陳彤雲治療黃褐斑經驗
中醫對這個病的認識，在病因病機方面，從髒腑辯證來講，認為是與肝脾腎三髒有關；從氣血方面，認為是與氣滞血瘀相關。在三髒中間辯證，肝藏血主疏洩，肝郁不舒，則氣血瘀結；脾主運化統血，如果脾虛不統血則血不循經而外溢，亦或者是脾虛健運則水谷精微不能上輸，氣血化生無源，肌膚失養無華而出現的一個面部的色斑。從腎髒上來講，腎為先天之本，主藏精，若腎陰不足，則虛火上炎，肝失腎水滋養，而肝失條達；若腎陽虛則陰寒内生，氣血不得溫煦而滞澀不暢，脾失溫煦水谷也不得氣化，而生化乏源。以上肝脾腎三髒功能失調均會導緻氣血瘀滞，顔面失于榮養而生斑。
我的老師陳彤雲教授，對這個病病因病機方面的認識，主要是有以下幾個方面：首先在髒腑辨證上，還是認為是跟肝脾腎三髒相關。其中肝髒更多見的表現的是一個情緻的不遂；脾都是各種原因造成的一個勞傷脾土；責之于腎，腎精的虧損；這三髒主要是在這幾方面。第二個方面，就是一個皮損的辯證。陳老根據中醫五色歸五髒的一個藏象的理論，脾主黃、腎主黑、肝主青、認為黃褐斑的發生是與肝脾腎三髒的關系密切，肝脾腎三髒的功能失調，就會導緻氣血的博逆，氣血瘀滞或者氣虛血虧，運行澀滞。這些病因病機陳老認為，很關鍵的是，一個氣血淤滞、運行澀滞，不能上榮于面造成的顔面失于榮養，是發生本病的最重要的一個病因病機。在臨床表現方面呢，最常見的幾個特點，第一是好發于中青年的女性皮損的特點，是一個淡褐或者黃褐色，一直到暗褐色或者是棕黑色的一些斑片形态、不太規則。大多是一個對稱分布的邊界，可以是模糊的，也可以是十分清晰的。病程和預後主要是病程相對比較長，發展的比較緩慢。在組織病理上，表皮中，色素過度沉着，這是它主要的病理表現和臨床的特征，一般沒有什麼自覺症狀。目前臨床上呢，主要分為三型，一個是面部中央型，一個是面頰型，再有一個就是下颌型。面部中央型，最常見主要是指分布于前額、頰、上唇、鼻和下颏部。頰型的皮損，主要是位于雙側頰部和鼻部，下颌型的皮損主要位于下颌。很少累及，但是也有可能累積到頸部的“V”型區。就是臨床分的三型。
目前來講，這個病的一個診斷的依據。一個是發病的年齡段，再有就是一個典型的色素沉着斑發于顔面部的，尤其是以面頰，而且鼻及上唇等處更多發黃褐色的一個褐黑色的，淡褐色的斑片，形狀的不規則邊界模糊或者是邊界清晰，不高出皮膚，沒有自覺症狀，緩慢發生。春夏季日曬以後會加重，冬春季相對會較輕，這是它的一個診斷的依據。懷孕期的女性更容易發生，大多是發生在懷孕3到4個月的時候，在面部出現的一個局限性的邊界清晰的帶狀，或者是蝴蝶狀的褐色斑。同時可能出現的是一個乳暈和外生殖器部位，也有不同程度的色素加深。這種時期的這個斑發生一般随着産後會逐漸的消失，當然也有少數的患者會出現皮損不退或者是顔色僅僅變淡。再次懷孕的這個情況出現的時候，皮損還會再次加重，或者是重新發生這個病。目前來講這個病的臨床診斷，相對還是比較容易，但是也需要注意有一些疾病的鑒别。首先一個病是黑變病，黑變病多見于中年女性，面部是一個灰褐色的色素斑。同時追問病史，部分患者會有長期接觸光感性的物質，或者煤焦油或者石油橡膠制品或者某些染料的曆史；第二個需要鑒别的就是愛迪生氏病。這個愛迪生氏病，是一個皮膚粘膜皺襞處的一個色素沉着，還可以累積牙龈，沒有明顯的炎症。患者會有腎上腺皮質功能低下的其他的症狀的表現，這個在臨床相對來講，從顔色的不同，以及它分布的部位的不同以及伴發的症狀，包括一些輔助檢查，是可以鑒别的。
以上咱們是講了一些這個病的一些概述。主要是偏于西醫方面，包括在病因病機方面還是涉及到了一些陳老的觀點，以及中醫的病因病機。下面主要來講陳老對這個病辨證論治的一些心得體會和特點。根據陳老對這個病病因病機的認識，它在臨床診治黃褐斑的過程中，主要将病患分為以下5個證型。第一是肝郁氣滞。其次是責之于脾，是脾失統攝、脾失健運；責之于腎的，有腎陽虛和腎陰虛。下面我就對針對這5個不同的症型。跟大家共同分享一下陳老治療這個黃褐斑的經驗。
首先是第一個症型，是肝郁氣滞證，主症是一個面部的色斑，大多病史時間不長，而且他的斑色的特點是一個黃褐色或者是一個褐青色，發生的位置，是以顴、頰和前額更多見。相對來講，它的邊界比較清晰，同時伴見情緒方面的波動。比如這個病人會有煩躁易怒，或者是精神抑郁。女性患者，容易出現月經不調，經前期乳房脹痛等等肝氣郁結表現，舌質暗紅，舌苔薄白，或者薄黃，脈大多是弦或者弦細的。這個症型的一個辯證的要點，首先是面部色斑的顔色上是一個淡褐色或者是褐青色。這是一個特點，再有就是它的伴随症狀，伴随的都是情志不遂、精神抑郁，包括煩躁易怒，月經的先後不定期，包括有乳腺的增生，或者是經前的乳房脹痛。第三就是舌、脈，舌是暗紅的，或者是邊尖紅苔薄白或薄黃，脈弦或弦細，這是它的一個辯證的要點。陳老對這個黃褐斑的治療在月經方面是比較關注，這個病人就是肝郁氣滞，這一型在月經的這個方面是一個前後不定期的一個特點。此證型的辯證是肝郁化火，氣滞血瘀。治法是以疏肝理氣，活血調經。方藥主要是逍遙散散或者是丹栀逍遙散的加減。常用的藥味有柴胡、郁金、薄荷、茯苓、白術、當歸、白芍、桃仁、紅花、僵蠶、甘草等等。本身這一個症型是一個肝郁化火，氣血瘀滞，所以他的方子中重在疏肝解郁，其中薄荷、郁金、柴胡是一個疏肝解郁的藥。
當歸、白芍養血柔肝調經，茯苓實脾，僵蠶呢祛風通絡，而且褪黑斑，茯苓，僵蠶同用有白祛斑的一個功效。另一方面有桃仁、紅花活血化瘀，消斑也能調經。另外茯苓、白術、甘草合用可以和中健脾，諸藥合用使肝氣得舒，脾氣健旺，則月經自調，斑色減淡。臨證處方用藥的加減：如果是月經有後期可以加川芎、坤草；如果有痛經可以加烏藥、元胡或者是土黃；月經先期淋漓不盡的可以加白頭翁、椿皮、秦皮；月經量多，色紅質稠的可以加丹皮、栀子；脘腹的脹悶，可以加一些陳皮、木香、厚樸來理氣，這是陳老再加減用藥上的一個經驗。陳老治斑是在辨證的基礎上比較重視的，一個是治斑不離血，他重視活血化瘀消斑。陳老師在經典古籍方面有很多的經驗，他根據《醫宗金鑒》：“由憂思抑郁，血弱不華，火燥結滞而生于面上，婦女多有之。”所以這個證型的具體運用上，是根據這個話，認為肝為将軍之官，應以柔和為順為特點。所以養血活血為法，養血柔肝，配合行氣解郁，使肝的疏洩條達，有利于調經活血。桃仁紅花，是一個活血化瘀的要藥，要再配上川芎，川芎是血中氣藥，善走頭面，引藥上行。（未完待續）
（整理：北京中醫醫院皮膚科聚友會志願者）
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