辨證論治要領系列談之《病因篇》--劉英鋒

《病因篇》

寫在前面

大家知道辨證是辨證論治的重心，但辨證辨什麼？如何進行辨證？卻有不同說法，以至于初學中醫或者學習中醫有一段時間的人，對辨證的實質内容沒有一個非常确切或非常明确的認識和把握。

有人辨證靠證型，就是根據所學的證型，看與哪個證型相似，就套證型，這是最低級的辨證。

還有人辨證因時、因人、因地，三因制宜，這隻是辨證的一個特征。

我們理解的辨證是什麼？

通俗地說，辨證，即是鑒别、辨别疾病現象背後所隐藏的“證”，故而對“證”的實質性理解成為辨證的關鍵。而中醫擅長辨證論治，就是因為中醫對疾病本身的追求是從“證”的層面來認識的。

為什麼會有這樣的認識？

這是基于中醫對疾病發生原理的一個獨到認識。

中醫認為：一個正常人轉化成一個病态人，産生病變首先應該有病因作用，即一定是受到了某種因素的幹擾，導緻機體脫離了原有的狀态，即疾病的産生是有病因的；同時，這個病因一定要作用在人身上的一定部位，（如果不作用在人身上一定部位，也就不會産生病态變化，既然産生了疾病，一定是人體的一定部位受到這個因素的幹擾和破壞），這個部位就稱為人體的病位；此外，病因作用病位以後，一定會産生一個不正常的轉變，如果病因對病位不産生影響也就不會發生病變，産生了病變就一定産生異常的變化，這個異常的變化我們叫“異常機轉”，即“病機”。因此，一個病理狀态的形成，肯定是一定的病因作用在一定的病位上，産生了一定的異常機轉。

所以“證”的形成是由這三個方面構成的，因此我們說這叫做證的三要素，就是病因要素，病位要素，病機要素。由此三者就能形成一個獨立病理類型，中醫把這種獨立的病理類型就叫做“病證”，又通常叫做“證型”。既然證的實質是由這樣構成的，所以我們辨證的時候應該把對這三個要素的認識、追求作為我們的辨證目标。所以辨證的核心目标，首先就是辨别疾病産生的病因、病位和病機。不管如何去觀察現象，如何去進行思考，如何去進行鑒别，甚至如何去給出判斷，一定都是圍繞這三個要素來展開的。抓住了這三個要素，就有了明确的目标，整個過程就形成了主動行為，就會形成清晰的思維，這一點至關重要，所以把這三者叫做“辨證三要素”。

辨證明确了這三要素以後，緊接着還有一個輔助的任務，就是理清這三要素的關系，就是病因、病位、病機是如何整合起來的。因為一個病理類型是一個立體的、綜合的狀态，這三者之間一定有一個關系，我們需要理清這個關系。如果把這個基本關系明确以後，這個病理類型基本上就确定下來了。

例如：“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》

病象：頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者

病因：風寒；

病位：太陽之表（營衛、經脈）；

病機：營衛郁滞，經脈受阻；

綜述：風寒閉阻太陽之表（經脈），營衛郁滞。

大家知道從病因、病位、病機三方面去把握，那怎樣去進一步掌握辨證目标呢？

我們就要進一步認識中醫的病因分類，病位分類，病機分類，要懂得它們分類的框架。

隻有建立了框架，在追求的目标的時候才能非常的清晰、準确、思路開闊。否則，對病因認識少，辨證思路就窄；對病位認識的模糊，辨證就不精确；對病機沒有豐富的認識，所能辨的證可能就比較有限。

由于時間有限，我們先談中醫的病因應該怎麼分類。

什麼是病因呢？

可以說一切能緻病的因素都可以稱為病因。

病因屬性不同

如病因有“有形可見”與“無形不可見”之分；有遠近之分，有大小之分，有清濁之分；

我們強調“一切”，無非是想說病因可能是有形可見的，也可能是無形可見的。有形可見大家容易理解，西醫對有形可見的病因認識很清楚，這也是西醫的短處，對無形的病因認識就很模糊，而中醫恰恰是對無形的病因有獨到的認識，以至于中西醫在認識疾病的病因上，會産生較大差異，所以作為中醫對病因的認識，我們特别要注意自己的長處。

尤其對無形病因的認識，無形不可見并不是這個事物不存在，而是我們的肉眼不能直觀的認識到，需要通過間接的辦法加以反映。有形病因，比如瘀、毒等等，這些都看得見，外傷都看得見。

而無形可見的，中醫更有特色的，比如六淫，即太過之六氣，西醫對這些就缺少概念。

再如七情，也是無形的，西醫知道情志對疾病有影響，但沒上升到病因的角度來認識，就是因為西醫沒搞清楚情緒對人體機體的影響，具體的病位病機之間如何産生直接聯系。

而中醫對于心理因素的認識，還不僅僅局限在七情裡，甚至還包括欲望、飲食、起居習慣等等，比如不良的起居習慣也會成為病因，西醫也認識這一點了，而中醫卻從很早就有認識到，所以要知道這些都會成為病因。

對病因的分類，上面講的是對不同屬性的病因進行區别，其實中醫不僅如此，中醫還有其他的區别，我們在鑒别病因的時候，還需要鑒别其他病因不同的特點，比如病因有遠近，有的是長期的遠久的因素，有的是近期的因素。有直接因素，有間接因素，病因有大小，有的受寒比較輕，有的受寒比較重，受的輕寒和重寒産生的結果不一樣，在診斷的特點上和治療的差異上都是要區别的。

如：清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中裡，馨饪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，風中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮膚，濕流關節，食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡。《金匮要略·髒腑經絡先後病脈證治》

病因分主次輕重、多夾雜

病因還要分标本，尤其要注意分主次。

比如感受風寒之邪，張仲景根據寒重稱為傷寒，風重稱為中風。其實都有風，傷寒是寒中帶風，中風是風中帶寒。但主次地位不同，導緻侵犯到一部位産生的病理機轉就有不同。一個導緻營衛郁滞（病因以外寒為主），一個導緻營弱衛強（病因以外風為主），因為風為陽邪，有疏洩、消耗的性質，這是根據主次來的。

在臨床辨證中，我們知道這些分類以後，還要注意病因的夾雜。

一些疾病的表現讓我們感到好像是寒，又好像是熱，又好像是風，又好像是濕。如果兩者必選其一的話，那往往就産生判斷錯誤了，因為有時是兩種病因夾雜，其表現和單種病因表現就不同了。

所以我們看到很多疑難病時就分不清楚，可能往往就是病因有夾雜，這個時候我們就應考慮是不是有夾雜病因。

比如濕熱為病，當濕重時就狀如傷寒，因為濕為陰邪，狀如傷寒；如果熱重于濕就狀如溫熱，但如果濕熱均等就會出現疑寒疑熱的現象。這裡不僅有病因的夾雜，還有病因各自的多少，夾雜以後的多少不同，緻病特點又會有差異。

如：黃帝問曰：痹之安生？

岐伯對曰：風寒濕三氣雜至合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。《黃帝内經·痹症》

《内經》：“風寒濕三氣雜至合而為痹”，痹症往往就是三氣夾雜，隻不過是有所側重，故而分為行痹、痛痹、着痹，就是強調病因的主次，而實際上三氣是夾雜而至的。但此時區别主次非常重要，因為決定了治療的方向，所以要懂得病因的夾雜。

病因來源各異

（因分内外，相互引動）

另外我們辨病因的時候，還要注意途徑。

有從外來的，有從内生的，即病因分内外。

對于外因，有六淫，有瘀毒。對于内因不能僅僅限在内傷、七情，剛才講到欲望、心境，同樣可以成為一個長期原因。因為欲望和情緒不一樣，情緒波動比較大，而欲望是潛在的一種長期作用，心境是一種比較和緩持久的心态、心理因素。有些病往往是欲望、心境造成的。如所欲不随産生病變，就是心情浮躁産生病變，這個都和欲望、心境有關系，用喜、怒、憂、思、悲、恐、驚是不足以表達的。

中醫也非常重視内因中的飲食，飲食是人生存、生長不可缺少的要素。正如張仲景講：“水能載舟，亦能覆舟”，飲食不合适就會成為病因。而把飲食作為病因，西醫在近段時間才比較重視，中醫走在了前面。

對飲食的分類，中醫也有很豐富的内涵，分熱性和寒性食物，所産生的病機也都不一樣。

另外還有勞逸，“勞”就是勞動，“逸”就是安逸，過勞過逸同樣是常見的病因。現在勞是“勞心”比較多，和過去不一樣，過去是“勞逸”多，現在是勞心多。我們現在除了“勞”可以導緻人的病以外，“過逸”也是導緻疾病非常突出的病因，并有日漸增長的趨勢，很多疾病都是因為缺少運動或勞動産生的一些病态。

“三高症”都和過逸有關系，體力活動少有關系。我們現在的生活方式不符合老祖宗給我們塑造的身體需求。我們老祖宗是屬猴的，猴是喜歡活動的，而現在脫離了老祖宗給我們的生理上的基本要求。往往是腦子動的多，手腳動的少，這就必然會産生不适合生理的一些病理變化。

另外内因中越來越重視體質，怎麼強調體質都不過分。在中醫的診斷辨證中，中醫對體質的認識比西醫更具有優勢和獨到的地方。現在講的九種體質隻是比較明顯的幾類體質，其實體質分類很複雜，不僅僅隻有九種體質。

我們可以從不同角度來分類。體質對疾病發生是一個病因，發生以後又成為幹擾因素，所以在疾病的轉歸中，體質又起到背景環境的作用。體質最大的緻病特點是在人體身上持續存在，具有持續性，有時起病不占主導因素，但随時間的增長，積累的作用甚至比始發因素還要強。

比如感冒、咳嗽，我通常開玩笑說，胖人感冒比瘦人感冒要多幾分痛苦，往往咳嗽時間要長一些，治愈起來要難一點。因為是痰濕體質，邪氣侵犯與痰濕相合就不容易消散和驅除，這就和體質有關系。

病因除了分内外，在複雜疾病中還要注意内外病因的相引。

有時我們追尋病因到底是外感還是内傷，卻忘了在病情發展過程中，常有内因和外因雙重因素互相促進的情況。比如血虛受風，血虛的人就容易感受風寒，所以隻祛風不養血，風祛而複來。

再如陽虛受寒，在《傷寒論》體現很突出，陽虛的人感受風寒不會停留在三陽，而是直入三陰，就形成三陰傷寒。實際上是雙因，所以治療不能僅祛外寒，還要扶助裡面的陽虛，最具代表性的就是麻黃附子細辛湯，溫陽解表。

再如血虛受風，治療就要養血祛風。病因的内外相兼、内外相引可以說是雜病發病的基本規律。我們辨證時要懂得這些内容。

···還有補充···

關于中醫的病因還有一個是病因的新老相兼問題，即前面講的遠因、近因。

很多病有症狀表現出來時往往有一個因素刺激，而實際上在整個發病機理中,不僅僅這一個因素起作用，原有的潛在因素也在起作用。

比如慢性支氣管炎，特别是老慢支，每到冬季就容易發病，其發作都有受涼因素，可是一旦發作就和一般的受涼不同，沒有經過寒熱，馬上就喘。

為什麼呢？因為裡面本有痰飲内伏，所以稍有寒邪侵襲就會引動痰飲，導緻痰飲阻塞氣道直接發作，所以我們可以用小青龍湯，可以用射幹麻黃湯。而這些方子的組方意圖都是表裡相兼，外要祛散風寒，内要溫化痰飲，必須雙解，因為其是相互引動的，風寒能引動痰飲，痰飲能夠招緻風寒。因為痰飲會阻滞肺氣的宣發，導緻衛陽的敷布不利，這樣人對寒的耐受力非常差。所以不化開裡面的痰飲，外面的風寒就容易祛而複來。

還需要注意病因可以因果倒置。

比如我們感受風寒引起感冒咳嗽會産生咳痰，病機是風寒郁閉、肺氣宣發不利，導緻津液不布，聚而成痰、飲，所以風寒郁閉，痰飲内生，其中痰飲是病機結果，由于風寒郁閉肺氣，導緻痰飲内停。但如果痰飲停滞較多，久久不除又會成為第二病因，導緻痰飲阻滞肺氣、閉阻胸陽，就可以進一步引發喘證，引發胸痹。對于喘和胸痹來講，痰飲和痰濕是直接病因，而痰飲、痰濕的産生，是原來反複感受風寒帶來的，即原來的反複感冒風寒第一病因，産生的痰濕又導緻氣機阻塞，那麼痰濕就成為氣機阻塞的直接原因。所以現在很多感冒的後遺症往往就是在第一病因中沒有得到正确治療。

如感受風寒，雖然有發燒，很怕冷，明明咳痰咳不出來，但一些醫生根據西醫的炎症概念就用抗生素或中醫的苦寒藥，甚至用靜脈輸液增加其濕度和水氣，結果就是熱氣下去了，痰飲、痰濕卻潛伏在肺中，就由一個急性感冒變為慢性咳嗽，久而久之痰飲固着在肺中不除，就成為導緻病變不除的繼發病因。所以對有的病人來講往往有遠期病因，近期病因，有第一病因，有第二病因，有始發病因，有繼發病因，這就導緻一環扣一環，形成複雜證候。

結束語

關于中醫病因分類我們就講簡要到這裡，如有疑問或高見，請及時反饋。歡迎各位同仁誠心交流，謝謝各位！

講授 | 劉英鋒

文錄 | 張志彬

編改 | 李富貴

責審 | 李富貴、丁明

微信編輯 | 丁明

公衆号ID：LFZ-2017