黃元禦，治心悸，金鼎湯，煎大半杯，溫服

淺談黃元禦對“心悸”病機與論治的認識

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DOI:10.12677/TCM.2019.83032,PDF, HTML, XML,下載:1,179浏覽:4,915

作者: 戴如璋：廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州；劉 蓬：廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州

關鍵詞: 黃元禦；心悸；土樞四象；君火以明；相火以位；Huang Yuan-Yu； ； The Earth Was the Hub of ； of Fire； of Fire

摘要: 清朝著名禦醫黃元禦在繼承經典的基礎上，形成自己獨特的學術思想：一氣周流，扶陽抑陰，土樞四象，并貫穿于理法方藥之中。黃氏認為心悸的基本病機為“君火不明”“相火不位”，其深層病機可概括為水寒土濕、血虛肝郁、膽氣不降。“君火以明”，貴在調肝脾之氣，治法為溫腎暖中、疏肝達郁；“相火以位”，貴在調膽胃之氣，治法為疏肝利膽、降藏相火。黃氏自創金鼎湯治心悸，其立法完備，兼顧調節君相二火，并于《傷寒懸解》中進一步論述心悸具體的治法與方藥。運用黃氏的思路分析心悸病機思路清晰，具有一定的臨床參考價值。

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文章引用：戴如璋, 劉蓬. 淺談黃元禦對“心悸”病機與論治的認識[J]. 中醫學, 2019, 8(3): 185-190.

1. 引言

黃元禦(1705~1758年)，名玉路，字元禦，一字坤載，别号玉楸子，山東昌邑人，清代康熙年間著名禦醫 [1] 。他自幼潛心經學，博覽群書，熟通儒道，然用功過勤，而立之年患目疾終緻左目失明，遂轉研岐黃之術。黃氏尤重經典，奉“黃帝、岐伯、越人、仲景”為四聖，并撰寫《四聖心源》《傷寒懸解》《金匮懸解》等著作，對後世産生重大影響。黃元禦在精研經典的基礎上，參入己見，形成了獨特的學術觀點：以“一氣周流、扶陽抑陰 [2] ”為基本思想，圍繞“土樞四象” [3] 展開叙述。

近年來，高血壓、冠心病等心血管疾病的發病率随着人們生活飲食習慣的改變而逐年增加，心悸的發病率亦随之升高 [4]，臨床上主要表現為自覺心慌不安，不能自主，常伴胸悶、氣短、失眠等症狀。現代中醫多認為，心悸是由心虛膽怯、心血不足、陰虛火旺、心陽不振、水飲淩心、瘀阻心脈、痰火擾心等導緻，治療或以益氣、養血、滋陰、補陽，或以祛痰、化飲、清火、行瘀，配合安神鎮心之法 [5]，療效不一。

筆者細讀黃氏醫著，發現其對心悸的認識有獨到的見解，多從君火、相火這一角度來闡述心悸，令人耳目一新。筆者運用黃氏的這一理論作為指導來治療心悸，取得了較好的效果。本文依據黃氏的基本思想來探讨心悸的病機與論治，以就教于同道。

2. 心悸的基本病機

2.1. 一氣周流為基礎

黃元禦對病機的描述建立在其“一氣周流”學術觀點的基礎上：《四聖心源·陰陽變化》曰：“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉，降而化水。方其半升，未成火也，名之曰木，方其半降，未成水也，名之曰金”。土為樞紐，脾土升，胃土降，樞軸一升一降，身體一氣周流遂起；脾土左升，帶動腎水溫升化為肝之溫氣，升至極點則化為心火；胃土右降，帶動肺金肅降之氣，将心火降藏回腎水之中。此中一氣乃中氣升降變化動态連續之過程，因其氣所處不同狀态特點而各命其五行、各歸其髒腑。《素問·刺禁論》曰“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于裡，脾為之使，胃為之市”。可見五髒之氣升降出入本為相通 [6] 。執一氣，方可把握整體，不至于陷入局限的辨證論治當中。

又《四聖心源·中氣篇》“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而氣病”。可知一氣周流失其常，五藏各現何種狀況。如：心火本性上炎，若無正常的降藏，則易過分炎上而至心神發病。因此，保證中氣的正常運轉為不生驚悸的基礎。

2.2.“君火不明，相火不位”為心悸的基本病機

黃氏從君、相火角度切入，進一步分析了心悸之緣由。《四聖心源·神驚篇》曰：“乙木上行，而生君火，甲木下行，而化相火。升則為君而降則為相，雖異體而殊名，實一本而同原也。相火之降，賴乎胃土，胃氣右轉，陽随土蟄，相火下根，是以膽壯而神谧”。肝木為乙木，特性主升達、疏洩，上行可化生君火；而膽木為乙木，特性主收斂、降藏，下行可化為相火，相火蟄藏于腎中，為一身陽氣之根本所在。

結合《素問·天元紀大論》中所言“君火以明，相火以位”，則可更好理解君相火之間的關系。君火以明，猶如統治者在位，則朝臣各安其位不敢作亂；相火以位，猶如太陽之晝升夜落、四季之春夏秋冬，不失其運作節律，則人體之氣得以生長收藏順應天時。

“君火以明”，貴在肝脾之溫升。《傷寒懸解·厥陰經篇》雲：“厥陰之經，以風木而孕君火”。從五行理解，木火相生，木氣乃火氣之初，亦可稱木氣為火氣之源，木氣不升，則心火不足。從髒腑理解，當腎水伴随肝脾溫升，則氣血随之上升到達心藏，濡養心神，心神得安，心悸不作，此狀态可稱為“水火既濟”。通過這一過程，腎中之精化而為神，神清氣爽，心神舒展。若肝氣弱則心火不足，心藏失氣血之濡養，故心神不安。

“相火以位”，貴在膽胃之涼降。《四聖心源·神驚篇》曰：“胃土不降，相火失根，虛浮驚怯，神宇不甯”。從髒腑理解，身體多餘的陽氣随着膽、肺、胃肅降的力量回到腎水當中固藏，相火安其位，心火不至過分上炎，心神便不渙散。“相火即君火之佐，相火下秘，則君火根深而不飛動，是以心定而神安”。通過這一過程，陽神複可化陰精得以固藏。

此二者，皆同等重要，缺其一則一氣無以周流運轉，正如《四聖心源·神驚篇》所言：“君相同氣，臣敗而君危，故魂搖而神蕩也”(見圖1)。

1. The of fire, fire and the of qi

圖1. 君、相火與一氣周流的關系

2.3. 結合經絡角度看肝與心悸的聯系

從經絡的角度，《靈樞·邪客》謂：“心者，五髒六腑之大主……故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”。心為一身之主，受邪則命在旦夕，故心有病皆心之包絡代其受邪 [7] 。因此，心病又當求之于心包。《靈樞·經脈》曰：“心主手厥陰心包絡之脈……是動則病……心中憺憺大動，面赤，目黃，喜笑不休”。手厥陰經的經氣發生病變則會出現心髒劇烈跳動，即出現心悸。心包經無所應實名髒腑，而與厥陰心包同氣者為厥陰肝經，中醫講求同氣則可相求 [8]，因此欲治心悸可調肝治之，此與黃氏所述“肝木孕藏君火”有異曲同工之妙。

3. 心悸的深層病機

黃元禦在闡述“心悸”病機時，以君相火為立足點，直接病機為“君火不明”“相火不位”，并探讨其各自的深層病機。“君火不明”的深層病機可概括為：水寒土濕、血虛肝郁。“相火不位”的深層病機可概括為：膽氣上逆。

3.1. 水寒土濕

水寒土濕是黃元禦強調的心悸主要病機。《四聖心源·神驚篇》中說：“水寒木枯，郁而生風，搖撼不已，則心下悸動”。在《金匮懸解·卷九·奔豚》又說“木生于水而長于土，水寒則不生，土濕則不長，生長不遂，則木郁而風動”。在《四聖心源·脈法解》中進一步解釋道：“土弱不能達木，則木氣郁塞，肝病下陷”。從一氣周流可知，木生于水需要靠脾土之左升，如此氣機方能正常上升。若水寒，則肝木無力生發，陷于寒水之中；若土濕，則樞軸運轉無力，脾土左升受限，阻礙肝氣上行。肝木不能上達，則木氣郁滞，而木氣本性喜條達，郁則易生風，肝風内動，則可導緻心下悸動 [9] 。

3.2. 血虛肝郁

血虛肝郁是黃氏所強調的心悸病機之一。在《素問·經脈别論》描述道：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。肝需靠脾胃所化生之氣血所濡養，方能發揮其疏洩、藏血之用。黃氏在《傷寒懸解·少陽經下篇》中言：“血亡木燥，風木郁沖，是以悸動”。肝體陰而用陽，需靠血所濡養方能發揮條達之性。若脾胃生化氣血不足，導緻血不足以養肝體，肝用則無法正常發揮，木氣溫升不行，是以心神無所養，悸動遂作。

3.3. 膽氣上逆

膽氣上逆也為心悸常見病機之一。《傷寒懸解·少陽經下篇》“少陽甲木化氣于相火，随戊土下行而交癸水，與少陰君火并根于坎府，是以神宇清甯，不生煩亂”。其意為相火本随胃土右轉而降藏于腎水中，則心火不至上炎，心神清甯則悸動不作。《四聖心源·神驚篇》中說：“相火失根，虛浮驚怯，神宇不甯”。若膽氣不降反上逆，則相火無法降藏，不安其位，反使心火炎上，神氣耗散，遂不得安甯。

4. 心悸的治法

黃元禦認為治療心悸，需着眼于“土濕樞軸不利，肝郁不達，相火不藏”，在健脾運軸的基礎上，升達肝陽，并斂藏相火，因而創金鼎湯以治療心悸。金鼎湯(見《四聖心源·神驚篇》)：甘草二錢，茯苓三錢，半夏三錢，桂枝三錢，芍藥三錢，龍骨二錢，牡蛎三錢。煎大半杯，溫服。。其中甘草禀淳厚之土氣培植中州，配茯苓去中土之濕，輔以半夏降戊土轉樞軸，桂枝達肝陽而平風木以明君火，芍藥斂降上炎之相火，龍骨、牡蛎藏精聚神以蟄陽根，陽降根深，則魂谧神安，驚悸不作矣。其上熱者，倍芍藥以清膽火；下寒者，加附子以溫腎水。

黃氏還在《傷寒懸解》中對心悸相關經方作出了獨到的闡述，概括為以下治法。

4.1. 溫腎暖中，疏肝達郁

“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動振振欲擗地者，真武湯主之”(見《傷寒論·辨太陽病脈證并治法中》)。黃氏認為此心悸乃腎陽傷，水寒土濕則木氣拔根，君火不明，以“真武湯”治之。其中白術、茯苓補土運中助肝脾之升，附子溫腎水之寒，芍藥平息風木之躁動，生姜溫中助胃土之降。木氣不受寒水濕土之牽絆，則不再郁而沖心，溫升而化心神，君火得以明，悸動遂停。

4.2. 滋陰養肝，行營達郁

“傷寒，脈結代，心動悸者，炙甘草湯主之”(見《傷寒論·辨太陽病脈證并治法下》)。黃氏認為此類心悸源于血亡而木失所養，條達不行，郁生内風，以炙甘草湯治之。其中人參、甘草補益中州而複樞軸，大棗益胃氣而補脾精，阿膠、地黃、火麻仁滋經脈而澤枯槁，生姜、桂枝行營血之瘀塞、疏肝達郁，麥冬清肺金之燥熱。肝得氣血之濡潤，肝氣遂得舒達，恢複其正常疏洩，心藏複得氣血之養，君火複其明，心悸遂不作。

4.3. 疏肝利膽，降藏相火

“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，谵語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蛎湯主之”(見《傷寒論·辨太陽病脈證并治法中》)。黃氏認為此心悸乃膽熱夾痰濕上逆所緻，以柴胡加龍骨牡蛎湯治之。其中柴胡疏肝利膽，半夏助胃土之降，人參、生姜、大棗補脾胃而運樞紐，茯苓去土之濕氣，桂枝疏肝而達郁，鉛丹、龍牡鎮斂膽經，大黃洩胸下停積的相火化生之熱與土氣瘀滞之濕。降路疏通，因郁滞所生之郁熱得以清散，相火得以蟄藏，神宇清甯，心悸遂止。

5. 治療心悸驗案一則

筆者臨證治療經久不愈的心悸時，按黃氏的思路辨證立法，收到一定的效果，遂愈加深信其學術觀點具有臨床實踐意義。茲舉一則臨床驗案如下：

患者朱某，女，39歲，2017年9月17日初診。

主訴：心悸17年餘。

病史：患者自結婚後常出現心悸，睡前心悸明顯，嚴重影響入睡，造成入睡困難，常在月經後及吃寒性食物後表現明顯。胃口尚可，易上火，入睡困難，夜尿3~4次。大便成形偏軟，小便頻數。冬天手腳冰冷。舌淡暗，苔白膩，邊有齒痕。

治療經過：辨證屬君火不明，深層病機為水寒土濕、血虛肝郁，治當溫腎健脾，養血疏肝，處方：黨參20 g，高良姜10 g，陳皮7 g，淮山15 g，白扁豆15 g，桂枝10 g，制首烏15 g，熟地10 g，當歸10 g，川芎7 g，白芍15 g，烏梅10 g，茯苓20 g，巴戟天15 g，仙靈脾10 g，5劑。5天後複診：服藥後睡前心悸未再出現，睡眠明顯改善，已無入睡困難，胃口較前好轉。續用上方加減，服用15劑，心悸未再複發，睡眠已無大礙。

按：此患者心悸多年，從其發病特點可知，經期後發病多屬氣血虧虛，又觀其脾胃不受寒涼、冬日手腳冰冷，可知其脾腎陽虛，可知其心悸緣“君火不明”。若僅從重鎮安神論治，則未觸及根本，難以奏效。脾胃虛弱，則氣血生化無源，心藏無氣血之濡養，腎水寒故肝木不升，郁生風動，心悸遂作。故治療上當溫水寒、暖中土，則中軸可複運，輔以養血疏肝達郁，則内風自熄，心悸不起。其中黨參、淮山健脾益氣，高良姜暖中散寒，陳皮、白扁豆、茯苓燥濕運脾，桂枝舒達肝陽，制首烏、熟地補血養肝，白芍、烏梅柔肝熄風，當歸、川芎疏肝活血，仙靈脾、巴戟天溫腎助陽。從一氣周流觀，肝脾複得其溫升，氣血複得濡養心肝，君火複明，則心悸不作。

6. 結語

黃元禦在繼承經典的基礎上，加以提煉形成自己的學術觀點，将紛繁複雜的中醫理論抽繭剝絲，讓我們看到了更為簡化的“土樞四象”病機思考模式，并可靈活運用于臨床實際的病情分析當中，甚為可貴。黃氏認為心悸的直接病機為君火不明、相火不位，而根本病機多緣于樞軸運轉不利所緻的四象失常，或因水寒土濕，或因血虛肝郁，或因膽氣不降。

然現代人喜肥甘厚膩、生冷寒涼，不知此類最傷脾胃，脾胃一傷，氣血失其來源，又常有工作繁忙、壓力極大導緻肝氣郁而不舒。因此，水寒土濕、血虛肝郁導緻心神失其所養、君火不明的心悸患者不在少數。況現代人又喜熬夜，導緻虛火上炎，相火無法斂藏，神氣耗散，心神不得安甯。因此，黃氏對心悸的理論及治法對現代心悸的治療有一定的參考意義。

本文僅分析黃氏對心悸的病機及論治，黃元禦的學術思想與經驗如同一個寶庫，還有待不斷去深入挖掘與研究，并發揚光大。