四診合參與脈學

我們有時發現，有的醫生宣稱“病家不必開口，伸手便知病情”；也有的病家不願訴說自已的病情，要求醫生一搭脈，就能道出自己病情來；至于曆史上也有後宮“牽線診脈”，更是荒誕極至的事，醫師雖然身懷絕技，想來也無法全面施展其醫術，使脈診逼至可有可無的境地。這三種做法都過于片面，不能充分展現脈診在四診合參中的應有地位。

筆者曾在2005年5月在門診中發現一位林姓産婦，時年25歲，她由家人攙扶着來我處門診，其訴産後出院一周來越來越感到氣短乏力，面色晃白，并有汗出、心悸，舌薄質淡邊有齒印，摸其脈為散亂而數，體溫37攝氏度，且下肢有輕度浮腫，壓之凹陷，兩肺底聞及少量細濕啰音。我從望診中知其面晃白汗出，問診知其病史，聞診中知其氣短，切診中知其為數散脈，知其病極危重，即刻作胸部X線檢查示：心胸比率達65%，考慮為圍産期心肌炎伴心衰，急送專科醫院救治，該院急診科醫師對家屬說：能這樣及時送治，真是拾了一條命。

在度過急性期後，林某又在我處繼續調治至痊愈。我的體會是：其中數散脈的出現使我警惕萬分，再結合其餘四診參合，及時地作出了判斷。可見切診正确在臨診中至關重要。著名醫藥家李時珍在瀕湖脈學的序言中慎重地指出：“世之醫、病兩家，鹹以脈為首務，不知脈乃四診之未，為之巧者爾。上士欲會其全，非備四診不可。”此段序言釋其意謂：世上有病人、有醫生，他們都以脈診為首先重要的事，但他們不知道脈診是四診中排在最後一環，也是四診中重要的巧妙之處。因此故人曰：“望而知之謂之神”、“聞而知之謂之聖”、“問而知之謂之工”、“切而知之謂之巧”；這是對四診參合最合适的注釋。《重慶堂随筆》亦雲:“望、聞、問、切,名曰四診,人皆知之。夫診者,審也。審察病情,必四者相合而可斷其虛、實、寒、熱之何因也。”醫生隻有通過望、聞、問、切的四診，進行參合分析後才能全面了解疾病的真相。隻有這樣才能全面而系統地了解病情，作出正确的判斷。

因此在重視脈診的同時，必須不能忽視四診合參的原則。因為疾病的發生、發展是複雜多變的，症候有真象也有假象，所以臨床上要求有的需“舍脈從症”，有的需“舍症從脈”。如果四診不全，便得不到病人的全面的、詳細的訊息資料，辨證就欠缺了準确性。

實際上中醫切診中除切脈外，尚包括對病人體表某些部位進行必要的觸摸按壓，如對胸腹的痞塊，皮膚的腫脹，手足的溫涼，某些部位的壓痛狀況等。

在脈診中古代也有天、地、人三個上、中、下的部位，即上部天，即按人迎脈，也即頸總動脈；中部人，即按腕關節上方的桡動脈，也即謂寸口脈；下部地，即按足背動脈，稱之扶陽脈。雖然近代以寸口脈為主要取脈部，并有詳盡的描述，尤其是李時珍的瀕湖脈學（以下均稱脈學），該書以優美的詩歌體描述了27種脈，本文結合臨診體會，在此介紹其最常見的24種。

脈診首先應取正确的切脈方法：

醫生要心靜氣平，并讓病人休息片刻，周圍環境也要保持甯靜。讓病人取坐位或仰卧位，手臂放平應與心髒處于同一水平，手腕伸直手心向上，在腕關節下墊上一塊松軟的脈枕。

醫生用左手按診病人的右手，三指應呈弓形，以指腹觸覺脈體。醫生以中指腹按于髐骨小頭部位，此即為關部脈，食指按其關前的寸脈，無名指即落在關後的尺脈上。同時應關注患者肢體的長短，即肢體長者應三指松開些，肢體短者則三指應并緊些。如果要按切患者另一側上肢的寸關尺時，同樣要求醫生的食指、中指、無名指同樣依次按落于寸、關、尺三個部位上。

此外并要求醫生應以輕取、中取、重取來體驗脈象的不同変化，這就是一般所稱的三部九候，每側脈象至少應體一分鐘以上。三部九候所取脈象與髒腑五行有相應配屬關系。即左手寸口脈從寸關尺相配為心（君火）、肝（木）、腎（水）；右手寸口脈從寸關尺相配為：肺（金）、脾（土）、腎（相火）。總之左脈屬陰以候心血肝腎之陰精為主，右脈屬陽以候肺氣脾陽命門之火。

健康人脈象稱平脈，應為一次呼吸跳4次，寸關尺三部有脈動，脈不浮不沉，和緩有力，尺脈沉取仍有應力，在脈經中緩脈即屬于相對平脈範疇。

脈學稱“緩脈在卦為坤，在時在四季，在人為脾，陽寸陰尺，上下同等，浮大而耍，無有偏勝者，平脈也。”緩脈，所以列為正常脈，因其象征着人有胃氣，脾胃之氣為後天的根本。臨床常見病脈有浮脈、沉脈、遲脈、數脈、虛脈、細脈、實脈、滑脈、洪脈、細脈、弦脈、長脈、短脈、微脈、動脈、緊脈、澀脈、牢脈、芤脈、結脈、促脈、代脈、散脈等。但并不是所有病脈都是有病的，如有人通過千餘名健康大學生的測試，在上述病脈中除洪脈、代脈、結脈、促脈、芤脈、澀脈未經發現外，其餘均或多或少地也有出現；其中，浮脈、沉脈、遲脈、數脈、弦脈、細脈、滑脈、緩脈、實脈出現的比率分别為13.75%、10.26%、5.46%、4.33%、11.11%、12.90%、15.35%、9.23%、8.85%。結論是浮脈、沉脈、遲脈、數脈、弦脈、濡脈、細脈、滑脈、緩脈、實脈也皆可在正常人中出現，因此在臨床上遇到這些脈象時，必須注意辨别是生理性因素還是病理性因素所緻。但反過來緩脈也并不是都出現在正常人身上，脈象雖有二十多種但我們可歸納為以下六類。這樣能加深記憶，易聯系臨床，也能作為理解脈學七律詩中所述美妙詩意入門處。

一、以脈位深淺分，有淺位脈、深位脈。

淺位脈，也即浮取即可切取，如浮脈、濡脈、洪脈。

深位脈，即沉取又可切取，沉脈、伏脈、牢脈、弱脈。

二、以脈率來分有快率脈和緩率脈；如快率脈有數脈、動脈。慢率脈有遲脈、緩脈。

數脈，一分鐘應在96次或以上。

遲脈，一分鐘一般不超過50次。

三、以脈形來分有寬形脈與細形脈；寬形脈有洪脈、實脈、芤脈、牢脈。細形脈有微脈、細脈、濡脈、弱脈。

四、以脈體長短來分。脈體長的有長脈、弦脈；脈體短的有短脈、動脈。

五、以脈勢強弱來分。脈勢強的有實脈、洪脈；脈勢弱的有濡脈、微脈和弱脈。

六、以脈體緊張度來分：脈體緊的有弦脈、緊脈、革脈和牢脈；脈體松的有濡脈、弱脈、散脈和微脈。

脈律不勻類的有：促脈、結脈、代脈、澀脈和散脈。

古人雲：“脈理精細，其體難辨，心中了了，指下難明。”“了了”即明白的意思，即心中懂得了，但真的在對病人切脈時，又感到難以明确為何脈。這一方面說明臨床實踐的重要性，同時也說明脈學作為中醫文化底蘊之深淵，掌握起來還是有個探索與積累的過程的。脈學早在春秋戰國時代就有扁鵲（秦越人），常以切脈方法作為診斷疾病的一種方式。筆者在上世紀五十年代6年的大學生涯中，有幸能常随老師臨診，老師經常告誡說“熟讀王叔和，不如臨診多”。王叔和是漢代大醫學家，他一生最突出的貢獻是編著了我國現存最早的脈學專著——《脈經》。老師的教誨主要是強調在實踐中去體驗脈象的重要性，絕對不是對《脈經》這部巨著的不敬。明代李時珍不但著作了世界聞名的《本草綱目》，還寫了一部詩韻濃郁的《瀕湖脈學》，書中多以七律總結、描述、鑒别各種脈象的特征，不但令人賞心悅目，且高度剖析了各種脈象機理，如今按類講述，似便于理解和記憶。

一、以脈位深淺分，有淺位脈、深位脈。

淺位脈，即浮取即可切取，如浮脈、濡脈、洪脈。

深位脈，即沉取才可切取，如沉脈、伏脈、牢脈、弱脈。

二、以脈率快慢來分有數脈、遲脈、緩脈。

三、以脈形寬、細來分。 寬形脈有洪脈、實脈、芤脈、牢脈；細形脈有微脈、細脈、濡脈、弱脈。

四、以脈體長短來分。脈體長的有長脈、弦脈；脈體短的有短脈和動脈。

五、以脈勢強弱來分。脈勢強的有實脈、洪脈；脈勢小的有濡脈、微脈和弱脈。

六、以脈體緊張度來分。脈體緊的有弦脈、緊脈、革脈和牢脈；脈體松的有濡脈、弱脈、散脈和微脈。

七、按脈形流暢度來分。有滑脈、動脈和澀脈。

浮脈系淺位脈。手指輕按即得，重按則稍弱。其主表證，反映病邪處在經脈肌表部位，外邪侵襲肌表，衛氣與之相争，脈氣鼓動于外，故是輕按即脈感明顯的脈象。正常人因形體瘦弱，桡動脈淺露皮下，舉指即得，常似浮脈，但不能視為病脈。浮脈常見于感冒初起，急性支氣管炎和某些傳染病初期。浮脈與緊脈相兼為表寒證，見惡寒發熱、身痛無汗；應用辛溫表散之方劑；浮脈與數脈相兼往往為表熱證，以發熱為主，見有咽痛、口渴、苔薄白而幹等；應施以辛涼解表，如桑菊飲、銀翹散等；與滑脈相兼，為表證夾有痰濕者，可見惡寒發熱，嘔惡腹痛等，亦可呈表證而有咳嗽、痰白量多等症。《瀕湖脈學》雲：“浮脈惟從肉上行，如循榆莢似毛輕；三秋得令知無恙，久病逢之卻可驚。”譯其意為浮脈僅呈現在寸口的淺表，在秋季多見，此因氣候轉冷，體内衛氣搏擊于外，是機體自衛能力的表現，此時應四診參合，觀察其是否有表邪的存在，必要時應予解表的方藥。所謂久病逢之卻可驚，此時病久氣血耗傷嚴重，出現氣陽大傷，虛陽外越之證，是病情危重的表現，此時所謂之浮脈實際上是散脈，故有“浮散勞極”之稱。散脈也是淺位脈，即“散似揚花散漫飛”，是有表無裡之脈，這在上篇中已論及。淺位脈尚有濡脈，《瀕湖脈學》雲：“濡形浮細按須輕，水面浮綿力不禁。”其意為濡脈為淺位脈、切取時輕按即得，如按浮在水面上的棉布一樣，禁不起重按，重按則濡軟不清，如果兩脈關部出現濡脈多為濕困脾胃，阻遏脾陽之氣化，應用健脾化濕類方藥。如寸、關、尺三部均濡，尤以尺部更濡弱者，為腎精虛寒之症，應施以陰上求陽，如左歸丸、左歸飲等，方藥以補腎陰為主而佐以溫陽。

洪脈也為淺位脈，其脈象輕按即可取得，大而有力，如波濤洶湧，來盛去衰。主病：熱盛邪灼，氣盛血湧，使脈有大起大落之象。《瀕湖脈學》雲：“脈來洪盛去還衰，滿指滔滔應夏時；若在春秋冬月分，升陽散火莫狐疑。”如在盛夏季節人體陽氣旺盛，陽氣升發于體表，血脈擴張，故出現洪脈是正常的脈象；但若在秋、冬或初春季節出現洪脈，多為火邪盛于内，不得散發之症；宜用清熱瀉火法，如黃連解毒湯等。

深位脈，指沉取才可切取的脈象，如沉脈。《脈經》雲：“沉脈舉之不足，按之有餘。”沉脈主裡證。因邪郁在裡，氣血内困，則脈見沉象。若因病邪内郁，正邪相搏于裡，則脈沉而有力，為裡實證；若髒腑虛弱，氣血不充，脈氣鼓動乏力，則脈沉而無力，為裡虛證，其脈象多沉細而無力。當沉脈出現于慢性消耗性疾病或營養不良性疾病或有心輸出量減少症狀的疾病(如心肌病、主動脈瓣狹窄)。氣候寒冷或身體肥胖，亦可見沉脈，一般無其他症狀，脈象從容和緩，應視為正常脈。

沉脈須與近似脈伏脈相區别，沉脈與伏脈都位于皮下深部，需重按觸及，但沉脈部位近于筋骨，在肌肉中部，跳動均勻，而伏脈必須推筋着骨始得，其埋伏尤深。

有關深位脈，李時珍作詩相辨：“沉幫筋骨自調勻，伏則推筋着骨尋；沉細如綿真弱脈，弦長實大是牢形。”沉脈與伏脈、微脈、牢脈、弱脈均為深位脈。伏脈、沉脈均居沉位，但伏脈須重按推筋着骨始得，甚至伏而不顯，脈搏微弱無力，可見于劇烈疼痛、厥脫之證，病情較為危重。微脈似有若按之模糊不清，細軟無力，主陰陽氣血虛損，為陽虛危候。在傳統脈學中，牢脈亦居沉位，其脈形實大弦長，實際上牢脈是種複合脈，是沉脈、弦脈、實脈、長脈複合組成。這在高血脂、高血糖、中風等高齡患者中時可覓見。

滑脈在《瀕湖脈學》上稱：“滑脈如珠替替然，往來流利卻還前；莫将滑數為同類，數脈唯看至數間。”此七律詩前兩句寫的是滑脈的特征，所謂替替然，此替與屜字相通，是指感應隔層裡的脈動、流利圓滑、如珠走盤。後兩句是指滑脈與數脈的區分。數脈至數為每分鐘96次及以上者，而滑脈達不到這個脈數。滑脈無明顯的脈位差異，即浮、中、沉取均可按取，但以浮取、中取時更為明顯。滑脈常出現在痰飲病、食滞中阻等症；滑脈與數脈相兼時，稱滑數脈，主痰熱，應以清熱化痰，如可用清氣化痰丸方等。但是健康人也可出現滑脈，其脈滑而緩和，是營衛調和、氣血充盈的征象。因此常可出現在妊娠2-9月的健康孕婦中。

動脈以脈來流利、頻數、短而有力，以關部尤為明顯，故李時珍曰：“動脈搖搖數在關，無頭無尾豆形團。”即在關部脈動最為明顯，而寸及尺部極其細弱。故有學者總結其為：顯于關部，滑數有力，具有短、滑、數三種脈象共同的特征；因此說動脈也是一種複合脈。

澀脈與滑脈完全相反，脈來艱澀，無滑潤感，如輕刀刮竹，滞澀不滑利。澀脈主氣滞、血瘀、津虧、血少。因津虧血少，不能濡養經脈，血行不暢，脈氣往來艱澀，故脈澀無力。結合四診合參可以出現在慢性出血、嚴重吐瀉脫水、遺精、陽痿、虛勞、肺心病等虛證中。若氣滞血瘀，氣機不暢，血行受阻，則脈澀而有力，則在實證中呈現；如症瘕積聚、肌膚甲錯，痹症、高脂血症、紅細胞增多症、動脈硬化等。結合現代醫學聽診及心電圖檢查，發現澀脈是慢性持續性房顫所常見之脈象。實際上澀脈本身也是一種複合脈，由澀、短、散、止等諸脈并見。

脈律不勻者，除上述澀脈、散脈外，更多見結脈、代脈和促脈。2012年秋，門診來了男性楊某患者，時年66歲，訴在經商中，兩個月來因生意不順利，甚為煩悶，且入夜難眠，經常大便秘結，近來伴有胸悶心悸，舌質紅、右側見有2毫米直徑的瘀點，苔薄微黃，脈寸關為促脈，尺部略弱，即刻作心電圖示頻發房性早搏，心率每分鐘96次。四診合參，辨證為陰虛血瘀；治以養心陰、化血瘀、處以方藥：茵陳15克、黑山栀15克、生地15克、玉竹10克、丹參30克、苦參10克、黃連6克、甘松10克、玄參10克、麥冬10克、五味子6克、柏子仁10克、酸棗仁12克、茯神24克、燈心草1克。上方以茵陳山栀清肝熱、玉竹、麥冬、玄參護肝陰，生地丹參滋腎陰而化血瘀、五味子、柏子仁、酸棗仁、茯神等斂心氣而甯心神。服藥二周後确有明顯的改善。在旁待診的宋子昱研究生，在體會脈象後問我：此促脈與結脈有何異同？此題确有其意義。

促脈的特征是脈來急數而又有不規則的間歇，即脈學所謂止無定數，正如在晉王叔和《脈經·脈形狀指下秘訣》：“促脈來去數，時一止，複來。”所謂數即速快的脈象。四診合參中，促脈多見于陽熱亢盛而兼有氣滞、 血瘀、停痰、食積及冠心病、心肌炎等。在一上篇中所述産婦患圍産期心肌炎，在使用激素後，在激素撤退中，也時有促脈發生，本人以鱉甲煎丸化裁，其旨也在養腎陰、補心氣。

促脈與結脈有明顯的區别，前者急促而數，後者是指慢而間歇的脈象；促與結，雖有數、緩相異，然皆有不規則的歇止。

結脈出現經四診參合可出現在氣血虛弱症候群中，如肺源性心髒病心動過緩伴早搏者，當屬結脈。此因氣虛無力以推動血行，故脈行緩，時有一止。但也有氣血瘀滞緻血行不能相繼而時一止者。因氣血瘀滞、運行不暢而脈緩。此結脈相對有力，屬實。當包括因氣滞、血瘀、痰飲、食積等。如腦中風伴發冠心病及病窦綜合征常有結脈出現。

數脈與促脈雖脈率均快，但數脈頻率快、有規則而無間歇。而促脈脈來急促有間歇。

代脈與上述的促脈，結脈相比雖然也有歇止，但它所出現歇止是有一定規律的。特别要提出的所謂歇止，在心電圖上可以清楚地看出，它多數是早搏後的一個代償性期的反映。總之代脈，脈象見有規則的歇止，故曰：止有定數；如每跳四次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳兩次停一次的。故稱其為“遲中一止，良久方來”，臨床可見于病态窦房結綜合征。止有定數，指間歇有一定規律，脈率正常。臨床可見于早搏中的二聯律、三聯律等。代脈主心氣衰微，多數是器質性心髒病的脈象表現之一，如心髒室性早搏動或房室傳導阻滞等。但有時也可見于因風邪、七情郁結、跌打損傷而緻者。

細脈：指脈細如線，指感為脈管狹小。細脈主氣血兩虛，諸虛勞損，尤主陰虛、血虛。一般情況下，細弱為血虛，細數為陰虛。往往是由于血容量不足，血管充盈度降低所緻；如陰陽氣血都不足的久病虛證，脈也細小。見于貧血，及熱性病後期或慢性消耗性疾病。但細脈偶爾也見于脾胃有濕者，如水濕阻抑亦可見細脈，但與前者虛證者相比其細而有力。細脈須與近似脈如微、弱、濡脈相區别。細脈雖脈細如線，但指感明顯，起落清楚；而微脈極細而軟，似有似無；弱脈則沉細而軟，須重按始得；濡脈呈浮細而軟，脈位淺表。

遲脈：指脈來遲緩，以至數而言，一息脈動三至，即脈率小于50次/分。《瀕湖脈學》曰：“脈來三至号為遲，小駃于遲作緩持；遲細而難知是澀，浮而遲大以虛推。”成人在平靜的狀态下，每分鐘呼吸為16次，可以計算出脈來三至其意即每分鐘約脈動48次，故稱為遲脈。駃為快的意思，小駃于遲，即比遲脈稍快的為緩脈。當遲脈、細脈、且脈流難澀者，此種複合脈即為澀脈；常在持續性房顫病人中呈現。

脈學中所雲“小駃于遲作緩持”此緩即為緩脈，緩脈一息四至，來去弛緩松懈。中醫認為，若脈來均勻和緩，為平脈，是正常人的脈象。但緩脈亦常見于濕證或脾胃虛弱。緩脈比遲脈稍快些，應該是一息四至而不到五至。一般在每分鐘50至60次左右。

緩脈常同浮、沉、大、遲等脈兼見。故《脈訣彙辨》稱：“緩為胃氣，不止于病，取其兼見，方可斷證。浮緩傷風，沉緩寒濕，緩大風虛，緩細濕痹，緩澀脾薄，緩弱氣虛。”因此說單純的緩脈是種正常脈象，隻有與其他脈象相兼出現時，才表示出病變的存在。

芤脈，浮大而軟，按之中央空，兩邊實，好似手指按蔥管的感覺，故瀕湖脈學稱：“芤形浮大軟如蔥，按之旁有中央空；火犯陽經血上溢，熱侵陰絡下流紅。”多見于因血崩、嘔血、外傷性大出血等突然出血過多之時，血量驟然減少，陰血不能維系陽氣，陽氣浮散所緻。

弦脈就如按到琴弦一樣，繃得較緊，端直而長，直起直落。弦脈特點是脈本身的硬度大。它是肝膽病的主脈，肝為剛髒，膽主疏洩，病則經脈緊急，故脈象直而弦。各種脘腹疼痛也常出現弦象，胃腹痛多見肝氣橫逆克伐脾土所緻。在上世紀90年代，一位48歲男性患者,經常應酬宴請，不但患上高血脂症，且有膽結石形成，逐來找吾候脈，出現的是弦數脈；苔黃微膩、舌質紅。囑其平卧後作腹部檢查，發現莫非氏征陽性。診斷為慢性膽囊炎伴膽石症。弦數脈是弦脈與數脈的組合，說明肝郁化火，故辨證為肝膽濕熱，氣滞郁火施予膽栀逍遙散合四金湯。後用四川大葉金線草90克單獨煎汁。與廣郁金10克，海金砂30克包煎，雞内金30克，片姜黃6克共煎取二汁，上藥合并後每日作茶飲頻頻服之。服二周後脅痛減輕，一個月後，右脅脹痛消失。但還是服四金湯為基礎的中藥方達二年餘。後作B超膽中結石告消失。弦脈的形成，還與動脈硬化密切有關，與動脈壓力增高、外周阻力增強，緻使血管緊張直接有關。

虛脈：虛脈舉指遲大軟，按之無力又空洞。虛脈主虛證，多為氣血不足或髒腑虛證。氣血不足，氣不足以推行血脈，則脈來無力；顯示髒腑功能低下，精血津液虧損，各種慢性消耗性疾病，常可見虛脈。在傳統脈學中，虛脈作為無力脈的代表，但其與同類相似之細脈、濡脈、散脈、短脈、微脈、弱脈，臨床上應加以區别：細脈以脈形細小、脈力不足為特點，但其脈來應指清晰；濡脈見于浮位，即浮細軟無力的脈象；散脈為浮散無力、漫無根底之脈，其脈形、脈率不清；短脈是不足三部的脈象，常隻見于關部而其他部位脈象不清；微脈似有若無，至數不清，脈形細軟無力。