叢春雨:診治黃褐斑經驗
導讀：今天跟着叢春雨先生和劉吉善先生學習黃褐斑的治療經驗。
01
叢春雨先生診治黃褐斑的經驗
一、黃褐斑是髒腑、氣血、沖任失調的主要表現形式之一
叢老認為黃褐斑的産生和人體髒腑失衡，氣血郁滞，沖任失調密切相關，是全身疾病的外在反映，必然伴有經、帶、胎、産等方面的異常，而且與肝、脾、腎三髒的功能失調關系最為密切。
情志所傷：凡情志失調，導緻肝氣郁結，肝失條達，郁火化熱，灼傷陰血，緻使顔面氣血不和，氣滞血瘀，絡脈瘀滞而引起面部黃褐斑，多伴有月經先後無定期，經量過少或稀，經色紫暗或黑，甚則閉經、痛經。
勞傷脾土：凡飲食不節，過食肥甘厚味而引起脾胃受損，失于健運，氣血虧虛，不能上榮于面；或痰飲漬髒，氣血不調，緻生黑斑；或食積化熱，滞于肝脾脈絡，阻塞于面部而生黃褐斑。多伴有月經後期、量少、帶下等症。
腎經受損：凡房勞過度，或醉以入房，或煙酒失度，緻腎水不足，陰液不能上榮，虛火上熏于面，燥結成斑。
此類多伴有五心煩熱，盜汗，月經先期，量少色枯，帶下黃稠等。還有腎陽不足，不能溫養經脈，寒凝血滞而緻黃褐斑，一般為斑色黯黑，伴有月經後期，量少色淡，帶下量多，色白質清。若産後或更年期黃褐斑多與腎精虧耗有密切的關系。
二、診治黃褐斑，強調六辨
叢老對黃褐斑除寒、熱、虛、實等全身辨證外，更強調六辨。
辨年齡：若患者為青春期婦女，因其腎氣初盛，天癸始至，則發病多為腎虛，常易挾風、挾痰、挾寒；若患者為生育期婦女，因其調理不當，七情過度，常集虛、瘀、郁為一體；若患者為更年期婦女，因其腎氣漸衰，脾胃虛弱，陰陽失調，常緻相火、虛寒合而為病。
正如叢老常說：婦女一生各階段，青春發病易傷腎，育齡中年易傷肝，老年漸虧傷脾胃。
辨病程：病程短者，以瘀為主，瘀化則斑易消；病程長者，以虛為主，施補而病乃愈。
辨經帶：經、産為婦女之生理特點，臨床所見患者除面部有黃褐斑外，常可伴有月經不調、痛經、閉經、不孕、帶下等。因此需細究經、産，靈活辨證施治。
辨兼夾：即患者之兼見症狀，以明所現之黃褐斑與兼見症之先後标本。
辨部位：叢老師據《素問·刺熱篇》将面部黃褐斑所現部位與五髒劃分為左頰為肝，右頰為肺，額為心，颏為腎，鼻為脾，并認為黃褐斑顯現于眼眶周圍屬腎虛，出現于上唇屬瘀阻胞宮。
辨色形：若以淺褐色至深褐色斑片為主，大小不等，匡廓易辨，邊緣不整，狀如地圖或蝴蝶，多屬肝脾不和；若以灰褐色斑片為主，形如蝴蝶，境界模糊，其色自邊緣向中心逐漸加深，多屬脾虛；若以黑褐色斑片為主，形狀不規則，匡廓鮮明，則多屬腎虛。
三、黃褐斑的治療
叢老對于黃褐斑的治療，以調節髒腑、氣血、沖任為主，以經、帶、胎、産立法，選方恰當，用藥靈活。
腎陰虧虛者，方選滋陰益腎消斑湯：生地、生山藥、菟絲子各15g，山茱萸、茯苓、蒺藜各10g，粉丹皮、枸杞子各12g，澤瀉、黃柏、女貞子、旱蓮草各9g，白芷4.5g。
腎陽虧虛者，方選溫陽補腎消斑湯：熟地、枸杞子各12g，炒山藥、鹿角霜各15g，淫羊藿、巴戟肉、菟絲子各30g，仙茅、黃柏各10g，炮附子（先煎）、白芷各4.5g，蒺藜9g。
肝脾不和者，方選舒肝活脾消斑湯：柴胡、杭白芍各12g，薄荷（後下）、炙甘草各6g，當歸、茯苓各10g，土炒白術、益母草各15g，醋香附、橘葉、蒺藜各9g，白芷4.5g。
勞傷脾土者，方選溫陽運脾化斑湯：半夏、醋香附各9g，橘紅、茯苓各12g，蒼術10g，薏苡仁30g，炒山藥、白術、黨參各15g，白芷4.5g，生姜3片，桂枝6g，白通草1g。
叢老對以婦科病症為主兼有面部黃褐斑的患者，也常選用一些經典方加減治療。
如以白帶異常為主者，常以完帶湯為主加減；以月經不調為主者，常以桃紅四物湯為基礎方加減；以血熱為主者，常用犀角地黃湯為基礎方加減。
有肝郁者，常用醋香附、麸炒台烏藥、醋青皮、鹽小茴香、淩霄花、玫瑰花、合歡花、蒺藜等；有宮寒者，常選鹽吳茱萸、鹽炒菟絲子、鹽炒黃柏、鹿角霜等。
02
劉吉善先生診治黃褐斑的經驗
一、病因病機
劉老認為，本病發病與肝、脾、腎三髒功能失調，氣血失和有關。主要表現在以下各個方面。
肝郁：《醫宗金鑒》指出：“黧黑、面塵，源于憂思抑郁，血弱不華，火燥結滞而生于面上，婦女多有之”。
《醫宗金鑒·删補名醫方論》雲：“蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動而諸病生矣。故發于上則頭眩耳鳴，或為目赤；發于中則胸滿脅痛，或作吞酸；發于下則少腹痛疝，或溲溺不利；發于外則寒熱往來，似瘧非瘧。凡此諸症，何莫非肝郁之象乎？”
《素問》亦強調“女子以肝為先天”，有很多年輕的黃褐斑患者，或是單位骨幹力量，或由工作緊張，心理壓力大，精神抑郁，情志不暢，急躁易怒等，導緻肝氣郁結，而形成肝郁體質。
肝失條達，郁而化熱，灼傷陰血，血行不暢，可使顔面氣血失和，滞而為瘀，反映于面部而成本病。
此型患者大多表現為煩躁易怒，失眠多夢，焦慮或抑郁，或月經不調，少腹脹痛，或頭痛目澀，或頰赤口幹，或小便澀痛，或自汗盜汗，或肢體疼痛。舌質紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦虛數。
肝腎陰虛：《外科正宗》曰：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華面，以緻火燥結成斑黑，色佳不澤”。
此類患者由于煩勞過度導緻陰血暗耗，肝皆不足，精血不能上承，顔面失養成斑。
臨床多表現為陰虛火旺證象。症見腰膝酸軟，眩暈耳鳴，兩顴潮紅，五心燥熱，舌紅少苔或舌燥津傷，脈象細弱或虛弦等。
同時，由于肝藏血，主疏洩，體陰而用陽，肝腎陰血虧虛，則肝體失養，疏洩失常，則易伴肝郁之證。
外邪侵襲：此類患者多表現為皮膚瘙癢、發紅、脫屑，色斑位置多表淺，舌尖紅，脈象數或浮數。
《諸病源候論》說：“面黑者，腠理受風緻血氣不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑斑”。
現代女性感受外邪最常見的原因就是使用了含有剝脫劑、鉛汞、激素類化妝品，或日光暴曬，或春季易受風邪，如花粉過敏等外邪引起。
濕濁内蘊：女子經期或經期前後易受風邪外襲，或過食生冷，或素體脾虛易釀生濕熱而緻本病。
此類患者每多皮膚油膩，痤疹起伏，或咽部黏膩不爽或有帶下病，或渴不欲飲或不渴，或身重肢倦或胸悶不饑，舌淡，苔白膩，脈象弦細或濡。
與《諸病源候論》所雲：“面黑者，或髒腑有痰飲，令氣血不調，或澀或濁，緻生黑。五髒六腑十二經血，皆上于面，夫血之行，俱榮表裡。濕濁漬髒，則外顯于表，痰濕聚于上焦，則額、眉心黑；痰濕困于中焦，則鼻翼黑；痰濕停于下焦，則唇周、下颌黑”相似。
二、疏肝理氣法
疏肝理氣為劉老治療黃褐斑的第一要法。
臨床常用丹溫方加味：柴胡10g，茯苓、白芍、益母草各20g，甘草6g，白術、當歸、丹皮、炒栀子、陳皮、法半夏、枳殼、竹茹、柿子葉、冬瓜子各15g。
伴有失眠多夢者，加酸棗仁、延胡索、葶苈子、王不留行以疏通氣血，調津和液。組方既根除了病因，又治療了變證。因藥性偏燥，實證用之，每奏奇效。
三、滋水涵木法
劉老常用一貫煎加味以滋養肝腎，使肝體得養，肝氣得舒，氣血暢達，面黯得除。
藥用北沙參、麥冬、當歸、瓜蒌仁各15g，生地、枸杞子、石斛、白芍各20g，川楝子、烏藥各6g，薤白10g，百合30g。
劉老在一貫煎方中加用瓜蒌仁、薤白、烏藥理氣化痰，又恐香燥破氣之品，傷及陰血，故加百合、石斛、白芍、百合滋陰潤燥，用石斛助沙參、麥冬潤養肺胃，用白芍助當歸、枸杞子養血柔肝。
全方重在滋陰，即可行無形之氣，又可祛有形之痰。諸藥合用，使虛損得以補，實邪得以除，從而達到髒腑得安，氣血調和，色斑得除。
四、祛風養血法
“祛風當養血，血行風自滅”。
劉老治療外邪侵襲引起的色斑，常用荊防方，既體現了治風與治血雙管齊下治療原則，又使血行風滅，肌膚得養，面黯得除。
藥用荊芥10g，防風12g，白芷、天花粉、麥冬、赤芍各15g，升麻9g，生地20g，甘草6g。
方中天花粉、生地、麥冬清熱生津潤肺燥；赤芍清熱涼血，活血散瘀；赤芍配天花粉、生地、麥冬使血熱得清，血瘀得行，津液得生，陰血得補；
荊芥、防風相須為用，為祛風解表的常用組合，無論風寒、風熱或寒熱不明者，均可使用；白芷善祛皮膚遊走之風，治周身寒濕疼痛；升麻散火郁，解火毒，引諸藥直達病所。全方合用，則氣血調和，諸症自去。
五、利濕化濁法
《諸病源候論》曰：“若皮膚受風，外治則瘥，腑髒有飲，内療方愈也”。
劉老常用三仁湯加減治療内有痰濕，外受風邪的黃褐斑患者，每多奏效。尤其适用于産後、經期或有婦科炎症的黃褐斑患者。
藥用杏仁、法半夏各15g，白蔻仁、厚樸、通草、竹葉各6g，薏苡仁、滑石各18g。
三仁湯出自《溫病條辨》，用于濕溫初起及暑溫挾濕之濕重于熱證。
方中杏仁宣利上焦肺氣，使氣行則濕化；白蔻仁芳香化濕，可行氣寬中，暢中焦之脾氣；薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使濕熱從下焦而去。三仁合用，使三焦分消為君藥。
另以滑石、通草、竹葉甘寒淡滲，助君藥利濕清熱為臣藥。法半夏、厚樸行氣化濕，散結除滿，為佐藥。
綜觀全方配伍特點有宣上、暢中、滲下之功。
臨床用時還常在方中加減黃芩、豬苓、茯苓皮、枇杷葉、川貝母、敗醬草、白花蛇舌草等除濕邪之品，以加強色素盡快消除。
同時，還善于博采現代醫學研究成果，取蠶繭、土茯苓等藥，辨證用之。
注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《皮膚病中醫經驗集成》，徐三文、梁延平、唐島主編，湖北科學技術出版社出版，2010.4。本公衆号僅用之進行學術交流，若有侵權請聯系删除，轉載請注明出處
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