胸痹治療法
胸痹治療法
雖然中醫經典著作《内經》中已有胸痹心痛臨床表現的記載，但正式提出胸痹之名，并進行了專門論述的當推張仲景之《金匮要略》。對其治療，《内經》提出了針刺治療的穴位和方法，《金匮要略》指出以宣痹通陽為主，後世醫家總結前人經驗，歸納其治療原則應先從祛邪入手，然後再予以扶正。必要時可根據虛實标本的主次，兼顧同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛溫通陽、洩濁豁痰為主，扶正固本常用溫陽補氣、益氣養陰、滋陰益腎為法。孫氏中醫世家曆代傳人，既重視對中醫經典著作的學習，又注重臨床經驗的總結，在胸痹心痛的治療上，繼承創新，認為應從溫通心陽、化瘀通痹、調和膽胃和調治奇經入手。
一、溫通心陽
《金匮要略·胸痹心痛短氣病脈證治》指出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”明确闡述了胸痹心痛的發病病機是由于内虛或外寒侵襲，陰寒痰濕盤踞清陽之府，影響心陽通達，以至血脈瘀滞而形成胸痹心痛。徐忠可謂：“今陽微知虛在上焦，其所以胸痹心痛······乃陰中寒邪乘上焦之虛則為痹、為痛，是知虛為緻病之因，而弦乃襲虛之邪也。”孫氏中醫世家臨床觀察，發現此類病人，大多伴見出虛汗，畏冷，心中惡寒，四肢不溫，脈浮而虛等。故治療該病除用加味瓜蒌薤白湯外，還可用桂枝四逆湯方（由桂枝3～6g，熟附子3～6g，幹姜3～6g，當歸3～6g，甘草12g組成）以溫通心陽。方中桂枝既為君藥，亦為使藥，桂枝與附子主入少陰，溫煦心腎，通達十二經脈；幹姜、當歸辛香善行，以養血通陽，益脈止痛，上四味藥小量使用，又取“少火生氣”之旨，甘草量大，假以“通經脈、利血氣”。同時應注意靈活加減：若氣虛汗出較多者，加黃芪、黨參；痛不除者，宜加檀香、乳香、沒藥或蒲黃、五靈脂。
患者劉某，女，59歲，1995年12月6日初診。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心髒病病史4年，曾經中西藥治療未愈。近2個月來，由于天氣寒冷，發病尤頻，加之年老，胃氣不舒，自服丹參片、地奧心血康、脈通等，泛惡頻數，轉來門診。刻診：胸悶氣短，不時掣痛，有壓迫沉重感，天冷則加重，天暖則減輕，動辄汗出，形寒肢冷，脊背畏冷尤甚，心中悸惕不安，口淡乏味，不欲飲食，二便尚調，舌淡、苔薄白，六脈沉緊。血壓21／12kPa，EKG示冠狀動脈供血不足（T波V3V3-V6倒置）。綜合脈症分析，屬少陰虛寒，陽氣不伸之證。治以溫通心陽，宣痹止痛。方用桂枝四逆湯調之。處方：桂枝6g，熟附子6g，幹姜6g，生甘草12g，當歸6g，大棗6枚（去核）。上6味，以水800ml，煮取200ml，藥渣再煮，取汁200ml，每日分3次溫服。忌食寒冷、腥膩之物。服藥6劑後，胸部已覺寬舒，掣痛消失，脈象沉緊不若前甚，仍欠力。依上方加人參6g，黃芪6g，連續服藥半月，脊背寒冷感消失，四肢轉溫，飲食增加，守上方隔日服藥一劑，繼治半月，諸症消失，EKG示T波 V3-V6 低平，随訪3個月，胸痛未作。
二、化瘀除痹
《素問》對瘀血一症，指出了總的治療法則。其《脈要精微論》曰：“夫脈者，血之腑也······澀則必痛。”其《素問·陰陽應象大論》亦指出：“血實宜決之”。後世張仲景之桃仁承氣湯、下瘀血湯，《和劑局方》之失笑散及王清任之血府逐瘀湯方，都是在這一法則指導下總結出來的。孫氏中醫世家曆代傳人在臨床中，凡遇胸中有瘀血，日久不愈，痛有定處如針刺，脈澀或結代弦緊，舌有瘀斑者，喜以血府逐瘀湯為基本方化瘀通痹，并靈活加入生蒲黃、五靈脂、檀香、瓜蒌、丹參等。方中當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀止痛為主藥，可使“瘀血下行不作痨”；佐牛膝祛瘀血，通血脈，引瘀血下行；更佐柴胡、桔梗、枳殼以疏肝解郁，寬胸理氣，氣行則血行；生地黃、當歸既能涼血清熱，又可養血潤燥；甘草調和諸藥，該方以祛瘀不傷血，活血不耗血為其特長，用之于臨床，取效甚捷。
患者李某，男，60歲，1996年7月13日初診。病人既往有高血壓病史5～6年，心前區刺痛反複發作，痛如刀割，連及後背1年。EKG示：左室肥大，下壁心肌缺血。經用心痛定、倍他樂克治療病情好轉。近因情志不遂，又發心痛，每日發作4～6次，每次持續3～5min。伴見口幹不欲飲，胸悶善太息，舌暗有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。血壓24／13kPa，Tch803mmol／L，TG2.2mmol／L。綜合脈症分析，證屬氣滞血瘀，拟血府逐瘀湯加減。處方：生地黃30g，當歸10g，川芎10g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，桔梗6g，柴胡15g，牛膝15g，枳實10g，蒲黃10g，五靈脂10g。水煎服，每日1劑。連服3劑後，病人胸痛發作次數及程度減輕大半。繼服9劑後，胸悶、胸痛消失，精神轉佳，唯過度勞累後有心悸氣短之感，即以四物湯加酸棗仁、柏子仁、茯苓、黨參調治月餘，氣生血旺，諸症冰釋，EKG示左室肥大。
三、調和膽胃
《醫學人門》指出：“心與膽通，心病怔忡，宜溫膽為主，膽病戰栗癫狂以補心為主。”心主血脈，主藏神，主君火，為君主之官；膽主中清，主決斷，主相火。二者一髒一腑，以氣化感召，相互為用，主宰着人體的生命活動。故曰“十一髒取決于膽”。膽屬少陽經，為陽之樞，心屬少陰經，為陰之樞。《醫原》謂：“少陽為轉陰到陽之機括，陽之樞也；少陰為轉陽至陰之機竅，陰之樞也。”陰樞又必假陽樞而為之用，陰樞轉動則髒氣運行通調；陽樞轉動則腑氣運行通暢，樞轉失調則為病，出現心悸，怔忡不安，胸悶氣短，虛煩不寐，易悸易恐，脘腹痞脹，精神抑郁，不思納谷，甚則頭暈目眩，口苦心煩，舌苔黃膩，脈來結代等心神不安、膽氣不甯、胃失和降之證。治療當以調理樞機為要。方用正膽湯加減治療。方中陳皮、枳實理氣開郁；半夏、茯苓燥濕化痰；竹茹、代赭石清洩降濁；甘草、酸棗仁補虛扶正。本方之組成“既不偏任溫燥以劫液，又不偏用清潤以助痰”，以中正不偏見其特長，通過理氣開郁、和胃降逆、補虛扶正，以達化痰降濁、和中補虛、調和膽胃之目的。心痛甚者加丹參、川芎；心悸甚者加茯苓；夜寐不安者加重酸棗仁、夜交藤用量。
患者劉某，男，60歲，1995年4月20日初診。患冠心病心絞痛半年，嚴重時每月發作10餘次，服硝酸甘油片可暫時緩解。刻診：胸悶憋氣，有壓抑感，甚則胸痛徹背，連及腋下，心悸，出虛汗，不欲飲食，脘腹痞滿，脈弦細結，舌青暗，苔白膩。血壓17／11kPa，Tch6.4mmol／L，TG2.8mmol／L，EKG示冠狀動脈供血不足。綜觀脈症，屬心膽氣虛，營衛不和，痰濕郁阻。拟正膽湯加減調治。處方：陳皮12g，半夏12g，茯苓12g，枳實12g，酸棗仁18g，川芎12g，當歸12g，桂枝12g，白芍9g，甘草 g。水煎服，每日1劑。服藥3劑，胸悶減輕，胸痛徹背、心悸症狀十去其三，飲食較前增加。繼以上方加減，調治月餘而告愈，Tch5.9mmol／L，TG1.7mmol／L，EKG示大緻正常。
四、調補奇經
陰維起于諸陰之交，隸屬于足少陰腎。陰維，能引少陰精血上歸于心，《難經》謂“陰維為病苦心痛”。若腎之精血不足，陰維不能導引精血以滋榮心髒，則易“心中憺憺大動，苦其心中疼痛”，所以，注重腎與陰維的調治，亦是治療心痛的又一法則。可用靈樞飲予以調治，處方：生地黃30g，熟地黃30g，當歸20g，川芎10g，白芍20g，生龜闆20g，川牛膝20g，生龍骨20g，生牡蛎20g，淫羊藿10g。主治陰虛陽亢，頭目眩暈，胸痹心痛，怔忡不安，神魂無依，胸悶乏力，精神萎靡等症。方以龜闆二地填補真陰，滋養足少陰腎；佐芎歸白芍滋養少陰心血；更佐龍牡收攝精氣；牛膝活血通痹，唯用淫羊藿一點真火，斡旋于少陰心腎之間，并煦陰維，以強心力，益精氣，為方中靈動樞運之品，以達滋補心腎、安神定志、活絡止痛之效。且手少陰心與足少陰腎，皆為少陰之經，介乎厥陰太陰之間，為三陰經之樞紐，少陰以靈氣為本，以神氣為用，于是方用靈動之品，安宅于腎中以為固本之用。另外，手少陰心為火髒，足少陰腎為水髒，陰陽水火，俾其相濟為用則吉，分則危殆不遠矣。故于龜地歸芍之中投以淫羊藿，為交通水火神靈之用，故心腎和諧，精神乃治。
患者程某，男，59歲，1996年4月4日初診。患有心絞痛病史6年，斷續發作，服硝酸甘油等維持治療。刻診：胸痛憋氣不時發作，痛時連及肩背，不時心煩，精神萎靡，夜寐盜汗，咽幹，動則心悸乏力，頭暈，舌質偏紅，苔薄黃，脈細數，重按無力。血壓21／13kPa，EKG示：窦性心動過速，冠狀動脈供血不足。綜合脈症分析，證屬心腎陰虛，虛陽上越，心血暗耗。治以滋補腎陰，潛納浮陽，養血益維，安神定志。方以靈樞飲加味調之。處方：生地黃30g，熟地黃30g，當歸10g。丹參30g，川芎10g，白芍20g，生龍骨20g，牡蛎20g，懷牛膝20g，生龜闆20g，淫羊藿10g，甘草 10go 上藥水煎2遍，取汁300ml，每日分2次溫服。連服9劑後，胸悶減輕，心絞痛及心煩、眩暈、盜汗均減大半，精神轉佳，脈來不若前甚。繼進7劑，心絞痛漸漸消失，它證亦随之減輕。原方減量，隔日服1劑，治療1個月後，諸症消失，複查EKG示大緻正常。
孫氏中醫世家還認為，除對心陽虛的病人采用桂枝四逆湯以溫陽通脈法予以治療外，對于體質虛衰患者又必須用大劑量補益氣血藥。因該病患者多為中老年人，其髒腑功能大多呈現衰退現象，并且部分患者久用活血祛瘀、破血軟堅之藥，心髒氣血久虛，故藥用黃芪、黨參、龍眼肉、阿膠、當歸、川芎、炒白術、附子、淫羊藿、柏子仁、酸棗仁、黃酒等大補氣血。觀其心髒久虛者，不必顧及心痛，盡用大補氣血法，使氣血充沛，血流旺盛，則滞瘀必化，血脈必通，通則痛必止矣。又略加陳皮、炒木香、枳殼等調達氣機，以防其蠻補生變。胸痹心痛的一些發病誘因，與肝膽脾胃功能的失調有十分密切的關系，采用正膽湯治之，一方面協調“心與膽”的樞轉關系，另一方面可理氣開郁、和胃降逆，以達化痰降濁之目的，中醫學認為，“脈以胃氣為本”“胃為水谷之海”，心與胃互為感召，調胃氣以療心痛，為心胃同治之法。李斯熾教授亦指出：“若脾胃症狀明顯，應以治脾胃為主，兼治心髒。”至于化瘀痹以療心痛，采用血府逐瘀湯，依據“氣為血之帥，血為氣之母”之說，重用柴胡以疏肝解郁，重用枳實以破堅利膈，重用桃仁以化髒腑血瘀，重用紅花以疏經活絡。調奇經以療心痛，宗《難經》“陰維為病苦心痛”之說，陰維隸屬于足少陰經，它的經氣發源于足少陰經的築賓穴處。其發病多沿腿内側抵少腹脅肋上貫胸膈而發心痛。靈樞飲一方，旨在安陰維，調心腎之陰以療心痛。凡臨床見有其氣上沖，心痛、眩暈者，如冠心病、高血壓患者，投以此方，常能收到良好的效果。
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