過敏性鼻炎--來自中西醫結合的建議
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過敏性鼻炎又稱變應性鼻炎，是發生在鼻腔粘膜的變應性疾病，可引起多種并發症，在人群中的發病率為10-25%，以鼻癢、流清涕、鼻塞為主要特點，根據發病規律，可分為常年性變應性鼻炎和季節性變應性鼻炎，顧名思義，前者是一年四季發病，無明顯季節差别，後者主要發生在花粉播散季節如春季或夏秋之交，季節性變應性鼻炎又稱為花粉症，春天裡，萬物複蘇，百花齊放，正是季節性變應性鼻炎的高發季節。因此季節性過敏性鼻炎也是我們要讨論的重點。
病因 變應性鼻炎是一種由特應性遺傳體質，即基因異常與環境互相作用而誘發的多因素疾病。各個年齡階段都有發病可能。 1.過敏體質，往往有家族史。 2.接觸變應原 變應原是指能誘導機體特異性IgE抗體并與之發生反應的抗原。變應原主要分為吸入性變應原和食物性變應原。吸入性變應原是變應性鼻炎的主要原因。常年性過敏性鼻炎的變應原主要是戶塵螨和室塵螨，季節性變應性鼻炎的主要緻敏原是各類花粉。大多數花粉緻敏者會患有結膜炎。 3.動物皮屑動物的皮屑及分泌物攜帶緻敏原。貓、狗變應原在室内塵土和家具裝飾中廣泛存在。 4.真菌變應原黴菌向室内、外環境中釋放變應原性孢子，濕熱環境生長迅速。 5.蟑螂變 應原：變應原見于其糞便及甲殼中，顆粒較大，不在空氣中播散。 6.食物變應原：在變應性鼻炎不伴有其他系統症狀時，食物變态反應少見。另一方面，在患者多個器官受累的情況下，食物變态反應常見。嬰兒多數是由牛奶和大豆引起的；成人的常見食物變應原包括：花生、堅果、魚、雞蛋、牛奶大豆、蘋果、梨等。
臨床表現 變應性鼻炎的典型症狀主要是陣發性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢，部分伴有嗅覺減退。
1.噴嚏 每天數次陣發性發作，每次多于3個，多在晨起或者夜晚或接觸過敏原後立刻發作。 2.清涕 大量清水樣鼻涕，有時可不自覺從鼻孔滴下。 3.鼻塞 間歇或持續，單側或雙側，輕重程度不一。 4.鼻癢 大多數患者鼻内發癢，花粉症患者可伴眼癢、耳癢和咽癢。
檢查 1.體征 鼻黏膜蒼白、雙下甲水腫，總鼻道及鼻底可見清涕或黏涕。 2.皮膚點刺試驗 使用标準化變應原試劑，在前臂掌側皮膚點刺，20分鐘後觀察結果。皮膚點刺試驗應在停用抗組胺藥物至少7天後進行。一般可以一次性檢測數十種自然界常見變應原。 3.血清IgE檢測 抽患者靜脈血，做免疫學檢測，不受藥物及皮膚狀态的影響。确診變應性鼻炎的過敏原，需要臨床表現病史、皮膚點刺試，血清特異性IgE檢測結果綜合考慮。 4.鼻激發試驗 是變應性鼻炎診斷金标準，但具有風險，臨床不作為常規方法。
診斷 臨床症狀噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等症狀出現2項以上（含2項），每天症狀持續或累計在1小時以上。可伴有眼癢、結膜充血等眼部症狀。體征常見鼻黏膜蒼白、水腫、鼻腔水樣分泌物。變應原皮膚點刺試驗陽性，和/或血清特異性IgE陽性，必要時可行鼻激發試驗。
并發症 約30%變應性鼻炎伴發哮喘，也可并發結膜炎、慢性鼻-鼻窦炎、腺樣體肥大、分泌性中耳炎等。 治療 1.避免接觸變應原 （1）減少室内的塵螨數量；維持居住空間相對濕度至60%以下，但低于30%～40%會造成不适；清掃地毯；清洗床上用品、窗簾，螨變應原溶于水，水洗紡織品可清除其中的大部分變應原；使用有濾網的空氣淨化機、吸塵器等。 （2）相應花粉緻敏季節，戴口罩，避免緻敏原。 （3）對動物皮毛過敏的患者回避過敏原。 2.藥物治療 妊娠期患者應慎用各種藥物。 （1）抗組胺藥：用于拮抗變應性鼻炎的炎性介質組織胺，目前常用的抗組胺藥為地氯雷他定。 （2）糖皮質激素鼻用糖皮質激素，目前市面上主要有三種鼻用糖皮質激素：輔舒良，内舒拿，雷諾考特，可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等症狀。對其他藥物治療無反應或不能耐受鼻用藥物的重症患者，可采用口服糖皮質激素如強的松進行短期治療。 （3）抗白三烯藥如孟魯司特鈉（順爾甯）對變應性鼻炎和哮喘有效。 （4）色酮類藥對緩解鼻部症狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部症狀有效。 （5）鼻内減充血劑對鼻充血引起的鼻塞症狀有緩解作用，療程應控制在7天以内。 （6）鼻内抗膽堿能藥物可有效抑制流涕。 3.特異性脫敏治療 變應原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應采用标準化變應原疫苗。 （1）适應證主要用于常規藥物治療無效的變應性鼻炎患者。 （2）禁忌證①哮喘發作期；②患者正使用β受體阻斷劑；③合并其他免疫性疾病；④妊娠期婦女；⑤患者無法理解治療的風險性和局限性。 免疫治療可能出現局部和全身不良反應。
過敏性鼻炎的中醫認識及治療 過敏性鼻炎的主要症狀是噴嚏，鼻癢，清水樣鼻涕和鼻塞，這些症狀在《黃帝内經》中既有描述“鼻鼽”，其主要 發病原因中醫為人體正氣内虛，正不勝邪，導緻風寒濕等邪趁機侵犯鼻竅，引起鼻癢，噴嚏，鼻塞等症。 1.肺氣虛：肺主氣，司呼吸，肺開竅于鼻，外合皮毛，肺氣虧虛，抵抗力差，衛外門戶不固，風寒濕等外邪趁機侵犯鼻竅，皮毛，導緻鼻鼽，皮膚風團，瘙癢，俗稱荨麻疹。
2：肺脾虧虛：肺主衛外，主宣發，肅降，對保持正常的氣道功能尤其重要，故肺的功能正常，是具有正常抵抗力，防止外邪侵犯皮毛、從口鼻深入下呼吸道的的前提；脾主運化水谷精微，由脾將水谷精微物質傳輸至肺，保持肺的正常功能，如人的消化系統即脾胃的運化能力差，則水谷精微物質無法正常的轉化為發揮免疫功能的物質基礎，中醫的這一認識完全符合現代醫學的病理生理研究，所以脾虛是肺虛的重要基礎。。 3.腎氣不足：腎為先天之本，主生長發育，良好的腎的功能，一是來自于先天禀賦，二是來源于後天的充養，脾為後天之本，後天之本不足，則腎的功能不能得到充養，過度熬夜，嗜欲不節，慢性病，都會逐漸損傷腎氣，腎氣功能不足，溫煦失職，則會損傷肺氣，導緻肺腎兩虛，肺氣和腎氣是金水相生的關系，肺氣虧虛，也會導緻腎氣不足，抵抗力差。從而招緻外邪侵犯，發生鼻鼽。 筆者長期運用中醫藥治療過敏性鼻炎，由于中醫更重視鼻腔局部過敏性症狀與髒腑病變之間的整體治療，與西醫治療方法對比，中藥符合治病求本的原則，傾向于改善整體症狀，所以療效全面、穩定、持久，辯證準确，常用藥副作用極低，對患者體質的改善，具有深遠意義。下面舉本人親自治療過的幾個實例說明。 1.肺脾虧虛，風寒侵犯鼻竅，主要表現，怕風，怕涼，動則汗出，出虛汗，容易感冒，胃口差，聲低懶言，中氣不足，等。治療原則，補肺益氣，祛風散邪，用玉屏風散合蒼耳子散加味，常用藥物如黃芪，炒白術，防風，蒼耳，辛夷花，薄荷，白芷，荊芥，徐長卿等。
例1患者男，28歲，2017年5月就診，反複噴嚏，清涕，鼻癢半年，檢查鼻粘膜蒼白，舌質淡，略有齒痕，辯證為肺氣不足，風寒滞留鼻竅，治療原則：補肺益氣，祛風散邪，處方：太子參15，黃芪25，荊芥15，防風12，蒼耳子12，辛夷12，白芷12，徐長卿15，诃子肉12，細辛3，路路通15，用7劑，全年無發作，2018年再次就診，僅春季短暫發作，用上方很快控制症狀。 例2男孩，13歲，夏天過敏性鼻炎，過敏性結膜炎有5-6年，最主要就是反複流鼻涕（清_黏），伴有鼻塞。打噴嚏不多，咳嗽、咳痰少。西藥偶爾用，從小身體弱，舌質淡紅，有熱像，治療原則：補益肺脾，祛風散邪脫敏，用玉屏風散加脫敏煎，兼咳嗽變應性哮喘，加止嗽散，處方：銀柴胡 8 烏梅 10 五味子6 ，防風8蒼耳子8 辛夷8薄荷 6，白芷8 ， 黃芪20白術炒10，桔梗 9 ， 荊芥9 ， 紫菀10，百部8 ， 白前8 服用半個月，諸症全部治愈。 2.肺腎兩虛，風寒滞留：這類患者往往年齡偏大，腎氣不足，治療原則，溫補肺腎，祛風散邪，用玉屏風散加味，腎氣不足，加補骨脂，菟絲子，懷牛膝，等，清水涕多，背心冷，可加幹姜，細辛。 例1患者男，66歲，就診時間：2015年，鼻癢，噴嚏，鼻塞，清涕，略咳嗽，怕冷，口不幹，胃口可，舌質淡，齒痕舌，苔白略厚膩，治則：補益肺腎，祛風散邪通竅，用玉屏風散加味：黃芪，白術，防風，太子參，荊芥防風，蟬蛻，蒼耳子，辛夷，白芷，薄荷，菟絲子，路路通，紫菀，杏仁，桑白皮，服30餘劑，怕冷噴嚏顯著改善，噴嚏好轉80%,2018年複診，有所反複，處方稍修改，很快恢複正常。 例2患者男，41歲，就診日期，2017，,10.18，自汗，怕風，噴嚏，清涕，怕冷，腳冷，咳嗽，辯證，肺腎兩虛，用黃芪桂枝五物湯加菟絲子，肉桂，仙靈脾，鹿角片等溫腎壯陽，處方如下：黃芪，桂枝，白芍，生姜，大棗，炙甘草，厚樸，杏仁，紫菀，浙貝，細辛，蒼耳子，辛夷菟絲子，仙靈脾，肉桂，鹿角片，幹姜，徐長卿，蟬蛻。患者用7劑，即顯效，後逐漸調服至痊愈。 例3，女，27歲，過敏性鼻炎三大症狀，鼻癢，噴嚏，清涕，少量血絲，症狀伴月經紊亂，怕冷，診斷為肺腎虧虛，用防如下：太子參，懷牛膝，棗皮，仙靈脾，菟絲子，蒼耳子，辛夷薄荷，白芷，烏梅，蟬蛻，路路通，加藕節炭20克，服7劑，所有症狀完全緩解。鼻塞也明顯減輕。 3.無明顯髒器虛損的過敏性鼻炎的治療鼻炎治愈1例的經驗，女性，35歲，鼻癢，噴嚏，流白色粘稠鼻涕1個月，全身情況好，屬外邪滞留鼻竅，治當疏風散邪，宣肺通竅：蒼耳，辛夷，薄荷，白芷，徐長卿，荊芥，防風，薄荷，路路通，用5副，治愈。
文案：李平 審核：王明輝 秘書：高曼 Anjie1214@163.com 本文版權歸耳鼻咽喉科普專委會所有，轉載請注明出處
過敏性鼻炎又稱變應性鼻炎，是發生在鼻腔粘膜的變應性疾病，可引起多種并發症，在人群中的發病率為10-25%，以鼻癢、流清涕、鼻塞為主要特點，根據發病規律，可分為常年性變應性鼻炎和季節性變應性鼻炎，顧名思義，前者是一年四季發病，無明顯季節差别，後者主要發生在花粉播散季節如春季或夏秋之交，季節性變應性鼻炎又稱為花粉症，春天裡，萬物複蘇，百花齊放，正是季節性變應性鼻炎的高發季節。因此季節性過敏性鼻炎也是我們要讨論的重點。
病因 變應性鼻炎是一種由特應性遺傳體質，即基因異常與環境互相作用而誘發的多因素疾病。各個年齡階段都有發病可能。 1.過敏體質，往往有家族史。 2.接觸變應原 變應原是指能誘導機體特異性IgE抗體并與之發生反應的抗原。變應原主要分為吸入性變應原和食物性變應原。吸入性變應原是變應性鼻炎的主要原因。常年性過敏性鼻炎的變應原主要是戶塵螨和室塵螨，季節性變應性鼻炎的主要緻敏原是各類花粉。大多數花粉緻敏者會患有結膜炎。 3.動物皮屑動物的皮屑及分泌物攜帶緻敏原。貓、狗變應原在室内塵土和家具裝飾中廣泛存在。 4.真菌變應原黴菌向室内、外環境中釋放變應原性孢子，濕熱環境生長迅速。 5.蟑螂變 應原：變應原見于其糞便及甲殼中，顆粒較大，不在空氣中播散。 6.食物變應原：在變應性鼻炎不伴有其他系統症狀時，食物變态反應少見。另一方面，在患者多個器官受累的情況下，食物變态反應常見。嬰兒多數是由牛奶和大豆引起的；成人的常見食物變應原包括：花生、堅果、魚、雞蛋、牛奶大豆、蘋果、梨等。
臨床表現 變應性鼻炎的典型症狀主要是陣發性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞和鼻癢，部分伴有嗅覺減退。
1.噴嚏 每天數次陣發性發作，每次多于3個，多在晨起或者夜晚或接觸過敏原後立刻發作。 2.清涕 大量清水樣鼻涕，有時可不自覺從鼻孔滴下。 3.鼻塞 間歇或持續，單側或雙側，輕重程度不一。 4.鼻癢 大多數患者鼻内發癢，花粉症患者可伴眼癢、耳癢和咽癢。
檢查 1.體征 鼻黏膜蒼白、雙下甲水腫，總鼻道及鼻底可見清涕或黏涕。 2.皮膚點刺試驗 使用标準化變應原試劑，在前臂掌側皮膚點刺，20分鐘後觀察結果。皮膚點刺試驗應在停用抗組胺藥物至少7天後進行。一般可以一次性檢測數十種自然界常見變應原。 3.血清IgE檢測 抽患者靜脈血，做免疫學檢測，不受藥物及皮膚狀态的影響。确診變應性鼻炎的過敏原，需要臨床表現病史、皮膚點刺試，血清特異性IgE檢測結果綜合考慮。 4.鼻激發試驗 是變應性鼻炎診斷金标準，但具有風險，臨床不作為常規方法。
診斷 臨床症狀噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等症狀出現2項以上（含2項），每天症狀持續或累計在1小時以上。可伴有眼癢、結膜充血等眼部症狀。體征常見鼻黏膜蒼白、水腫、鼻腔水樣分泌物。變應原皮膚點刺試驗陽性，和/或血清特異性IgE陽性，必要時可行鼻激發試驗。
并發症 約30%變應性鼻炎伴發哮喘，也可并發結膜炎、慢性鼻-鼻窦炎、腺樣體肥大、分泌性中耳炎等。 治療 1.避免接觸變應原 （1）減少室内的塵螨數量；維持居住空間相對濕度至60%以下，但低于30%～40%會造成不适；清掃地毯；清洗床上用品、窗簾，螨變應原溶于水，水洗紡織品可清除其中的大部分變應原；使用有濾網的空氣淨化機、吸塵器等。 （2）相應花粉緻敏季節，戴口罩，避免緻敏原。 （3）對動物皮毛過敏的患者回避過敏原。 2.藥物治療 妊娠期患者應慎用各種藥物。 （1）抗組胺藥：用于拮抗變應性鼻炎的炎性介質組織胺，目前常用的抗組胺藥為地氯雷他定。 （2）糖皮質激素鼻用糖皮質激素，目前市面上主要有三種鼻用糖皮質激素：輔舒良，内舒拿，雷諾考特，可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等症狀。對其他藥物治療無反應或不能耐受鼻用藥物的重症患者，可采用口服糖皮質激素如強的松進行短期治療。 （3）抗白三烯藥如孟魯司特鈉（順爾甯）對變應性鼻炎和哮喘有效。 （4）色酮類藥對緩解鼻部症狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部症狀有效。 （5）鼻内減充血劑對鼻充血引起的鼻塞症狀有緩解作用，療程應控制在7天以内。 （6）鼻内抗膽堿能藥物可有效抑制流涕。 3.特異性脫敏治療 變應原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應采用标準化變應原疫苗。 （1）适應證主要用于常規藥物治療無效的變應性鼻炎患者。 （2）禁忌證①哮喘發作期；②患者正使用β受體阻斷劑；③合并其他免疫性疾病；④妊娠期婦女；⑤患者無法理解治療的風險性和局限性。 免疫治療可能出現局部和全身不良反應。
過敏性鼻炎的中醫認識及治療 過敏性鼻炎的主要症狀是噴嚏，鼻癢，清水樣鼻涕和鼻塞，這些症狀在《黃帝内經》中既有描述“鼻鼽”，其主要 發病原因中醫為人體正氣内虛，正不勝邪，導緻風寒濕等邪趁機侵犯鼻竅，引起鼻癢，噴嚏，鼻塞等症。 1.肺氣虛：肺主氣，司呼吸，肺開竅于鼻，外合皮毛，肺氣虧虛，抵抗力差，衛外門戶不固，風寒濕等外邪趁機侵犯鼻竅，皮毛，導緻鼻鼽，皮膚風團，瘙癢，俗稱荨麻疹。
2：肺脾虧虛：肺主衛外，主宣發，肅降，對保持正常的氣道功能尤其重要，故肺的功能正常，是具有正常抵抗力，防止外邪侵犯皮毛、從口鼻深入下呼吸道的的前提；脾主運化水谷精微，由脾將水谷精微物質傳輸至肺，保持肺的正常功能，如人的消化系統即脾胃的運化能力差，則水谷精微物質無法正常的轉化為發揮免疫功能的物質基礎，中醫的這一認識完全符合現代醫學的病理生理研究，所以脾虛是肺虛的重要基礎。。 3.腎氣不足：腎為先天之本，主生長發育，良好的腎的功能，一是來自于先天禀賦，二是來源于後天的充養，脾為後天之本，後天之本不足，則腎的功能不能得到充養，過度熬夜，嗜欲不節，慢性病，都會逐漸損傷腎氣，腎氣功能不足，溫煦失職，則會損傷肺氣，導緻肺腎兩虛，肺氣和腎氣是金水相生的關系，肺氣虧虛，也會導緻腎氣不足，抵抗力差。從而招緻外邪侵犯，發生鼻鼽。 筆者長期運用中醫藥治療過敏性鼻炎，由于中醫更重視鼻腔局部過敏性症狀與髒腑病變之間的整體治療，與西醫治療方法對比，中藥符合治病求本的原則，傾向于改善整體症狀，所以療效全面、穩定、持久，辯證準确，常用藥副作用極低，對患者體質的改善，具有深遠意義。下面舉本人親自治療過的幾個實例說明。 1.肺脾虧虛，風寒侵犯鼻竅，主要表現，怕風，怕涼，動則汗出，出虛汗，容易感冒，胃口差，聲低懶言，中氣不足，等。治療原則，補肺益氣，祛風散邪，用玉屏風散合蒼耳子散加味，常用藥物如黃芪，炒白術，防風，蒼耳，辛夷花，薄荷，白芷，荊芥，徐長卿等。
例1患者男，28歲，2017年5月就診，反複噴嚏，清涕，鼻癢半年，檢查鼻粘膜蒼白，舌質淡，略有齒痕，辯證為肺氣不足，風寒滞留鼻竅，治療原則：補肺益氣，祛風散邪，處方：太子參15，黃芪25，荊芥15，防風12，蒼耳子12，辛夷12，白芷12，徐長卿15，诃子肉12，細辛3，路路通15，用7劑，全年無發作，2018年再次就診，僅春季短暫發作，用上方很快控制症狀。 例2男孩，13歲，夏天過敏性鼻炎，過敏性結膜炎有5-6年，最主要就是反複流鼻涕（清_黏），伴有鼻塞。打噴嚏不多，咳嗽、咳痰少。西藥偶爾用，從小身體弱，舌質淡紅，有熱像，治療原則：補益肺脾，祛風散邪脫敏，用玉屏風散加脫敏煎，兼咳嗽變應性哮喘，加止嗽散，處方：銀柴胡 8 烏梅 10 五味子6 ，防風8蒼耳子8 辛夷8薄荷 6，白芷8 ， 黃芪20白術炒10，桔梗 9 ， 荊芥9 ， 紫菀10，百部8 ， 白前8 服用半個月，諸症全部治愈。 2.肺腎兩虛，風寒滞留：這類患者往往年齡偏大，腎氣不足，治療原則，溫補肺腎，祛風散邪，用玉屏風散加味，腎氣不足，加補骨脂，菟絲子，懷牛膝，等，清水涕多，背心冷，可加幹姜，細辛。 例1患者男，66歲，就診時間：2015年，鼻癢，噴嚏，鼻塞，清涕，略咳嗽，怕冷，口不幹，胃口可，舌質淡，齒痕舌，苔白略厚膩，治則：補益肺腎，祛風散邪通竅，用玉屏風散加味：黃芪，白術，防風，太子參，荊芥防風，蟬蛻，蒼耳子，辛夷，白芷，薄荷，菟絲子，路路通，紫菀，杏仁，桑白皮，服30餘劑，怕冷噴嚏顯著改善，噴嚏好轉80%,2018年複診，有所反複，處方稍修改，很快恢複正常。 例2患者男，41歲，就診日期，2017，,10.18，自汗，怕風，噴嚏，清涕，怕冷，腳冷，咳嗽，辯證，肺腎兩虛，用黃芪桂枝五物湯加菟絲子，肉桂，仙靈脾，鹿角片等溫腎壯陽，處方如下：黃芪，桂枝，白芍，生姜，大棗，炙甘草，厚樸，杏仁，紫菀，浙貝，細辛，蒼耳子，辛夷菟絲子，仙靈脾，肉桂，鹿角片，幹姜，徐長卿，蟬蛻。患者用7劑，即顯效，後逐漸調服至痊愈。 例3，女，27歲，過敏性鼻炎三大症狀，鼻癢，噴嚏，清涕，少量血絲，症狀伴月經紊亂，怕冷，診斷為肺腎虧虛，用防如下：太子參，懷牛膝，棗皮，仙靈脾，菟絲子，蒼耳子，辛夷薄荷，白芷，烏梅，蟬蛻，路路通，加藕節炭20克，服7劑，所有症狀完全緩解。鼻塞也明顯減輕。 3.無明顯髒器虛損的過敏性鼻炎的治療鼻炎治愈1例的經驗，女性，35歲，鼻癢，噴嚏，流白色粘稠鼻涕1個月，全身情況好，屬外邪滞留鼻竅，治當疏風散邪，宣肺通竅：蒼耳，辛夷，薄荷，白芷，徐長卿，荊芥，防風，薄荷，路路通，用5副，治愈。
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