用藥傳奇：11.手腳冰涼就用當歸四逆湯

名醫談用方體會和訣竅----百合湯治胃脘痛

此方載于陳修園《時方妙用》、《時方歌括》二書，是陳氏采錄的驗方。他在《時方歌括》中說：“此方餘從海壇得來，用之多驗。”本方的組成和服法：百合30g，烏藥9g，水2杯，煎7分服。并謂：“治心口痛，服諸熱藥不效者，亦屬氣痛。”《時方妙用》中則載：“氣痛，脈沉而澀，乃七情之氣郁滞所緻，宜百合湯（微涼）。”“火痛，脈數而實，口渴面赤，身熱便秘，其痛或作或止，宜百合湯。”可見本方原為治療胃脘痛屬氣郁化火，或熱積中脘，，服熱藥無效或增劇者而設。

早在20世紀40年代，筆者應用本方，并将氣郁氣滞之胃脘痛分為偏寒、偏熱兩種。偏寒者，選用辛溫行氣之方；偏熱者，即用本方，每收佳效。

如曾治陳姓患者，男，44歲。脘痛而脹，按之痛減，嘈雜，暖氣，泛酸，知饑納呆，舌苔微黃，質淡紅，脈弦細。曾服理氣止痛諸方，初尚有效，繼則複痛如故。因思此證痛而兼脹，必屬氣痛；嘈雜泛酸，知饑納少，服辛溫行氣之藥不效，其病偏熱無疑。故用百合湯。服3劑之後，痛脹減輕大半，繼服數劑而愈。

此外，某些胃脘熱痛者，初用清熱之藥能使症減，但終不徹底，反複發作，經改用百合湯治療，效果十分突出。如一王姓患者，男，40歲。胃脘灼痛，吞酸，口苦，便幹，舌苔黃，脈滑數，服用苦寒“清熱之劑，病反複不愈，乃改予百合湯。服4劑後，熱痛基本消失，繼服數劑獲愈。

在臨床治療胃脘痛的處方中，百合湯确是對氣郁化火或熱痛者效果較為突出的一首方劑。一般治氣痛的處方中，多用辛溫香燥之行氣藥，這對于單純氣滞者較适用。但是對氣郁日久而化火者，則不宜繼續香燥行氣，而當配涼潤之品，百合湯即符合此義。一般熱痛而火勢甚者，治療可苦寒直折；但如遇熱不盛，或用苦寒藥後熱勢已減，則不可過用苦寒。此時當以性微寒之百合配辛溫行氣之烏藥，使其熱得清，氣得行，則疼痛可止。

百合湯療效卓著，其故何也？在《本經》中載：“百合，味甘平，主邪氣腹脹心痛。”缪希雍《本草經疏》亦謂：“百合得金之氣，而兼天之清和，故味甘平亦應寒……解利心家之邪熱，則心痛自瘳。”陳修園亦謂：“百合合衆瓣而成，有百脈一宗之象。其色白而入肺，肺主氣，肺氣降而諸氣俱調。”（《醫學從衆錄》）百合有治心腹疼痛之功，其關鍵在于百合入手太陰肺經，能降肺氣。肺為諸氣之總司，肺氣得降則諸氣皆調。且百合甘潤微寒，兼清熱；烏藥辛溫行氣止痛。《本草從新》謂其能“疏胸腹邪逆之氣，一切病之屬氣者皆可治”。兩藥相配，一涼一溫，柔中有剛，潤而不滞，故對胃脘部的氣痛、熱痛均宜。（步玉如老中醫）

中醫實踐與補遺-----用藥傳奇21.止疼妙藥有麻黃

寫下這麼個題目，可能有的同道認為是胡謅，誰不知麻黃的作用主要是解表散寒、宣肺平喘，利尿消腫，你又在那裡故弄玄虛。其實并非有意故弄玄虛，對于麻黃止痛的顯著效果，我也是經過多年的學習和臨證才認識到的。尤其是在治療風濕痺痛中為我必用之藥。

對于麻黃止痛的作用，我和大家一樣有個認識的過程。開始主要用于宣肺平喘，發汗利尿，而且用的得心應手，對于麻黃的其它方面的作用知之甚少。記得，上個世紀八十年代的一日，曾讀到一篇文章談到麻黃治療坐骨神經疼痛效佳，引起了我的注意。具體是哪本書上已記不清了，僅有筆記記載如下：

“坐骨神經痛多為坐卧濕地，感受寒濕所緻，沿足太陽經脈發病。因此和太陽經氣的不通有密切關系。麻黃能疏通太陽經氣。張錫純謂麻黃“于全身髒腑經絡，莫不透達，而又以逐發太陽風寒為主治之大綱”。但一般用量作用甚微，不足以除此沉疴，常須用至15---30克。

病人甄某，女，35歲。右下肢後側竄痛連及腰背，難以行走，兼頭身困重，舌淡紅，苔白膩，脈沉緩。前醫以化瘀止痛，溫陽通絡方10餘劑無效，且增納呆腹脹。綜合脈證，考慮為寒濕痹阻，經絡不通。方予麻黃20克，附子15克，薏苡仁50克，白芍50克，木通15克，黨參30克，甘草10克，水煎一小時，分服。2劑後病減大半，複進3劑，病告痊愈。後以麻黃15～30克，附子15～30克，白芍30～60克，薏苡仁30--60克，地鼈蟲10克，甘草10克為基礎，年高體弱者，加黨參；腰膝沉重者，加防己、木通；咳則痛劇者，加桑白皮、杏仁。久煎一小時。治愈本病患者不下數十人。但患者見舌紅無苔、脈細數等陰虛之象，則宜慎用。”(89.3.26記)

通過這篇文章的學習，我的腦海裡就留下麻黃能治痛的印象，因該文有論有案，所以深刻。在以後的臨床中就有意去找機會驗證。結果一驗就靈。記得曾治一例六十多歲的男性患者，腰椎增生引起腰腿疼，走路蹒跚，一步一趨，甚是痛苦。吃了很多祛風濕止痛和消炎痛一類的藥無效，又做了推拿按摩也無濟于事。最後又打封閉針，略能好幾天，還是疼痛。于是經人介紹，找到了我，要求中醫湯藥治療。我一看是這病，憑着過去的經驗認為沒啥治的，小菜一碟。于是開出了常用的獨活寄生湯，五付，滿以為，藥到病除，病人高興稱謝。

誰知一周後，病人複診仍然是一臉痛苦不堪的樣子，不用問就知效果不咋樣。果然病人說五付藥吃完了，稍有點感覺，但不明顯。病人是個知識分子，很會說話。叫我看來就是沒效，隻不過病人給大夫一個面子罷了，因為還要請你繼續治療嘛。看到這裡，我思之良久，想應該怎麼繼續治療，該用什麼方藥。突然就想到麻黃和以前讀的書中醫案，這不就是一個機會嘛，用麻黃試試看。

時診病人，體虛白胖，舌淡苔略膩，脈弦滑無力，有高血壓，飲食二便基本正常。對于高血壓一症使我在用麻黃時思之又思，能不能用麻黃，血壓升高怎麼辦？但又一想我是中醫，不能圄于西醫藥理去治病。況且獨活寄生湯中的杜仲有降壓作用，應無礙。寫到這裡，插一句，各位看：西醫的理論是多麼的強大，多麼的影響人，連我一個純粹的老中醫都不得不受制于其，可歎！可憾！好在我還是以中醫理論和實踐為主，将麻黃15克加入獨活寄生湯中，3付，水煎服，還是心有餘悸，不敢開5付。結果，三天後，病人笑顔逐開來到診所，告訴我這三付藥真管用，吃完以後，疼痛大有減輕，要求繼續開藥治療。我聽後心中一驚，既高興又感歎。高興的是見效了，對得起病人了；感歎的是麻黃的作用太神奇了，居然止痛效果這麼好和快。興奮之機還有一絲擔憂，血壓怎麼樣？高了沒有？急忙又測了血壓，在正常範圍。并且病人還告訴我這幾天降壓藥也沒吃。聽後，一顆懸着的心才算放下來了。實踐證明西醫的藥理試驗結論并非完全正确，此又長一智也。該病人以後又服了二十餘劑麻黃加獨活寄生湯基本治愈骨質增生引起的腰腿疼痛。

從此，我就開始步入了用麻黃治各種風濕疼痛的坦途。十幾年下來，用麻黃加入各種方中治療疼痛，得心應手，屢用屢效。諸如，肩周炎用陽和湯加重麻黃，坐骨神經痛用獨活寄生湯加麻黃，類風濕關節炎用桂枝芍藥知母湯加麻黃，葛根湯治頸椎痛等等。效果非凡，療效可靠。諸位同道不妨一試。

說了半天，我以為是自己的獨得之秘，其實不然。我們的醫聖老祖宗，早以用過了，隻不過我們沒有注意吧了，亦或是太注重麻黃的解表發汗作用了，忽視了麻黃的止痛作用。下列經文以證之：

35．原文太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘，麻黃湯主之。《傷寒論》

原文濕家身煩疼，可與麻黃加術湯。發其汗為宜，慎不可以火攻之。《金匱要略》

原文病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕，此病傷于汗出當風，或久傷取冷所緻也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。《金匱要略》

原文諸肢節疼痛，身體尪赢，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。《金匱要略》

原文病曆節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。

《千金》三黃湯治中風手足拘急，百節疼痛，煩熱心亂，惡寒，經日不欲飲食。《金匱要略》

上述方中均有麻黃為要藥。可見麻黃治痛不是空穴來風，恣意杜撰。再看近人運用麻黃治痛醫案更是令人拍案叫絕，不容置疑。

案例1：王某，女，39歲，醫生。從1962年起手指關節腫痛，漸延及碗、膝、踝關節腫痛，初服抗風濕性類的中西藥，尚能緩解疼痛。至1 970年兩手指、腕、踝、膝關節腫大畸形呈梭狀屈伸受限，行走困難。患者罹患纏綿十載，痛楚萬分，給董氏寫信索方。根據信中描述脈證，拟越婢加術湯合烏頭湯加減。處方：

麻黃120g，生石膏500g，生白術60g，紅花12g，靈仙9g，烏頭15g，防風12g，甘草9g，生姜15g，大棗15枚。

患者視麻黃用量較大，120g，不敢服用。躊躇10餘日，覺得将處方各減一半試服。服後汗不出，心不煩，夜睡甚安，未見有副作用。于5天後，決定按照上方原量内服。約11時許心煩汗出如水洗，身疲憊無力，旋又入睡。次日見關節腫脹全消，周身如去千斤重，行動自如，遂以益氣養血、補益肝腎、活絡祛風法，連服20餘劑，恢複正常。（董長富醫案）

案例2：男患，46歲，1987年1月5日初診。

患者堅持常年冷水浴10餘載，極少生病。2個月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐數次（未扭傷）。返家後因久坐、熬夜而受涼，感覺左小腿肌肉酸痛，未嘗介意。25天前的黃昏，左小腿疼痛加劇，不時痙攣，不敢伸直，不能站立。當即熱敷、搽麝香舒活靈，貼麝香虎骨膏，服消炎痛、布洛芬等，攣痛漸漸緩解。但半夜時攣痛增劇，患者呼痛、呻吟達旦。翌晨請一中醫來診，醫予以艾灸、針刺，并疏重劑芍藥甘草附子湯，服2劑而劇痛略減。

複診于西醫外科，被懷疑為“缺鈣”、“痛風”、“小腿肌肉損傷”、“半月闆損傷”、“交叉韌帶損傷”等。但經實驗室檢查，血鈣、尿酸均在正常範圍；經X線攝片，亦未見左腿諸骨關節之異常。既無法确診，便隻能“對症治療”，而予以消炎止痛藥及維生素。不得已改延一老中醫診治。老中醫細察精詳，熟思良久曰，“此為小腿傷筋、風寒侵襲之證”。治療方案為：①内服舒筋活血湯加減，藥用羌活、獨活、川芎、防風、秦艽、牛膝、乳香、沒藥、血竭等，1日l劑；配服三七粉、雲南白藥、跌打藥酒。②外用祛風散寒除濕活血中草藥，煎水乘熱熏洗，1日3次。③艾灸、針刺左腿足有關穴位，1日2次。諸法兼施、綜合治療23天，仍無明顯起色。

刻診：左腿足畏寒，肌肉萎縮，不敢伸直，伸直則攣痛。右側卧時疼痛稍輕，如左側卧或仰卧，則疼痛難忍。下午、夜間疼痛增劇，不時痙攣；上午疼痛較輕，且能彎腰曲背，扶杖而移動幾步，但不敢直立，直立則劇痛不已。納可，舌脈無明顯異常。

陽虛陰盛、寒凝腿絡之痛痹，治宜溫陽消陰、祛寒通絡。

處方：

（1）取陽和湯之意，合麻黃附子細辛湯：生麻黃50g，熟地lOOg，北細辛30g，熟附片100g. 3劑。

煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小時，納諸藥，再用文火煮沸40分鐘，連煎2次，約得藥液500ml，分5次溫服，1日1劑。忌食醋、水果及其他生冷食物。

（2）山萸肉500g，用白酒浸泡7天以上，備用。

二診：服藥1劑，左小腿疼痛顯著減輕。服完3劑，坐、卧時左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步，但仍不能長時間直立。效不更方，原方續進3劑。

三診：左小腿疼痛消失，已能較長時間直立，可棄杖緩行數百步，唯覺左腿足較沉重、不靈活。囑其每日午、晚飯後各飲山萸肉酒50ml，連飲15天。

1個月後随訪，已經康複如初。（餘國俊醫案）

麻黃辛溫，入肺和膀胱經。有解表散寒、宣肺平喘、利尿消腫之功效。-一般方書均列在解表散寒藥之首。其實，麻黃的作用十分廣泛，除用于外感風寒外，《本經》言其“破癥堅積聚”；《日華子本草》謂“通九竅，調血脈”；《現代實用中藥》認為“對關節疼痛有效”。據此，我們要放開眼界，不斷探索和研究麻黃未發現的作用，本文隻是談了點治療疼痛方面的作用，僅是抛磚引玉，望大家能湧躍跟帖，多談些這方面的體會和經驗，以便交流。

用藥傳奇：11.手腳冰涼就用當歸四逆湯

入冬以後有不少青年女性找我咨詢和治療手腳冰涼，而且不少網友也問到這個問題，甚止有的人問得更細，能否常喝阿膠或是吃大棗桂圓。這麼多人關心這個問題，看來不是個小問題，所以有必要談一談這方面的話題和治療。

手腳冰涼，尤其是青年女性，不是什麼大問題，也不是什麼疑難雜證，早在二幹多年前，醫聖張仲景就解決了這個問題。《傷寒論》351條談的就是這個問題。“原文：手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”

當歸四逆湯：當歸三兩(45g)桂枝三兩(45g)芍藥三兩(45g)細辛三兩(45g)甘草二兩(30)炙大棗二十五枚通草二兩(30)上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升。[括号内劑量為我臨床習慣用量]。

看看，醫聖治療此病多麼詳細，有證有方有服法。言簡意赅，易于操作。此病臨床上多見，辨證起來并不複雜，血虛寒滞，四字足也。血虛，脈細欲絕，不足麼；手足厥寒，即四肢冰涼，寒凝麼。治法：當歸加桂枝湯補血養血，細辛通草溫陽散寒。桂技湯本身就是一付滋陰和陽的溫補劑，再添當歸和加重大棗用量共成補血重劑；細辛生姜亦是辛溫良藥，為仲景散寒之常規用藥，如嫌力量不足，352條補之，再加入吳茱萸加重生姜；通草為通絡之藥，臨床上我常用絲瓜絡代替。此方治療手腳冰涼為正治之方，臨床效果顯著。下舉一例示之：

2009年，曾在樂仁堂治電子市場一青年婦女，二十八九歲，中等個子，微胖面白，記得當時是秋末乍涼還暖，找到我耍求治療月經過少稀發，刻診：舌淡苔白，脈沉細無力，月經每次來時僅兩天就結束，量少色淡，還未入冬就已把羽絨服穿上，帽子戴上，一付全副武裝的樣子，我問就那麼冷麼？答曰：全身不暖和，尤其是手腳冰涼，已經有十來年了，于是我細觀雙手色白透着微紫暗，觸之确實冰涼。飲食一般，基本二便正常。精神尚可，略有乏力頭暈。病人問除了治婦科能否把手腳冰涼一起治一下，為這她看了很多中醫都效果不大，經人介紹常吃桂附地黃丸也是不見好轉。我說治的不對證，此乃血虛寒凝，當歸四逆湯證。于是當歸四逆湯合溫經湯治之，先予十付藥，二診時告之，藥後已不太冷了，現已脫去羽絨服，僅穿毛衣。要求繼續治療，處方當歸四逆湯合四物湯：

當歸30g桂枝30g赤芍30g細辛15g絲瓜絡20g川芎10g熟地60g莬絲子15g雞血藤15g生姜30g炙甘草15g大棗15個(切)十付，水煎服。三診時告之，月經已來過了，量已稍多，共來了四天，全身已不怕冷，觸之雙手已不冰涼，病人甚喜。後以此方為主加工成蜜丸又服三月，徹底治愈。

臨床上我治療此證比較多，尤其是青年女性，西醫多歸為末梢血液循環不好或雷諾氏證，亦有認為是缺鐵性貧血。也沒有什麼好的辦法。在這方面中醫治療卻是長處，治療起來效果還是好的。主要方子就是當歸四逆湯為主進行加減，實踐證明仲景不欺我也。

然而有時我也很惑然，前一段時間，有一個北京的網友，22歲，青年女性，求治此證，說一到冬天手腳就特别冰涼，說在北京，找了很多中醫，都大醫院的，吃了很多藥都不見效，很是悲觀，問我真的是無治了麼？我聽後甚是谔然！這并不是什麼難治之證，一個中醫怎麼就治不了呢？為此，我小題大作，抽空寫了這篇文章，說明此證易治，也請青年學子不要輕之和懼之此證。得法得方易耳！

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