脾主統血：脾怎麼就能讓脈道中的血不亂跑呢
馬天馳，王彩霞
統，有統攝控制的含義，脾統血，即脾攝控制血液正常運行于脈中，既不逸出亦不瘀滞，是謂人體正常生理狀态。人之康健，賴于血之滋養，五髒之中，心主血，肝藏血，而脾能生血、脾主統血。《類證治裁》中有雲:“脾虛不能攝血”和“諸血皆統于脾”。綜諸家之詞可知，治血者必以脾為要，而曆代醫家針對脾主統血的機制論述較少，應用這一理論臨床治療血證卻較多，故仍需對脾主統血内涵作深人探究，現筆者略抒管見，望同道斧正。
1脾氣固攝與統血中醫認為“氣為血之帥”，氣能夠行血，氣能攝血。《血證論》曰:“人身之生，總是以氣統血”。趙獻可亦雲:“陽統乎陰，血随乎氣”。氣之充盛，推運固攝血液有常，才能維持血液于脈中周流不息、循環不已。而髒腑損傷、氣虛不固，則會導緻血流妄行，正如《諸病源候論·虛勞吐下血候》中雲:“血與氣相随而行，外養肌肉，内榮髒腑。髒腑傷損，血則妄行”。而脾之統血主要賴于脾氣對血的統攝作用。脾氣充足，則推動有力，行血通暢，血運四末而不受阻，亦能統攝血液循道而行。故《醫碥》有雲:“脾統血，則血随脾氣流行之義。”若脾氣虛弱，氣攝納失權，血液不能固守于内而外溢，造成血運失常，則會導緻各種出血的病理變化，正如《素問·示從容論》中言:“脾氣不守，胃氣不清，經氣不為使，真髒壞決，經脈傍絕，五髒漏洩，不衄則嘔”。而脾氣又分陰陽兩方面活力，脾陰收斂，脾陽外散，正所謂“動極者鎮之以靜，陰亢者勝之以陽”，脾陰、脾陽的共同作用決定了脾氣統血的生理功能。脾為陰中至陰，陰氣向内，有收斂、凝聚之功，故既能保持血液成形，又能将血液收至形竅而不溢出于外，釀成出血性病證。若因飲食不節、勞而耗氣、思慮過度等引起脾氣傷，則脾之陰氣不收，易造成内傷出血。
然陽氣向上向外，有推動、升散之功，脾陽溫煦血液、促進血行，使血液在脾陽的推動下運行全身、生生不息。若久居濕地、飲食生冷、思慮勞作等引起脾陽虛，則陽氣運血無力，血液停滞，造成脈道不通，迫血外溢。如《靈樞·百病始生》曰:“卒然多食飲則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷，陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡傷則血内溢，血内溢則後血”。脾統血依賴氣的固攝，然氣又由脾胃運化的水谷精微所化生，故脾主運化的功能助脾統血。如張景嶽雲:“脾胃氣虛而大便下血者，其不甚鮮紅、或紫色、或黑色……蓋脾統血，脾氣虛則不能收攝”，其中“收攝”即收斂固攝之意，即脾氣虛則固攝血液失常，影響脾統血之功，然脾化生氣，脾氣充盛，則統血有權。2脾主生血與統血明代李中梓提出:“脾胃為氣血生化之源”，脾胃者，受納飲食，化生氣血，營運全身，如《濟陰綱目》雲:“大抵血生于脾土，故脾統血”，《女科撮要》亦有“蓋血生于脾，故雲脾統血”。為何在“氣能攝血”的基礎上又着重突出“脾生血而脾主統血”呢？從脾生血的角度探讨脾統血，即脾能将飲食水谷轉化為精微物質氣、血等，但凡有出血病證時，氣随血脫，氣虛必将導緻氣的攝血、生血、行血功能減弱，故需要補足氣，同時出血證又需要補充血。
因此脾能化氣、生血為“脾主統血”提供了必要條件。張景嶽雲:“脾化血，脾氣虛，則不能運化，是皆血無所主，因而脫陷妄行”及“氣血不虛則不滞，虛則無有不滞者”。由此闡述，血旺則血運周身、行而不滞;血少則壅滞不前，瘀血停滞阻塞脈道，導緻血逸脈外，而出現脾統血失常。另外，生新血，則流通暢達，推動瘀血祛;祛除癖血，則脈道通利，避免血不循常道而逸出于外。此外，脾主運化生血，生血而有血得以統攝，若機體脾髒虧虛，必将導緻周身氣血生化乏源，亦會釀成脾不統血。正如《景嶽全書·經脈類》中雲:“凡見血脫等證，必當用甘藥先補脾胃，以益發生之氣。但使脾胃氣強，則陽生陰長，而血自歸經矣，故曰脾統血”。所謂“用甘藥先補脾胃”是指通過甘味藥健脾益氣養胃，促進脾化生氣血，而達到“生血、養營”的目的，然血氣強盛，則有“血自歸經矣”，從而改善“血脫證”，達到固攝血液的功能若血虛，則會導緻氣失于依附、浮散無根，從而對血的固攝作用減弱，而出現出血性病證。故脾生血、血氣充是血循于脈的重要條件。臨床常遵“虛則補之”“甘辛溫補”“升陽益氣”等治療大法，以益氣健脾、生血補血為治療原則，臨證治療上慣用李東垣補中益氣湯加減，以黃茂、人參、甘草等為主藥，配以當歸等補養營血類藥，加之以白芍補氣健脾，助脾統血。
此外，李東垣《蘭室秘藏·吐血衄血門》凡六方中均用到了黃芪以補氣升陽、生津養血，且多配參、草之類。此外，營氣是脾胃化生的水谷精微中精粹的部分，随血液運行周身，能夠營養、營運及化生血液，亦是血液的重要組成部分。《靈樞·決氣》中稱：“壅遏營氣，令無所避，是為脈”“壅遏”有阻塞、約束之意，而“脈為血之府”，其言“壅遏營氣……是為脈”而不言“壅遏其血……是為脈”，這就闡明“壅遏其血”正是通過“壅遏營氣”的作用來體現的，故言營血得生，脈道通利。因此，失血時，脾化生的營氣充盈、轉化為血液，使脾有血得以統攝。“谷人于胃，脈道以通，血氣乃行”之意也在于此，即谷入于胃而化生營氣，則脈道通、氣血行，就是脾化營生血、運血、統血的體現。3脾胃為氣機之樞與統血
脾之統血賴于脾胃為氣機升降之樞，脾升胃降共同調節着人體的氣血運行。血為陰性，其性似水而趨于下，血液運行的過程不僅需要心、肺、肝氣的推動、宣發和疏通，還需要脾升胃降的共同調節。脾胃升降失常，則氣機逆亂，氣失于統攝，血行不利以緻瘀滞而出現血液運行不遵常道而逸出脈外。正如黃元禦《四聖心源·勞傷中氣》所言:“中氣衰則升降窒，……血病則凝結而不流，……悉因于中氣”。唐氏在《血證論》亦指出:“脾……其氣上輸心肺，下達肝腎，外灌四旁，充溢肌肉，所謂居中央，暢四旁者如是。血即随之，運行不息。所謂脾統血者，亦即如是”和“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎水而上主于肺，其間運行上下者，脾也，……故治血者，必治脾為主”。即氣血随中焦氣機的影響運行上下，而脾統攝血液正常運行于脈中之意亦在于此。正是由于脾氣主升，曆代醫家在臨床上把人體下部出血性病證如尿血、便血、崩漏等歸于脾不統血證。如危亦林:“若沖任勞損，經海動傷，脾虛胃弱不能約制其血，倏然暴下，故謂之崩中漏下”，因脾胃虛弱，失脾主升之功能，而導緻氣機下陷，血随氣下，出現崩中漏下。故脾主升之功能亦能協助脾統血。
綜上所述，脾氣對血液的推動固攝作用，以及脾胃為氣血生化之源以調節血液、脾胃為氣機升降之樞而調控血液的作用共同作為脾之統血的功能基礎。脾通過生氣、生血、行血、升氣機的共同作用來達成統血的目的。故在臨床應用方面，凡血證，無論虛實，均與脾主統血有關，要以固護脾胃之氣為主，以助生氣、生血和行血，達成脾統血之職。曆代醫家常遵循這一原則，确立血證從脾論治的治法方藥。張仲景以溫中補虛的小建中湯及溫陽健脾養血的黃土湯治療出血性病證;孫思邀治療崩漏用補脾止血方;陳無擇将理中湯應用于傷胃吐血之證，這也是補脾陽、益脾氣而治療出血之例;危亦林在治療失血證所用的方劑均為歸脾湯、黃茂建中湯等具有補脾益氣作用的方劑;趙獻可記薛立齋治案有:“某患者因勞傷脾氣而緻吐血，服四物、黃連、山栀之類，血益多而倦益甚，故用補脾肺之氣的補中益氣湯加麥味等藥，一服血頓止”。可見，治療血證以固護脾胃、健脾益氣補血的治法，深依脾主統血之意，為臨床治療血證奠定理論基礎。
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