量不規範。
■ 錯誤3 急救用藥不當
一般情況下，高血壓或心髒病患者應禁用腎上腺素。但高血壓或心髒病患者發生過敏性休克時，由于血壓下降或測不出，全身組織器官缺血缺氧處于休克狀态，在此緊急情況下，使用腎上腺素并非禁忌。
但應注意首次用量不可過大，一般先用0.5mg[5]，以後根據需要再重複給藥，同時應密切觀察病情變化，以防血壓過高及心率過快。該病例一次就給藥用到極量1mg，劑量過大。 二
由于該病例病程記錄不太詳細，僅就現有資料分析如下：
該病例社區診所接診沒有錯。
但是，根據患者具有糖尿病、冠心病（四次支架手術）、腦梗等高危的既往疾病史，在治療尿道感染時，需進行全面的輔助檢查，綜合既往病史才能确定适宜的治療方案，這在社區診所是不能完成的，須及時轉入上級醫院治療比較安全。
輸液治療是一項具有醫療風險的治療方法，社區診所不具備急救設施和技術，一旦患者出現輸液反應，很難得到有效救治。該病例确實很幸運，熬到了轉院。
另外，按照國家醫改政策的“分層醫療”設計，社區醫生的職責主要是為居民提供國家基本公共衛生服務，包括建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、兒童保健、孕産婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等。從服務範圍看，沒有必要開展有風險的輸液治療。
三
■克林黴素不良反應中包括：緻心律失常（繼發于QT間期延長的心室顫動、尖端扭轉型室性心動過速、房室傳導阻滞）及血壓下降等。
對這類病情的判斷，基層醫生确實束手無策，即使到上級醫院，也須在完善相關檢查的基礎上修正診斷和處理。
從後續情況判斷，患者出現的胃部不适實為心肌缺血性心絞痛早期表現。因此，首先應該停止靜滴克林黴素，而不是行胃腧穴位按摩。
■暈厥，即短暫的意識喪失。是由于供給大腦的血液突然減少所引起的。
人暈厥前可有突然頭暈眼花，渾身無力，感覺不适，出虛汗，但也可能沒有先兆，突然昏倒，患者可有雙眼凝視，抽搐等現象。一般的處理方法有：
看完了這個案例的分析，你是否覺得有所收獲呢？歡迎在評論區留言進行讨論哦~
一例用藥反應的三問三答
尿路感染作為臨床常見泌尿系統疾病，是由于病毒、細菌、支原體、衣原體等在患者尿路中生長、繁殖引起患者泌尿系統各個部位的感染，在女性中發病率更高[1]。
治療尿路感染的抗菌類藥物選擇，一直是臨床醫生和藥師有所糾結的地方。
尤其在基層醫療機構，一些既往有高危病史的患者可能因為尿路感染這種“小病”，選擇來社區診所就診，對于這部分患者的用藥選擇就需要格外小心。 下面就來給大家介紹一例病例：
案例介紹
病例介紹
患者，女，58歲，因泌尿系感染來社區診所就醫。主訴尿頻、尿急、尿痛，腎區無壓痛，小便呈深黃色。口腔有多發性潰瘍，既往有糖尿病，口服二甲雙胍并注射胰島素治療。
訴有冠心病病史，已做冠狀動脈支架成形術，四處。
訴有腔隙性腦梗，并服藥治療。
檢查結果
處方
生理鹽水250ml+克林黴素0.9mg，生理鹽水250ml+左氧氟沙星0.3g，靜滴。突發
當吊上克林黴素（每分鐘30滴，0.6号的針頭）不到20分鐘，患者就出現了胃部不适。大夫趕緊給予胃腧穴位按摩，患者症狀有所好轉，但好轉不到5分鐘就出現了暈厥，有輕微的肌顫，雙眼凝視。于是立刻給予1mg鹽酸腎上腺素注射液三角肌注射，随即患者出現意識，血壓120/50mmHg（患者家屬訴患者既往血壓135/90～100mmHg），心率60次/min，心律不齊。
5分鐘後再次予以腎上腺素0.5mg三角肌注射，地塞米松5mg入壺。症狀稍好轉，及時呼叫120送往上級醫院，途中患者訴心前區疼痛，予以硝酸甘油0.5mg舌下含服。
到上級醫院後，測心電圖示急性缺血性改變，便送往心内科治療，心内科夜班醫生檢查後以“上腹疼痛原因待查、冠心病急性心肌缺血”，留院觀察。
一
在這個案例中，用藥方面都犯了哪些錯誤？
■ 錯誤1 用藥選擇不當
泌尿系感染大多數為大腸埃希菌感染，而克林黴素主要針對革蘭氏陽性菌。
此外，國家食品藥品監督管理局（NMPA）2009年就對克林黴素注射劑可能引起腎功能損害和血尿的嚴重不良反應進行警示[2]。因此，經驗性治療尿道感染不應首選克林黴素，選擇左氧氟沙星經驗性用藥即可，克林黴素聯合左氧氟沙星抗菌治療沒有必要。
■ 錯誤2 藥物用法不當
克林黴素為時間依賴性抗菌藥，靜脈滴注前應先将藥物用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，600mg藥物應加入100ml～200ml的輸液中，滴速宜緩慢，至少輸注30-50分鐘[3]。
一次用900mg，且患者為老人，用藥單劑量過大； 左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥，一般應該是一日一次，一次500mg[4]。該病例用藥劑量不規範。
■ 錯誤3 急救用藥不當
一般情況下，高血壓或心髒病患者應禁用腎上腺素。但高血壓或心髒病患者發生過敏性休克時，由于血壓下降或測不出，全身組織器官缺血缺氧處于休克狀态，在此緊急情況下，使用腎上腺素并非禁忌。
但應注意首次用量不可過大，一般先用0.5mg[5]，以後根據需要再重複給藥，同時應密切觀察病情變化，以防血壓過高及心率過快。該病例一次就給藥用到極量1mg，劑量過大。 二
3項既往高危病史，社區診所能接診這類患者嗎？
由于該病例病程記錄不太詳細，僅就現有資料分析如下：
該病例社區診所接診沒有錯。
但是，根據患者具有糖尿病、冠心病（四次支架手術）、腦梗等高危的既往疾病史，在治療尿道感染時，需進行全面的輔助檢查，綜合既往病史才能确定适宜的治療方案，這在社區診所是不能完成的，須及時轉入上級醫院治療比較安全。
輸液治療是一項具有醫療風險的治療方法，社區診所不具備急救設施和技術，一旦患者出現輸液反應，很難得到有效救治。該病例确實很幸運，熬到了轉院。
另外，按照國家醫改政策的“分層醫療”設計，社區醫生的職責主要是為居民提供國家基本公共衛生服務，包括建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、兒童保健、孕産婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理等。從服務範圍看，沒有必要開展有風險的輸液治療。
三
患者用藥出現反應後，後續的處理方式正确嗎？
■克林黴素不良反應中包括：緻心律失常（繼發于QT間期延長的心室顫動、尖端扭轉型室性心動過速、房室傳導阻滞）及血壓下降等。
對這類病情的判斷，基層醫生确實束手無策，即使到上級醫院，也須在完善相關檢查的基礎上修正診斷和處理。
從後續情況判斷，患者出現的胃部不适實為心肌缺血性心絞痛早期表現。因此，首先應該停止靜滴克林黴素，而不是行胃腧穴位按摩。
■暈厥，即短暫的意識喪失。是由于供給大腦的血液突然減少所引起的。
人暈厥前可有突然頭暈眼花，渾身無力，感覺不适，出虛汗，但也可能沒有先兆，突然昏倒，患者可有雙眼凝視，抽搐等現象。一般的處理方法有：
立即将病員放平，松開緊身衣扣，并将雙下肢擡高，呈頭低腳高位，以利于暢通呼吸和增加腦部血液供應，同時查看患者呼吸、血壓和脈搏。
讓病員處于空氣流通處，可對患者進行軀體刺激或言語刺激，必要時輸氧，有助于病員恢複意識。
該患者有糖尿病史，應該檢查暈厥是否與低血糖有關。如果是可适量飲用糖水。
立即送上級醫院救治，這一點這個案例中的社區診所做得不錯，為挽救患者生命赢得了寶貴的時間。
看完了這個案例的分析，你是否覺得有所收獲呢？歡迎在評論區留言進行讨論哦~
參考文獻：
[1]許繼權,梁林慧.尿路感染的類型、病原菌及治療研究進展[J].航空航天醫學雜志,2021,32（09）:1101-1102. [2]關于修訂克林黴素注射劑說明書的通知, 國食藥監注[2009]381号，2009.07.30. [3]關于加強克林黴素注射劑臨床使用管理的通知,衛辦醫政發〔2009〕107号,2009.06.26. [4]湯傑等，左氧氟沙星500mg每天1次治療細菌性下呼吸道感染的療效觀察.《臨床肺科雜志》2006年 第5期 [5]李曉桐等《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見[J]. 藥物不良反應雜志社, 2019, 21（2）: 85-91. 本文首發：醫學界臨床藥學頻道 本文作者：王樹平 主任藥師你可能想看：
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