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胸痹治療法

胸痹治療法

雖然中醫經典著作《内經》中已有胸痹心痛臨床表現的記載,但正式提出胸痹之名,并進行了專門論述的當推張仲景之《金匮要略》。對其治療,《内經》提出了針刺治療的穴位和方法,《金匮要略》指出以宣痹通陽為主,後世醫家總結前人經驗,歸納其治療原則應先從祛邪入手,然後再予以扶正。必要時可根據虛實标本的主次,兼顧同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛溫通陽、洩濁豁痰為主,扶正固本常用溫陽補氣、益氣養陰、滋陰益腎為法。孫氏中醫世家曆代傳人,既重視對中醫經典著作的學習,又注重臨床經驗的總結,在胸痹心痛的治療上,繼承創新,認為應從溫通心陽、化瘀通痹、調和膽胃和調治奇經入手。

一、溫通心陽

《金匮要略·胸痹心痛短氣病脈證治》指出:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹心痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。”明确闡述了胸痹心痛的發病病機是由于内虛或外寒侵襲,陰寒痰濕盤踞清陽之府,影響心陽通達,以至血脈瘀滞而形成胸痹心痛。徐忠可謂:“今陽微知虛在上焦,其所以胸痹心痛······乃陰中寒邪乘上焦之虛則為痹、為痛,是知虛為緻病之因,而弦乃襲虛之邪也。”孫氏中醫世家臨床觀察,發現此類病人,大多伴見出虛汗,畏冷,心中惡寒,四肢不溫,脈浮而虛等。故治療該病除用加味瓜蒌薤白湯外,還可用桂枝四逆湯方(由桂枝3~6g,熟附子3~6g,幹姜3~6g,當歸3~6g,甘草12g組成)以溫通心陽。方中桂枝既為君藥,亦為使藥,桂枝與附子主入少陰,溫煦心腎,通達十二經脈;幹姜、當歸辛香善行,以養血通陽,益脈止痛,上四味藥小量使用,又取“少火生氣”之旨,甘草量大,假以“通經脈、利血氣”。同時應注意靈活加減:若氣虛汗出較多者,加黃芪、黨參;痛不除者,宜加檀香、乳香、沒藥或蒲黃、五靈脂。

患者劉某,女,59歲,1995年12月6日初診。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心髒病病史4年,曾經中西藥治療未愈。近2個月來,由于天氣寒冷,發病尤頻,加之年老,胃氣不舒,自服丹參片、地奧心血康、脈通等,泛惡頻數,轉來門診。刻診:胸悶氣短,不時掣痛,有壓迫沉重感,天冷則加重,天暖則減輕,動辄汗出,形寒肢冷,脊背畏冷尤甚,心中悸惕不安,口淡乏味,不欲飲食,二便尚調,舌淡、苔薄白,六脈沉緊。血壓21/12kPa,EKG示冠狀動脈供血不足(T波V3V3-V6倒置)。綜合脈症分析,屬少陰虛寒,陽氣不伸之證。治以溫通心陽,宣痹止痛。方用桂枝四逆湯調之。處方:桂枝6g,熟附子6g,幹姜6g,生甘草12g,當歸6g,大棗6枚(去核)。上6味,以水800ml,煮取200ml,藥渣再煮,取汁200ml,每日分3次溫服。忌食寒冷、腥膩之物。服藥6劑後,胸部已覺寬舒,掣痛消失,脈象沉緊不若前甚,仍欠力。依上方加人參6g,黃芪6g,連續服藥半月,脊背寒冷感消失,四肢轉溫,飲食增加,守上方隔日服藥一劑,繼治半月,諸症消失,EKG示T波 V3-V6 低平,随訪3個月,胸痛未作。

二、化瘀除痹

《素問》對瘀血一症,指出了總的治療法則。其《脈要精微論》曰:“夫脈者,血之腑也······澀則必痛。”其《素問·陰陽應象大論》亦指出:“血實宜決之”。後世張仲景之桃仁承氣湯、下瘀血湯,《和劑局方》之失笑散及王清任之血府逐瘀湯方,都是在這一法則指導下總結出來的。孫氏中醫世家曆代傳人在臨床中,凡遇胸中有瘀血,日久不愈,痛有定處如針刺,脈澀或結代弦緊,舌有瘀斑者,喜以血府逐瘀湯為基本方化瘀通痹,并靈活加入生蒲黃、五靈脂、檀香、瓜蒌、丹參等。方中當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀止痛為主藥,可使“瘀血下行不作痨”;佐牛膝祛瘀血,通血脈,引瘀血下行;更佐柴胡、桔梗、枳殼以疏肝解郁,寬胸理氣,氣行則血行;生地黃、當歸既能涼血清熱,又可養血潤燥;甘草調和諸藥,該方以祛瘀不傷血,活血不耗血為其特長,用之于臨床,取效甚捷。

患者李某,男,60歲,1996年7月13日初診。病人既往有高血壓病史5~6年,心前區刺痛反複發作,痛如刀割,連及後背1年。EKG示:左室肥大,下壁心肌缺血。經用心痛定、倍他樂克治療病情好轉。近因情志不遂,又發心痛,每日發作4~6次,每次持續3~5min。伴見口幹不欲飲,胸悶善太息,舌暗有瘀斑,苔薄白,脈弦澀。血壓24/13kPa,Tch803mmol/L,TG2.2mmol/L。綜合脈症分析,證屬氣滞血瘀,拟血府逐瘀湯加減。處方:生地黃30g,當歸10g,川芎10g,赤芍15g,桃仁10g,紅花10g,桔梗6g,柴胡15g,牛膝15g,枳實10g,蒲黃10g,五靈脂10g。水煎服,每日1劑。連服3劑後,病人胸痛發作次數及程度減輕大半。繼服9劑後,胸悶、胸痛消失,精神轉佳,唯過度勞累後有心悸氣短之感,即以四物湯加酸棗仁、柏子仁、茯苓、黨參調治月餘,氣生血旺,諸症冰釋,EKG示左室肥大。

三、調和膽胃

《醫學人門》指出:“心與膽通,心病怔忡,宜溫膽為主,膽病戰栗癫狂以補心為主。”心主血脈,主藏神,主君火,為君主之官;膽主中清,主決斷,主相火。二者一髒一腑,以氣化感召,相互為用,主宰着人體的生命活動。故曰“十一髒取決于膽”。膽屬少陽經,為陽之樞,心屬少陰經,為陰之樞。《醫原》謂:“少陽為轉陰到陽之機括,陽之樞也;少陰為轉陽至陰之機竅,陰之樞也。”陰樞又必假陽樞而為之用,陰樞轉動則髒氣運行通調;陽樞轉動則腑氣運行通暢,樞轉失調則為病,出現心悸,怔忡不安,胸悶氣短,虛煩不寐,易悸易恐,脘腹痞脹,精神抑郁,不思納谷,甚則頭暈目眩,口苦心煩,舌苔黃膩,脈來結代等心神不安、膽氣不甯、胃失和降之證。治療當以調理樞機為要。方用正膽湯加減治療。方中陳皮、枳實理氣開郁;半夏、茯苓燥濕化痰;竹茹、代赭石清洩降濁;甘草、酸棗仁補虛扶正。本方之組成“既不偏任溫燥以劫液,又不偏用清潤以助痰”,以中正不偏見其特長,通過理氣開郁、和胃降逆、補虛扶正,以達化痰降濁、和中補虛、調和膽胃之目的。心痛甚者加丹參、川芎;心悸甚者加茯苓;夜寐不安者加重酸棗仁、夜交藤用量。

患者劉某,男,60歲,1995年4月20日初診。患冠心病心絞痛半年,嚴重時每月發作10餘次,服硝酸甘油片可暫時緩解。刻診:胸悶憋氣,有壓抑感,甚則胸痛徹背,連及腋下,心悸,出虛汗,不欲飲食,脘腹痞滿,脈弦細結,舌青暗,苔白膩。血壓17/11kPa,Tch6.4mmol/L,TG2.8mmol/L,EKG示冠狀動脈供血不足。綜觀脈症,屬心膽氣虛,營衛不和,痰濕郁阻。拟正膽湯加減調治。處方:陳皮12g,半夏12g,茯苓12g,枳實12g,酸棗仁18g,川芎12g,當歸12g,桂枝12g,白芍9g,甘草 g。水煎服,每日1劑。服藥3劑,胸悶減輕,胸痛徹背、心悸症狀十去其三,飲食較前增加。繼以上方加減,調治月餘而告愈,Tch5.9mmol/L,TG1.7mmol/L,EKG示大緻正常。

四、調補奇經

陰維起于諸陰之交,隸屬于足少陰腎。陰維,能引少陰精血上歸于心,《難經》謂“陰維為病苦心痛”。若腎之精血不足,陰維不能導引精血以滋榮心髒,則易“心中憺憺大動,苦其心中疼痛”,所以,注重腎與陰維的調治,亦是治療心痛的又一法則。可用靈樞飲予以調治,處方:生地黃30g,熟地黃30g,當歸20g,川芎10g,白芍20g,生龜闆20g,川牛膝20g,生龍骨20g,生牡蛎20g,淫羊藿10g。主治陰虛陽亢,頭目眩暈,胸痹心痛,怔忡不安,神魂無依,胸悶乏力,精神萎靡等症。方以龜闆二地填補真陰,滋養足少陰腎;佐芎歸白芍滋養少陰心血;更佐龍牡收攝精氣;牛膝活血通痹,唯用淫羊藿一點真火,斡旋于少陰心腎之間,并煦陰維,以強心力,益精氣,為方中靈動樞運之品,以達滋補心腎、安神定志、活絡止痛之效。且手少陰心與足少陰腎,皆為少陰之經,介乎厥陰太陰之間,為三陰經之樞紐,少陰以靈氣為本,以神氣為用,于是方用靈動之品,安宅于腎中以為固本之用。另外,手少陰心為火髒,足少陰腎為水髒,陰陽水火,俾其相濟為用則吉,分則危殆不遠矣。故于龜地歸芍之中投以淫羊藿,為交通水火神靈之用,故心腎和諧,精神乃治。

患者程某,男,59歲,1996年4月4日初診。患有心絞痛病史6年,斷續發作,服硝酸甘油等維持治療。刻診:胸痛憋氣不時發作,痛時連及肩背,不時心煩,精神萎靡,夜寐盜汗,咽幹,動則心悸乏力,頭暈,舌質偏紅,苔薄黃,脈細數,重按無力。血壓21/13kPa,EKG示:窦性心動過速,冠狀動脈供血不足。綜合脈症分析,證屬心腎陰虛,虛陽上越,心血暗耗。治以滋補腎陰,潛納浮陽,養血益維,安神定志。方以靈樞飲加味調之。處方:生地黃30g,熟地黃30g,當歸10g。丹參30g,川芎10g,白芍20g,生龍骨20g,牡蛎20g,懷牛膝20g,生龜闆20g,淫羊藿10g,甘草 10go 上藥水煎2遍,取汁300ml,每日分2次溫服。連服9劑後,胸悶減輕,心絞痛及心煩、眩暈、盜汗均減大半,精神轉佳,脈來不若前甚。繼進7劑,心絞痛漸漸消失,它證亦随之減輕。原方減量,隔日服1劑,治療1個月後,諸症消失,複查EKG示大緻正常。

孫氏中醫世家還認為,除對心陽虛的病人采用桂枝四逆湯以溫陽通脈法予以治療外,對于體質虛衰患者又必須用大劑量補益氣血藥。因該病患者多為中老年人,其髒腑功能大多呈現衰退現象,并且部分患者久用活血祛瘀、破血軟堅之藥,心髒氣血久虛,故藥用黃芪、黨參、龍眼肉、阿膠、當歸、川芎、炒白術、附子、淫羊藿、柏子仁、酸棗仁、黃酒等大補氣血。觀其心髒久虛者,不必顧及心痛,盡用大補氣血法,使氣血充沛,血流旺盛,則滞瘀必化,血脈必通,通則痛必止矣。又略加陳皮、炒木香、枳殼等調達氣機,以防其蠻補生變。胸痹心痛的一些發病誘因,與肝膽脾胃功能的失調有十分密切的關系,采用正膽湯治之,一方面協調“心與膽”的樞轉關系,另一方面可理氣開郁、和胃降逆,以達化痰降濁之目的,中醫學認為,“脈以胃氣為本”“胃為水谷之海”,心與胃互為感召,調胃氣以療心痛,為心胃同治之法。李斯熾教授亦指出:“若脾胃症狀明顯,應以治脾胃為主,兼治心髒。”至于化瘀痹以療心痛,采用血府逐瘀湯,依據“氣為血之帥,血為氣之母”之說,重用柴胡以疏肝解郁,重用枳實以破堅利膈,重用桃仁以化髒腑血瘀,重用紅花以疏經活絡。調奇經以療心痛,宗《難經》“陰維為病苦心痛”之說,陰維隸屬于足少陰經,它的經氣發源于足少陰經的築賓穴處。其發病多沿腿内側抵少腹脅肋上貫胸膈而發心痛。靈樞飲一方,旨在安陰維,調心腎之陰以療心痛。凡臨床見有其氣上沖,心痛、眩暈者,如冠心病、高血壓患者,投以此方,常能收到良好的效果。

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