顔德馨經驗荟萃

從血證走向血液病的臨床研究是一次較大的改革和深化，在臨床辨證觀察中結合現代醫學有關實驗指标，已被廣泛采納。兩種醫學觀察中發現了一些同步的變化，激發了傳統方法和現代科研方法的相互參透和運用。血證的狹義概念為出血性疾病，傳統分類以部位而定：皮膚（肌衄）、鼻腔（鼻衄）、齒龈（齒衄）呼吸道（咯血、咳血、唾血）、消化道（嘔血、便血）、泌尿道（溲血、血尿）、陰道（崩漏），而廣義的血證比較近乎血液病的認識，它包括了造血系統及影響造血系統并有血液成分異常的各種疾病，分别隸屬于中醫“血虛”、“亡血”、“血積”、“血實”範疇。

造血系統必需具備健全的多能幹細胞，并且要排除一切可能令其發生病态的微環境，兩者之間的關系猶如種子和土壤。《素問·寶命全形論》：“人以天地之氣生”，“天地合氣，命之曰人”。氣作為人生初具形質和始生複制功能的原始種子，基本上奠定了生命過程中生、長、化、收、藏每一階段的生理活動。而血為氣之配，如同種子植入土壤之中，無時不受造血微環境的影響。這一認識，使我們可以清晰地理解血液病與血症之間内涵聯系，可清晰理解血液病有先天性、後天性及原發性、繼發性的機制，可清晰理解出血液病診療上的難易度及預測其轉歸。

我自1956年起開展中醫治療血液病的臨床研究，近四十年來，對再生障礙性貧血、血小闆減少症，粒細胞減少症、白血病等有一定收獲。

血液病病機特點

祖國醫學認為，脾胃為生化之源，血液滋生于脾，而腎主骨主髓，精髓可以化血，故其根在腎。另外，心主血，肝藏血，從而構成了較為完整的造血系統。其中脾腎最為重要，脾虛難以運化水谷，導緻血液生成不足；腎虛精髓空虛，造成血液化源匮乏，都可引起血液病。如果腎陽不振，脾失溫養，火不生土，以慢性貧血多見；腎陰虛衰，陰虛火旺，灼傷絡脈，迫血妄行，常用出血見證。重得陰虛及陽，陰虛及陰，最終陰陽兩衰。心肝三髒關系密切，氣與血相互依存。心血不足，出現貧血；脾氣虛耗，難以統血，而見出血；肝失疏洩，往往引起氣滞血瘀。臨床上所見血液病，也以心脾兩虛，肝脾不調為常見。故貧血、出血、血瘀往往同時呈現，它與實驗指标多相吻合。如血液病中的減少症類（包括缺乏症）與增多症類（包括腫瘤樣增生症），發現減少症類患者的骨髓在整體增生低下的情況下有局限性增生活躍竈區；而增多症類中骨髓增生明顯活躍的同時有其它細胞系的減少或缺損，證明貧血、出血和血瘀并存的現象是微環境不穩所緻，臨床觀察中還發現血液患者機體不平衡是經常的，而平衡卻是短暫的，通過“衡法”治療能大大增加其平衡程度。

由于血液病變使正氣虛弱易于感受外邪，所以常并發感染。血液病死亡多在營分和血分階段，直接招緻死亡的原因有二：一為外感邪毒，毒盛化火，灼傷血絡，迫血妄行，妄行莫制；另一為陰虛後期，内熱血燥，血海空虛，邪擾空虛，邪擾不甯，裡外交侵，氣血兩燔緻陰陽雙竭。

血液病治療原則

血液病涉及心肝脾腎，錯綜複雜，虛實互見，與氣血障礙最為密切，故血液病的治療最重要之手段是通氣活血，機體是衆多對立生理過程中和物質的統一體。疾病是對立統一的破壞，即處于相對平衡的機體穩态的破壞。陰陽本是哲學概念，氣血乃是對人體陰陽認識的客觀标識，正如以上所述血液病中的減少症類和增多症類即是陰陽盛衰偏仄的兩大傾向。我提出“衡法”是着眼于促進平抑代謝、增強抑制免疫，具體運用我歸納為24字方針：平衡陰陽，補其不足，删其有馀；調暢氣血，疏導壅滞，促其生化，當然辨治過程中，還須視不同階段而異。

急性期：藥不厭涼，涼不厭早。血液病急性發作，主證為高熱和出血，高熱出血均可導緻疾病惡化，甚至死亡。因此，能否及早有效地控制高熱、制止出血，是搶救的關鍵。何謂早？本人從臨床中觀察到，凡病人脈象從細緩轉為洪數、弦滑、并見煩躁、失眠、遺精等症，往往是急性發作的先兆。其中脈象洪數為最重要的迹象，此時即使未見高熱，血象尚未變化，亦應及早投以甘寒重劑，撲滅高熱于無形之中，控制出血，以免病勢蔓延。一旦熱症、火症并露，血象明顯變化，舌質紅降之時方進涼藥，恐已鞭長莫及。何謂涼？因血液病之高熱及出血非同一般，非藥性涼、劑量大不能控制。本人曾治一例再生障礙性貧血高熱，石膏用至三斤，高熱始撤。我習以大劑清熱解毒之品如犀角、羚羊角、石膏并進，紫雪丹同服，每每可使熱撒血止，病情趨于穩定。

緩解期：脾腎雙調，重在治脾。血液病出血控制之後，病情緩解，治療轉入脾腎雙調，隻有脾腎旺盛，氣血充足，方為血液病治本之道。而在脾腎之中尤須以治脾為首要之舉。因血液的生成原根于腎，但資生于脾，飲食必賴脾胃運輸轉化為精微，而後化生血液。我倡導的“脾統四髒”說，即脾為五髒之本，一榮俱榮，一損俱損，脾胃不但能通過溉善養而助生血、生髓，更重要的是能協和五髒，不使偏仄生害。我善用二術及升麻，升麻已成血液病之專藥，在補脾胃之氣時炙用，出血取生用。

在治療過程中，如見腎陰虛轉為脾腎兩虛，又轉化為腎陽虛，其預後為順為輕趨穩定；若脾虛轉化為脾腎兩虛，再轉經為腎陰虛，其預後為逆為重而多變，臨床上陰虛尤難調治，我常取促使陰虛轉為陽虛，再用濕補脾腎之藥調治，每多獲效，血象常持續上升。但亦非一味溫補，恐溫補化燥劫奪陰液，溫補之中兼及顧陰，方合陽生陰長之旨。

在治療過程中，活血化瘀法頗多意義，我稱它為“衡法”，它能調整細胞功能，其機理是通過刺激健康細胞生成及改善成熟障礙，故說對“種子”和“土壤”都有改良作用。鑒于血液病多虛實互見，錯綜複雜，但對“血虛”、“失血”“血瘀”都有較好的治療效果，我因證施用，常取益氣化瘀，降氣化瘀，清熱化瘀三種。

血液病根深蒂固，立法務求其本，一方既定，要相對穩定使用一個時期，不取朝三暮四，但又非守方不變，恒守其法，藥作微調，總以切合病機為要。

1、再生障礙性貧血

察舌按脈詳辨氣血盛衰

人之所有者，唯血與氣，人體一旦患病，氣血必得。再生障礙性貧血（以下簡稱“再障”）呈證候複雜，病情多變，但其病理變化均與氣血失常有關。因此，臨證察舌按，首先辨别氣血之盛衰。

舌為心血所養，苔乃胃氣所蒸，氣血盛衰之變化首形諸舌。再障患者的舌色多呈淡紅，兼見舌邊齒痕，多屬氣血兩虧；舌色黯紅，或有紫斑、褐點者，均為瘀血之征；舌尖紅绛，并有裂紋者，為邪熱内熾氣血之象，多伴有高熱不退；舌體胖而潤，斑點屬陽氣虛弱；舌體瘦燥，少苔或剝淨苔，證為陰血虛損。陽氣易複，故舌瘦苔少轉為舌胖而苔起者，屬起為順；陰血難生，若舌胖嫩轉至舌瘦少苔者，其屬重為逆。舌苔厚膩一般系濕濁内滞所緻，然再障之氣虛者也可出現膩苔，其特征為舌胖質嫩而苔白膩，當從虛證而投以補脾健胃之法，若誤用消導則犯虛虛之戒。

脈為血之府，氣貫于脈而行血，氣血變化也現于脈，再障脈象宜見細、弱、澀、微等，虛證見虛脈，表明患者氣血雖虛，但尚無邪熱幹擾，脈靜身涼，脈證相符，預後較佳；若出現弦、數、洪浮大等，虛證見實脈，提示正虛邪實、熱毒熾盛，或迫血妄行，或耗灼陰血，脈證不符為逆，多為病情惡化之兆，預後嚴重，《難經·十七難》謂：“病若吐血·複鼽衄血者，脈當沉細，而反浮大而牢者，死也，病虛脈實，當死。”驗之臨床，再障患者臨亡前夕多呈躁動之脈，頗符經旨。

補益腎氣，通暢為貴

再障以貧血為主要表現，是由骨髓造血機能逐步衰竭，血液生化障礙所緻，其病位波及心、肝、脾多髒，病源根本在于腎氣虛損。腎氣乃生化之本，人之精、氣、血皆賴腎氣，五髒之陰非此不能滋，五髒之陽非此不能發。再障多因腎氣虛憊，氣化無權，緻陽衰陰虧，生化無源，日久則出現形體赢瘦，精神萎頓，時寒時熱，反複出血等虛勞證候，治當以補益腎氣為主。

宗仲景“五髒元真通暢，人即安和”之旨，補腎貴在求得氣化通暢，腎氣健運不息，則腎精固密，氣血生化無窮。故在用藥上多選用辛甘氣溫之劑以通補相兼，既能大補腎氣，振奮髒腑氣化，又有宣通之功，激發氣血生長。每以《世知得效方》所載安腎丸化裁治之。

活血化瘀去舊生新

血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滞者。因血液耗損，血脈空枯，無餘以流，則艱澀成瘀，故再障每兼夾瘀血。因瘀血作崇，使病情加劇，纏綿難愈。如瘀血内踞，血難循經而妄行脈外或流于肌膚，或溢出九竅，可緻出血不止；血凝氣滞，氣化失司，則生血無源，使貧血加重；瘀阻脈道，氣血循環受阻，髒腑經絡為之失養，則最終緻全身衰竭。臨床所見再障患者表現的皮下青紫瘀斑、眼睑晦黯、舌質紫等，均為瘀血之象。

遵唐容川“舊血不去，則新血斷然不生”之說，對證屬腎氣不足，經治少效或罔效者，則在溫補腎氣之劑中加入丹參、紅花、桃仁、虎杖等活血化瘀，以促不足之血速生。瘀血體證明顯者，辄投以桃紅四物湯。