老醫真言：“經方”的藥物劑量須熟記（中醫之謎在于量）
“經方”藥味相對較少，加上《傷寒論》《金匮要略》的條文言辭簡練，理義精深，以及後世數百家智仁各見的注解，使“經方”的應用難以掌握，尤其初涉臨床者，偶試不驗，信心若失，大有“經方”難用之歎。究其緣由，可能與辨證識病不确、療程不夠、護理不當等有關，也可能是醫者執死方以治活人，套用“經方”，難免有削足适履之弊。此外，還可能隻記住了“經方”的藥物名稱，而忽視了原方每味藥劑量的背誦。
“經方”原劑量，增損寓意深
有人說，“中醫不傳之秘在劑量”。據臨床所見，這話确有一定道理。醫之一世，能提出創新理論者很少，但要醫者談談用藥體會，常常是滔滔不絕，特别是對中藥的劑量，何時、何種情況，宜多少量才能奏效，醫生們肯定是如數家珍。作為百代宗師的張仲景，在用藥劑量方面，不可能草率從事，其法度嚴謹，分量考究都為醫界公認。據統計，《傷寒論》用藥出現頻率最高的是甘草（70方次）。作為主藥，在方中劑量最大的用4兩（5方次）；作為調和藥，劑量最小的僅用36铢（1 / 4兩）。其用量大小之比為16 : l。此外，茯苓共用了15方次，其中茯苓桂枝甘草大棗湯中的茯苓用量為半斤，麻黃升麻湯中的茯苓僅用6铢，用量大小之比為32 : 1。《金匮要略》澤瀉湯中澤瀉用5兩，而白術僅用2兩；瓜蒌薤白白酒湯和瓜蒌薤白半夏湯二方都用薤白、白酒，但用量迥異；茵陳蒿湯方中茵陳用6兩（約當今90g），而栀子用l4枚（約今17g）。此外，還有因某味藥物的劑量變動而改變全方主治的情況。同樣是桂枝湯的藥物組成，但桂枝加桂湯的桂枝用5兩，主治為氣從少腹上沖心者；桂枝湯倍芍藥主治腹滿時痛。白虎加人參湯用石膏2斤，而麻黃升麻湯也用石膏，卻僅用6铢，劑量大小之比為128 : l。由此可見，張仲景在總結前人經驗的基礎上，經過大量的臨床實踐驗證，逐步完善了“經方”的組成，對每一味藥的劑量，可謂深思熟慮，絕非信手之舉。著名中醫學家嶽美中曾說過：“仲景書中最大的優點是列條文不談病理，出方劑而不定藥理，讓人自己去體會，其精義往往在于無字之中。”因此，筆者認為，“經方”的劑量是其精義之一，今天我們學用“經方”，隻記藥名不夠，還必須記住每味藥的劑量。
古今度量衡，換算務求真
“經方”的藥量換算，曆代都有研究，有根據臨床常用量來估計的，有根據某種藥物單位體積的比重來推算的，也有根據“藥秤”來折算的，還有根據古代貨币和劑量進行間接核算的，這些都不夠準确。近年來，由于考古工作的進展，大量的東漢時期度量衡研究文獻日趨完善，有了這一基礎，上海柯雪帆認為，“經方”的劑量應按漢1斤＝今250g，漢1兩＝今15.625g（縮簡為15.6g），漢一升＝今200ml換算。這種換算方法，從中藥學的角度看，略大于目前臨床常用量，從度量衡史的角度看也是可靠的。按照上述漢l升＝今200ml的換算方法，筆者将“經方”中用容器量測固體藥物做了部分驗證，如漢1升半夏＝今法半夏56g或京半夏58g，漢l升麥冬＝今61g， 漢1升火麻仁＝今49g， 漢l升五味子＝今40g，漢1升吳茱萸＝今31g，漢l2枚大棗＝今36g，漢12枚栀子＝今20g，漢50枚杏仁＝今25g。多年來，筆者臨床遣用“經方”時，都按上述方法換算，切合臨床實際，而且安全有效。值得注意的是，對于一些毒性明顯、藥性猛烈的藥物，如大戟、芫花、甘遂、水蛭、虻蟲、蜀漆、附子、細辛、麻黃等，應根據藥材産地、品種、炮制的具體情況，以及患者體質盛衰，靈活掌握，并注意觀察患者病情變化。
用量遵比例，酌古為準今
仲景所創制的“經方”，是“博采衆方”而成，除漢代方劑之外，也包括了漢以前的經驗方在内。今天面對複雜多變的疾病，運用“經方”，不能原方照搬，但活用當有法度，不僅提倡研究條文，認準方證，熟記藥味，而且還應該記住每味藥的原劑量，通過原方劑量，掌握方中各藥物之間的比例，再根據臨床的實際按比例調整劑量。對于“經方”稍加留心就會發現，其藥物劑量最能體現該藥在方中的地位。如黃連阿膠湯中之黃連、苓桂術甘湯中的茯苓等，如果方中劑量的比例不正确，也許會改變原方的主治意圖；再如炙甘草湯中的生地黃，原方劑量為1斤，如果按習慣僅用10～30g，可能很難獲得治療“脈結代、心動悸”的效果。
試以小柴胡湯為例。原方劑量柴胡8兩（124.8g），大棗12枚（36g），半夏半升（29g），人參3兩（46.8g），黃芩3兩（46.8g），甘草3兩（46.8g）。劑量之比為3.5 : 1 : 0.8 : 1.3 : l.3 : 1.3。如果柴胡用35g，那麼大棗則用l0g，半夏8g，人參、黃芩、甘草各13g。按照劑量大小排序，應該是柴胡、人參、黃芩、甘草、大棗、半夏，如大棗劑量用得比柴胡大，恐怕就無小柴胡湯的功效了。
熟記“經方”量，大證可回春
長期以來，中醫學習方劑，大多數都是通過背誦方歌來實現的，但方劑歌括從汪昂《湯頭歌訣》到現代的《方劑學》，方歌都隻有藥名，而無劑量，把劑量增損完全交給臨床醫生處理，靈活運用演變成了随心所欲，極不規範，也難以交流與學習。值得慶幸的是，清代陳修園彌補了這一缺陷，他把“經方”的藥物劑量巧妙地編入了方歌中，為後人做了一件非常有益的工作。多年來，筆者記熟了《長沙方歌括》和《金匮歌括》書中的大多數常用歌訣及其劑量比例，以此指導臨床用藥。今舉3例以資說明。
例l：茵陳蒿湯用于治療陽黃是常法，但如何掌握茵陳蒿的劑量則大有學向。重症肝炎病情危笃，黃疸消長是病情向愈或惡化的指征，多數情況都可用茵陳蒿湯化裁，茵陳用量30～40g不等，可謂大劑量。但經反複數診，雖利濕、活血、解毒并進，但仍不見黃疸消退。在《長沙方歌括》“茵陳六兩早煎宜”的指導下，按原劑量4.6 : 1.5 : l的比例，即茵陳90g，熟大黃30g，栀子20g的劑量，囑先将茵陳用容器冷水浸泡另煎，以保證有效成分的充分溶出。通過劑量調整以後，退黃療效大增。此後，每見常法乏效的陽黃，都參照這種方法，調整全方劑量比例，效果明顯。
例2：炙甘草湯，臨床上作為治脈結代的常用方，加用丹參、苦參等可提高療效。方中炙甘草因畏其有類固醇樣作用，大量可能有副作用，故一般用6～l0g。筆者在門診接治一男性患者，主訴氣短，上腹脹滿，頭暈，心悸，多次因心律失常住院治療。刻診：脈結代，苔薄白，舌質淡，面色蒼白。考慮雙下肢午後浮腫，炙甘草隻用l0g，炙甘草湯全方加枳殼l0g，藥進2劑，病情如初。再診時，想起了“結代脈須四兩甘”一句歌括，按照原方劑量的比例，把炙甘草、茯苓的劑量加到30g，再進3劑，果然顯效。後按心脾兩虛調養1個月，随訪3個月，病情平穩，雖心電圖檢查仍顯心律失常，但臨床症狀基本消失。
例3：功能性便秘為常見病，大量的苦寒通便藥犯虛虛之戒，而僅用潤腸養血又杯水車薪，使不少虛人便秘愈治愈重，痛苦不堪，于是求教“經方”。“大便若硬小便通，術加四兩有神功”，經過多次系統的臨床觀察發現，成人白術用量當用到80～90g時，才有明顯療效，而頑固便秘者可以用到l00g。
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