胸痹

胸痹心痛 　 　

胸痹心痛是由心氣血不足，陰寒、痰濁、瘀血等邪氣留踞胸中，郁阻脈絡而緻胸悶，胸膺、背、肩胛間痛，兩臂内痛，短氣等為特征的一種常見的心胸病證。輕者僅膻中或胸部憋悶、疼痛，可伴有心悸，稱為厥心痛；重者心痛徹背，背痛徹心，疼痛劇烈而持續不能緩解，四肢厥逆，面色蒼白，冷汗淋漓，脈微欲絕，旦發夕死，夕發旦死，稱為真心痛。 　　
【範圍】 　　西醫學中冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，以及心包炎、風濕性心瓣膜病、梅毒性心髒病、病毒性心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂綜合征等疾患，出現以胸悶、短氣、心背徹痛等為主要臨床表現者，均可參照本篇進行辨證論治。 　　 【病因病機】 　　《金匮要略·胸痹心痛短氣病脈證治》雲：“陽微陰弦，即胸痹而痛。”“陽微”即本虛，即是“陽虛知在上焦”，為心之陰陽氣血的虛損。“陰弦”即标實，為邪氣郁阻脈絡。茲将本病的病因病機叙述如下： 　　一、病因 　　1．素體虛損先天禀賦不足，或年邁體虛，或勞倦内傷，或久病耗損，髒腑功能失調，緻使心之氣、血、陰、陽不足，脈絡受損，均易發生本病。 　 　　2．外邪侵襲氣候驟變，風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣均可誘發或加重心之脈絡損傷，發生本病。然尤以風冷邪氣最為常見，寒主收引，既可抑遏心陽，所謂暴寒折陽，又可使心之脈絡血行瘀滞，從而發為本病。 　　3．飲食失節過食肥甘，或飲食生冷，或饑飽無度，或嗜酒成癖，損傷脾胃，運化失司，氣血生化乏源，心之脈絡失養；水濕不運，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區，清陽不展，氣機不暢，心之脈絡閉阻，遂緻心痛；痰濁留戀日久，可緻痰熱互結，痰瘀交阻，使病情纏綿難愈。 　　4．情志失調指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情緻病因素。蓋情志失調，氣機失和，傷及髒腑，造成髒腑功能紊亂，而氣機失和日久，又易産生瘀血痰濁停阻心之脈絡，緻心之脈絡不暢，發為心痛。 　　本病之病因有以上幾種，臨床上常兩個或兩個以上病因同時存在，長期為患，終可導緻本病的發生。此外素有舊疾之人，外邪侵襲，飲食不節，情志失調又常為本病重要的誘發因素。 　　二、病機 　　1．發病心主血脈的功能與人體的經絡系統有非常密切的關系。經直行，主氣，在裡；絡橫行，主血，表裡皆有。從經脈别出的絡脈幹線部分為大絡，從大絡别出的細小分支為孫絡，浮現于體表的絡脈為浮絡，浮絡顯露于皮膚的微細脈絡為血絡，至絡末亦有纏絡之謂。絡脈網絡全身，無處不到。心主血脈即是指在心氣的鼓動下，經脈氣血通過絡脈系統而營養人體組織器官、四肢百骸，從而維持人體的正常生理機能。反之經脈、絡脈系統失常，亦能影響到心。大凡情志、勞逸、飲食、感邪、内虛等外有所觸，内有所發，緻使病邪郁阻心之經脈，深入其絡脈，心之脈絡受損，氣血痹阻可發為本病。亦可邪客心之絡脈，漸損其經脈，心之脈絡受損，氣血痹阻而發為本病。日久痰濁、血瘀、氣結、熱郁、寒凝等病邪蘊結成毒，内生毒邪，損耗脈絡，敗壞形體，從而使病情不斷加深，纏綿難愈，反複發作。 　　2．病位本病病位在心及心之脈絡，并涉及肝、脾、腎三髒。 　　3．病性屬本虛标實，虛實夾雜之證。本虛常為心氣、血、陰、陽不足；标實常為痰熱、痰濁、毒熱、陰寒、瘀血、氣滞等病邪郁阻脈絡。 　　4．病勢總的趨勢是由标及本，由輕轉劇。寒邪傷及陽氣，痰亦耗氣傷陽，留瘀日久，氣陽痹遏，新血不生，氣虛不複，陽亦衰微，心陰不複，陰損及陽。心腎陽傷，根本不固，心陽既脫，陰陽離決，危在旦夕。 　　5．病機轉化病之早期，多以邪實為主，病之後期多為本虛标實，虛實夾雜。痰濁痹阻胸陽，久郁不解可郁而化熱，形成痰熱壅阻胸膈，或病延日久，耗氣傷陽損陰，向心氣不足或陰陽并損證轉化；陰寒凝結，氣失溫煦，暴寒折陽，陽氣受損，病向心腎陽微轉化；瘀阻脈絡，氣血運行不暢，水停脈外，聚濕成痰，痰瘀互結，瘀血不去，新血不生，日久可轉化為心氣血不足；心氣不足，鼓動無力，易緻氣滞血瘀，瘀血阻絡；心氣血不足，El久傷及陰陽，可緻陰陽并損之證；心腎陽微，易為風冷陰寒邪氣所傷，緻陰寒凝結等等。總之各證候之間在一定條件下，常可互相轉化或兼夾，臨證時必須細審。 胸痹心痛病因病機見圖2—2。 　　【診斷與鑒别診斷】 　　一、診斷依據 　　1．膻中或心前區憋悶疼痛，甚則痛及左肩背、咽喉、牙齒、左上臂内側等部位， 　　發作性，一般持續幾秒至幾分鐘而緩解，常伴有心悸、氣短、自汗等。病情嚴重者可疼痛劇烈，并持續不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或有心律失常等危象，可發生猝死。 　　2．多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒，或暴飲暴食，感受寒冷而誘發。 　　3．周圍血白細胞計數升高，或血沉、抗“0”增高，丙反應蛋白陽性，或抗心肌抗體陽性，或谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶等酶指标升高。 　　4．心電圖中有T波、s—T段改變，或心電圖出現典型的心肌梗塞演變規律，心電圖中有廣泛的Q波出現。 　　5．心髒超高速CT有冠狀動脈鈣化，心髒核磁共振有心肌缺血、壞死改變。 　　二、鑒别診斷 　　1．懸飲懸飲、胸痹心痛均有胸痛。懸飲之痛，痛在胸脅，痛勢持續，常因呼吸、咳嗽、體位改變而增劇，可伴有咳嗽等肺系症狀，檢查可見病側肋間隙飽滿。與胸痹心痛，痛在胸前，可向左肩或左臂内側放射，常因受寒、飽餐、情緒激動、勞累而突然發作，經用藥、休息可迅速緩解迥異。 　　2．胃脘痛胸痹心痛之痛在胸前，呈發作性，常伴有胸悶、氣短與胃脘痛不難鑒别。但胸痹心痛之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易與胃脘痛混淆。胃脘痛多伴有嗳氣呃逆，泛吐酸水或清涎，疼痛劇烈而全身狀況尚好；且常有飲食損傷，情志不遂史，必要時查心電圖有助于鑒别。 　　3．類心胸痛類心胸痛是指由于頸椎病壓迫交感神經或副交感神經引起的類似心胸痛的病證。可因轉頸等緩解或加重。心電圖多正常，頸椎正側位X光片可幫助診斷。 　　4．脾心痛 脾心痛是一種常見的急腹症，發病急驟，左上腹或整個上腹部劇烈疼痛，痛如刀割，可伴有惡心嘔吐、發熱等，多發于青壯年。與胸痹心痛以心胸、背、肩胛問痛，多見于中老年人有别。必要時心電圖和血、尿澱粉酶動态檢查有助于診斷。 　　【辨證論治】　 　　一、辨證要點 　　1．辨病位病位在心及心之脈絡，涉及肝、脾、腎三髒。胸悶，膺背肩胛間痛，短氣，此病在心及心之脈絡；病由暴怒、憂思而起，胸悶膺痛，尚有胸脅支滿，脅下痛，此病位在心肝，以心為主；病因飲食無度而起，胸悶心痛，尚有形豐、脈滑、苔膩等症，此病位在心脾；病甚者，心痛徹背，喘不得卧，此心病及腎，病位在心腎；病情危急，汗出肢冷，脈微欲絕，此心腎元陽暴脫，病位在心腎。 　　2．辨病性年壯初痛者多實證，胸悶心痛，脘悶納差，形體偏胖，苔膩脈滑者，屑痰濁；心痛徹背，形寒肢厥，唇青面白，脈弦緊者，屬風冷；痛如針刺，入夜痛甚，舌黯紫有瘀斑瘀點，脈澀者，屬瘀血。久病年老者多虛證，胸悶心痛歇息稍瘥，氣促自汗，脈濡弱或結代者，屬氣虛；胸悶膺痛，虛煩不寐，口幹便難，舌紅少苔或有剝裂，脈細數者，屬陰虛；胸痛徹背，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脈沉細者，屬陽虛。 　　二、治療原則 　　胸痹心痛之發病機理，以心之氣血陰陽虛損為本，痰、瘀、風冷、毒熱等邪氣為标，臨證每多虛實夾雜。初病年壯者，實證居多，治以豁痰、散寒、疏瘀、解毒等祛邪為主；久病年高者，虛證居多，治以益氣、養陰、生血、溫陽為主；虛實夾雜者，須權衡标本，分清孰輕孰重，孰急孰緩，或急者治标，緩者治本，或标本兼顧。 　　三、應急措施 　　1．胸悶氣促，心痛徹背，喘息不得卧者，可急選下列藥物以止痛 　　(1)心脈瘀阻者，可選用麝香保心丸，2粒，舌下含服；或速效救心丸，5～10粒，舌下含服。 　　(2)寒痰凝絡者，可選冠心蘇合丸，1丸含化，或嚼碎後咽服。 　　2．真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脈微欲絕者，宜靜脈滴注參附注射液，并以參附龍牡湯頻頻灌服。經治病情仍無好轉者，宜積極中西醫結合搶救，不得延誤。 　　四、分證論治 　　1．陰寒凝結 　　證候心痛徹背，喘不得卧，遇寒痛劇，得暖痛減，面色蒼白，四末欠溫，舌淡，苔薄白，脈弦緊。 　　證候分析諸陽受氣于胸中而轉行于背，寒邪内侵，郁遏心陽，胸陽不振，氣機阻痹，故見心痛徹背，喘不得卧，遇寒痛劇，得暖痛減；陽氣不能布達于外，則見面色蒼白，四末欠溫；舌淡，苔薄白，脈弦緊，亦為陰寒凝結之象。 　　治法：辛溫散寒，溫振心陽。 　　方藥運用 　　(1)常用方枳實薤白桂枝湯合烏頭赤石脂丸加減。藥用薤白、枳實、桂枝、烏頭、炮附子、細辛、于姜、赤石脂。 　　方中薤白辛溫通陽，寬胸散結，枳實下氣破結，消痞除滿，桂枝通陽散寒，降逆平沖，三藥合用則通陽散結之力益強，共為君藥；臣以烏頭、附子、細辛、幹姜辛溫雄烈，散凝寒而振心陽；赤石脂性溫，《本草綱目》謂其有補心血之功，為佐藥。全方重在辛溫散寒，溫振心陽，散結止痛。 　　(2)加減兼見痰濕内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等以行氣化痰；若兼見唇甲青紫，脈小澀者，加川芎、姜黃活血通脈；若症見心痛徹背，背痛徹心，痛劇而無休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脈象沉緊，此為陰寒極盛之胸痹重證，宜合蘇合香丸以開胸止痛，或合用冠心蘇合丸治療。 　　(3)臨證參考據現代藥理分析，赤石脂含有豐富的鎂離子，能啟動鈉一鉀泵，從而加強心肌收縮力。中醫認為它能補心血，養心氣，可酌情辨證加入，以提高療效。 　　2．瘀阻脈絡 　　證候胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，甚則痛徹背膂，或見心悸不甯，口唇紫绀，舌質紫黯，或邊有紫斑，脈象沉澀。 　　證候分析瘀血内停，絡脈不通，心脈瘀阻，不通則痛，故見胸部刺痛，固定不移；血屬陰，夜亦屬陰，故入夜痛甚；瘀血阻塞，心失所養，故心悸不甯；口唇紫绀，舌質紫黯，或邊有紫斑，脈象沉澀，均為一派瘀血内停之征。 　　治法　活血化瘀，通絡止痛。 　　方藥運用 　　(1)常用方血府逐瘀湯加減。藥用當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、北柴胡、枳殼。方中當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花均為活血祛瘀之品，為治病之君藥；臣以柴胡疏肝，枳殼理氣，一升一降，調整氣機，取氣為血帥，氣行則血行之意。 　　(2)加減若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理氣止痛；若夾痰濁者，加薤白、石菖蒲。 　　(3)臨證參考若痛勢劇烈，唇紫脈澀，可用通經逐瘀湯。若久病入絡，一般活血化瘀治療不效者，可加入全蠍、地龍、蜈蚣、水蛭、虻蟲等蟲類藥，以搜剔經絡瘀阻。本證可配合靜點複方丹參注射液20～40ml，每日1次。 　　3．痰熱壅塞 　　證候胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短口苦，痰多而粘，形體偏胖，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數。 　　證候分析飲食不節，損傷脾胃，運化失司，聚濕生痰，郁而化熱或情志不遂，氣郁化火，煉液成痰，痰熱壅塞心之脈絡，脈絡氣血運行不暢，故胸悶如窒而痛，或痛引肩背；氣機痹阻，則見氣短；痰熱内蘊，故見口苦，痰多而粘；舌紅苔黃膩，脈滑數為痰熱所緻。 　　治法　清化痰熱，宣通脈絡。 　　方藥運用 　　(1)常用方黃連溫膽湯合瓜蒌薤白半夏湯加減。藥用全瓜蒌、黃連、半夏、竹茹、膽南星、天竺黃、陳皮、茯苓、枳殼、菖蒲、郁金、薤白。 　　方中瓜蒌味甘微苦性寒，導痰熱下行，黃連清熱洩火，二藥合用，清化痰熱為君；竹茹、枳殼、膽南星、天竺黃清化痰熱，半夏、陳皮、茯苓滌痰化濁，共為臣藥；菖蒲、郁金化痰宣通，薤白味辛氣溫體滑，氣辛則通，體滑則降，故能宣通心之經脈，寬胸下氣，共為佐使藥。 　　(2)加減熱盛大便秘結者，則重用全瓜蒌，可加生大黃；痰盛苔厚膩者，可去黃連，加薏苡仁、白蔻仁；若熱不顯而痰濁壅塞者，可用二陳湯合瓜蒌薤白半夏湯加減。 　　(3)臨證參考痰瘀同源，故臨床常痰濁瘀血并見，且久蘊化熱而成痰熱瘀阻之證。治療時需有所兼顧，若痰熱夾瘀則清熱化痰同時宜加入桃仁、琥珀、失笑散等活血散瘀通絡之品。 　　4．心氣不足 　　證候胸痛隐隐，時作時休，動則氣促，自汗心悸，面色咣白，聲息低微，舌邊有齒痕，苔薄，脈濡弱或結代。 　　證候分析心氣不足，鼓動血液無力，心脈失養，故胸痛隐隐，時作時休，動則氣促，心悸；汗為心液，心氣不足則自汗出；面色咣白，聲息低微，舌邊有齒痕，苔薄，脈濡弱或結代，均為一派氣虛之象。 　　治法　補益心氣，養心通脈。 ‘ 　　方藥運用 　　(1)常用方生脈散合保元湯加減。藥用人參、麥冬、五味子、黃芪、桂枝、炙甘草。方中人參甘溫，益氣養心怡神為君藥；臣以麥冬甘寒，養心血而生脈，五味子收斂耗散之精氣，引氣歸根，黃芪甘溫，大補元氣，更得人參、炙甘草之助，中氣能鼓舞，心氣能充沛，血脈自然流行。妙在桂枝一味，入血通脈，人參得桂枝之行導，心氣能鼓舞，桂枝得甘草之和平，溫心陽而和血脈。 　　(2)加減兼見血瘀者，加失笑散；若氣虛血少，血不養心所緻，可合炙甘草湯以養血益氣，滋陰複脈。 　　(3)臨證參考若藥後痛勢未見輕瘥，可予生脈注射液靜脈滴注。實驗證明，生脈注射液有正性肌力作用，可增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血狀況，減少心肌耗氧量。黃芪尚能使冠狀動脈和腎動脈擴張。 　　5．心腎陽虛 　　證候胸痹心痛日久，胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，耳鳴頭暈，舌紅，苔光或有剝裂，脈細數或結代。 　　證候分析病延日久，耗傷心腎之陰，氣血運行不暢，痹阻心脈，故見胸悶且痛；心陰虛，虛火擾神則見心悸盜汗，心煩不寐；腎陰虛，故見耳鳴，腰膝酸軟；水不涵木，肝陽偏亢，則見頭暈；舌紅，苔光或脫剝，脈細數均為陰虛有熱之象。 　　治法　育陰潛陽，養心安神。 　　方藥運用 　　(1)常用方加減複脈湯加減。藥用炙甘草、生地、麥冬、阿膠、火麻仁、人參、生龍骨、生牡蛎。 　　方中生地、麥冬、阿膠、生龍骨、生牡蛎育心腎之陰而潛攝浮陽，滋腎水而養心血，共為主藥；輔以人參、火麻仁、炙甘草益心氣養心血以安神；甘草又能調和諸藥為使。 　　(2)加減若少寐心悸者，加柏子仁、炒棗仁；血枯腸燥者，加當歸、何首烏；若入夜痛甚，刺痛，痛處不移者，加赤芍、丹皮等涼血活血而不傷陰之品。 　　(3)臨證參考據報道，複脈湯有減低心髒異位起搏點興奮性和調節心髒傳導的作用，胸痹心痛而合并心律失常者，用之尤為合拍。 　　6．心腎陽微 　　證候胸悶氣短，甚則心痛徹背，心悸自汗，形寒肢厥，面色蒼白，腰酸乏力，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫黯，脈沉細或沉微欲絕。 　　證候分析陽氣虛衰，胸陽不運，氣機痹阻，血行瘀滞，故見胸悶氣短，甚則胸痛徹背；心陽不振，則心悸汗出；腎陽虛衰，故見畏寒肢冷，腰酸乏力；面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫黯，脈沉細或沉微欲絕，均為陽氣虛衰，瘀血内阻之征。 　　治法　益氣溫陽，活血通絡。 　　方藥運用 　　(1)常用方輕者用馮氏全真一氣湯加減。藥用炮附子、人參、麥冬、五味子、熟地、當歸、牛膝。 　　方中炮附子大辛大熱，溫振元陽為主藥；輔以熟地、當歸、牛膝滋陰養血活血，人參、麥冬、五味子益心氣而養心脈，心腎兼顧。 　　重者有陶氏回陽救急湯。藥用炮附子、肉桂、幹姜、人參、麥冬、五味子、炙甘草、人工麝香。 　　方中附子、肉桂、幹姜溫振心腎陽氣為君藥；臣以人參、炙甘草益氣生脈，麥冬養陰生脈，五味子收斂耗散之精氣，引陽歸根；人工麝香助參、桂、姜、附速建殊功，為佐使藥。 　　(2)加減舌苔濁膩者，加薤白、石菖蒲；大便秘結者，加肉苁蓉。 　　(3)臨證參考臨床若見唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉欲絕者，乃心陽欲脫之危候，可重用紅人參、附子，并加用龍骨、牡蛎以回陽救逆固脫，不得延誤，必要時中西醫結合搶救。若腎陽虛衰，不能制水，水氣淩心，症見心悸喘促，不得平卧，小便短少，肢體浮腫者，宜用真武湯加防己、豬苓、車前子以溫陽行水 胸痹方劑； 1 心血瘀阻：活血化瘀、通絡止痛 血府逐瘀湯 【組成】當歸9克　生地9克　桃仁12克紅花9克枳殼6克赤芍6克柴胡3克　甘草6克　桔梗4.5克　川芎4.5克　牛膝9克　加減： 1.若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮； 2.瘀在脘腹部，重用桃仁、紅花，加乳香、沒藥、烏藥、香附； 3.瘀在少腹者，加蒲黃、五靈脂、官桂、小茴香等； 4.瘀阻緻肝腫脅痛者，加丹參、郁金、土鼈蟲、九香蟲； 5.瘀積肝脾腫硬者，加三棱、莪術、大黃或水蛭、土鼈蟲等； 6.血瘀經閉、痛經者，加用本方去桔梗加香附、益母草、澤蘭等以活血調經止痛。 7.胸痛甚者，可去生地、牛膝，酌加降香、郁金、延胡，丹參以活血理氣止痛。 8.血瘀氣滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香、荜撥等辛香理氣止痛，并吞服三七粉。 9.若痛劇，伴惡寒肢冷等證，加細辛、桂枝(或肉桂)、高良姜等溫通散寒之品。 變證　 1．若見汗出肢冷，面色蒼自，脈細弱等陽氣欲脫者，急用四逆湯，加人參、龍骨、牡蛎，以回陽救逆固脫，或急服人參粉、獨參湯、靜脈點滴生脈散注射液。 2．胸悶胸痛，血瘀氣滞夾痰濕者，可考慮用旋複花湯加郁金、歸尾、桃仁、紅花、桂枝、瓜蒌、薤白。　 加減： 1. 若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理氣止痛； 2. 若夾痰濁者，加薤白、石菖蒲。 臨證參考若痛勢劇烈，唇紫脈澀，可用通經逐瘀湯。若久病入絡，一般活血化瘀治療不效者，可加入全蠍、地龍、蜈蚣 、水蛭、虻蟲等蟲類藥，以搜剔經絡瘀阻。本證可配合靜點複方丹參注射液20～40ml，每日1次。 若氣虛血瘀----人參養營湯和桃紅四物湯【組成】人參3克 白術3克 茯苓3克 炙甘草3克 炙黃芪3克 熟地2.3克 遠志1.5克 北五味子1.5克 陳皮3克 桂心3克 生姜3片 紅棗3枚　酒當歸9克 生地9克 白芍6克 川芎4.5克 　桃仁9克　紅花6克　加減： 1.遺精便洩，加龍骨； 2.咳嗽，加阿膠； 3.熱象不顯者，白芍之量宜減。 4.氣虛甚者，黨參改人參粉沖服，重用黃芪。 5.胸痛甚者加肉桂、丹參、三七粉、延胡。 6.兼有陰虛的，加玉竹、麥冬。 7.挾痰濁的，加栝萎、薤自、半夏、蓄蒲。 2氣滞心痛 柴胡疏肝散【組成】陳皮(醋炒) 柴胡各6克川芎枳殼(麸炒)芍藥各4.5克甘草(炙)1.5克 香附4.5克日久化熱—丹栀逍遙散 方藥為：炙甘草1．5克、當歸3克、芍藥3克、茯苓3克、炒白術3克、柴胡1．5克、炒栀子1．5克。 便秘者—當歸龍荟丸 【處方】 當歸（酒炒）100g 龍膽（酒炒）100g 蘆荟50g 青黛50g 栀子100g 黃連（酒炒）100g 黃芩（酒炒）100g 黃柏（鹽炒）100g 大黃（酒炒）50g 木香25g 麝香5g 3 痰濁壅塞：通陽瀉濁、豁痰開結 瓜萎薤白半夏湯(組成】栝蒌實12克，薤白、半夏各9克，白酒70毫升（非現代之白酒，實為黃酒，或用醪糟代之亦可。)) 合滌痰湯 (【組成】南星(姜制) 半夏(湯洗七次)各2.5克 枳實(麸炒) 茯苓(去皮)各6克 橘紅4.5克 石菖蒲 人參各3克 竹茹2.1克 甘草1.5克) 痰郁化熱用黃連溫膽湯 組成】溫膽湯加黃連,川連：6g，竹茹：12g，枳實：6g，半夏：6g，橘紅：6g，甘草：3g，生姜：6g，茯苓：10g 4 陰寒凝滞：辛溫通陽、開痹散寒 枳實薤白桂枝湯(【組成】枳實四枚(12g) 厚樸四兩(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一兩(6g) 瓜蒌一枚，搗 (12g)) 合當歸四逆湯(【組成】當歸三兩（12克）、桂枝三兩（9克）、 芍藥三兩（9克）、 細辛三兩（3克）、 通草二兩（6克）、 大棗二十五枚（8枚、擘[bo]）、 炙甘草二兩（6克）。) 若陰寒極盛，胸痹重證（心痛徹背，背痛徹心）--烏頭赤石脂丸(【組成】蜀椒14克 烏頭7.5克(炮) 附子7克(炮) 幹姜14克 赤石脂14克 ) +蘇合香丸【處方】 蘇合香50g 安息香100g 冰片50g 水牛角濃縮粉200g 麝香75g 檀香100g 沉香100g 丁香100g 香附100g 木香100g 乳香（制）100g 荜茇100g 白術100g 诃子肉100g 朱砂100g 5 心腎陰虛：滋陰益腎、養心安神 天王補心丹(組成：酸棗仁12 柏子仁10 當歸10 天冬9 麥冬10 生地15 人參10 丹參9 玄參 天王補心丹10 雲苓12 五味子8 遠志肉9 桔梗8) 合炙甘草湯(【組成】 炙甘草四兩（12克）生姜三兩（9克）桂枝三兩（9克）人參二兩（6克） 幹地黃一斤（30克）阿膠二兩（6克） 麥門冬半升（10克） 麻仁半升（10克） 大棗三十枚掰（10枚）) 左歸飲加減熟地9－30克　山藥6克　枸杞子6克　炙甘草3克　茯苓4.5克　山茱萸3－6克加減： 1. 心痛、胸悶，加當歸、丹參養血活血， 2. 以心腎虛為主要表現，症見心悸、氣短、心煩、不寐、脈細數等。可加玉竹、黃精，麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁、 龍骨、牡蛎等。 變證 陰虛陽亢，風陽上擾，見頭暈痛、目眩、舌麻、肢麻、面部烘熱，或面紅目赤，脈弦，可取羚角鈎藤湯，并可根據情況選加天麻、稀莶草、臭梧桐是心非，夏枯草、石決明、牡蛎等藥 羚角鈎藤湯; 羚羊角4.5克（锉成粉，先30分鐘）　霜桑葉6克　川貝12克（去心）　鮮生地15克　雙鈎藤9克（後下）　滁菊花9克（後下）　茯神木9克　生白芍9克　生甘草2.4克　淡竹茹15克（先煎）　 1.氣分熱盛而見壯熱汗多、渴欲冷飲者，加石膏、知母等以清氣分之熱； 2.營血分熱盛而見肌膚發斑、舌質紅或降者，加水牛角、丹皮、紫草等以清營涼血； 3.兼腑實便秘者，加大黃、芒硝以通腑洩熱； 4.兼邪閉心包、神志昏迷者，加紫雪或安宮牛黃丸以涼開止痙； 5.抽搐不易止息者，加全蠍、僵蠶、蜈蚣等以熄風止痙； 6.高熱不退，津傷較甚者，加玄參、天冬、麥冬等以滋補津液。 7.若無羚羊角，可用山羊角或珍珠母替代，但用量宜大。 6 氣陰兩虛：益氣養陰、活血通絡, 生脈散合歸脾湯加減;生曬人參3克（焗服）　白術3克　 茯苓3克　 炒酸棗仁3克　 炙甘草1克 　炙黃芪3克　 遠志3克　 木香1.5克　 當歸3克　麥冬9克　五味子6克　 龍眼肉3克 　生姜3片 　紅棗3枚　　 胸痹證加減 1.如果脾虛發熱的加入山栀子3克 丹皮3克 2.崩漏下血者，加艾葉炭、炮姜炭以溫經止血； 3.偏熱者，加生地炭、阿膠珠、棕榈炭以清熱止血。 1. 陰虛較著者，可加玉竹、生熟地、首烏。 2. 氣虛較著，見自汗、納果、便溏、神倦者，去麥冬、當歸、加白術、淮山藥。 3. 心痛舌暗者，可加丹參、赤芍、郁金、紅花、三七粉。 變證 若脈結代者，改用炙甘草湯．(炙甘草12克 生姜9克 生地黃48克 人參6克 桂枝9克 阿膠6克（包） 麥門冬12克 麻仁12克 紅棗30枚)1.陰血虛甚，舌光萎者，宜以熟地易生地，加強滋補陰血之力； 2.心悸怔忡較甚者，加酸棗仁、柏子仁等以增養心安神定悸之效，或加龍齒、磁石以助重鎮安神之力； 3.虛勞肺痿陰傷燥較著者，宜酌減桂枝、生姜、酒之劑量或不用，以防溫藥耗陰劫液之弊。 生脈散(組成人參（9克）麥門冬（9克）五味子（6克）) 合人參養營湯(白芍9克，當歸、肉桂、炙甘草、陳皮、人參、炒白術、黃芪各30克，五味子、茯苓各22。5克，炒遠志15克，研成粗末，每次12克，加生姜三片，大棗一枚，水煎服) 7 心腎陽虛：益氣溫陽、活血通絡 加減複脈湯,炙甘草18克、生地18克、麥冬15克、阿膠9克、火麻仁9克、人參6克、生龍骨9克、生牡蛎9克加減： 1.若少寐心悸者，加柏子仁、炒酸棗仁； 2.血枯腸燥者，加當歸、何首烏； 3.若入夜痛甚，剌痛，痛外不移者，加赤芍、丹皮等涼血活血而不傷陰之品。臨證參考據報道，複脈湯有減低心髒異位起搏點興奮性和調節心髒傳導的作用，胸痹心痛而合并心律失常者，用之尤為合拍。 四肢厥冷，出冷汗。心悸氣喘加重，神志淡漠或模糊不清。面色唇甲青紫。脈沉微欲絕四逆湯、參附湯、生脈散合方; 幹姜4.5克（大的人可用9克） 炙甘草6克 　附子10克　麥冬9克　生曬人參9克（焗服）　五味子6克胸痹加減： 1.寒氣盛者，重用附子、幹姜； 2.體虛脈弱者，加紅參（黨參）、黃芪； 3.脾氣不足者，加焦白術、炒山藥； 4.腰痛者，加桑寄生、杜仲； 5.下肢浮腫、小便少者，加連皮茯苓、澤瀉。 6. 病情急者，可用紅參粉調服，或獨參湯灌服或鼻飼。 7.心悸、怔忡明顯的，可加龍骨、牡蛎。可配合生脈散注射劑或複方丹參注射液肌注或靜滴。 變證 8.如病情嚴重，喘不得卧，汗出肢冷，面青唇紫，重用人參、附子、并加服黑錫丹。 若腎陽虛衰，不能制水，水氣淩心--心悸喘促，不能平卧，小便短少，肢全浮腫--真武湯組成為：茯苓 三錢9g 芍藥 三錢9g 白術 二錢6g 生姜 三錢9g附子 炮去皮，一枚，破八片9g。　　　　　　　若陽虛厥逆—四逆加人參湯(組成：附子（15克） 幹姜（25克） 人參（15克） 炙甘草（30克）)或參附注射液 參附湯合桂枝去芍藥湯,桂枝9克 炙甘草6克 生姜片9克 紅棗12枚 人參6克　附子10克　胸痹加減： 1. 腎陽虛較著，并見夜尿多，遺精等症，可加強溫腎之藥，如鎖陽、鹿角片、巴戟天等。 2. 若心陽虛較著，并見脈結代或遲緩者，重用人參、炙甘草、細辛。 變證 若腎陽虛衰，不能制水，飲邪泛溢，水氣淩心，喘、悸、腫并見，可用真武湯加漢防己、豬苓、車前子，以溫陽利水。 真武湯;(茯苓9克 芍藥9克 生姜9克 白術6克 炮附子5克　漢防已6克　豬苓6克　車前子6克) 心腎陽微輕者用馮氏全真一氣湯; 炮附子5克、人參5克（焗服）、麥冬5克、五味子3克、熟地6克、當歸5克、牛膝5克胸痹加減： 1.寒氣盛者，重用附子、幹姜； 2.體虛脈弱者，加紅參（黨參）、黃芪； 3.脾氣不足者，加焦白術、炒山藥； 4.腰痛者，加桑寄生、杜仲； 5.下肢浮腫、小便少者，加連皮茯苓、澤瀉。 6.舌苔濁膩者，加薤白、石菖蒲； 7. 大便秘結者，加肉苁蓉。 臨證參考臨床若見唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉欲絕者，乃心陽欲脫之危候，可重用紅人參、附子，并加用龍骨、牡蛎以回陽救逆固脫，不得延誤，必要時中西醫結合搶救。若腎陽虛衰，不能制水，水氣淩心，症見心悸喘促，不得平卧，小便短少，肢體浮腫者，宜用真武湯加防己、豬苓、車前子以溫陽行水。 重者有陶氏回陽救急湯; 炮附子1.5克　肉桂1.5克　人參1.5克　白術3克　茯苓3克　半夏2.1克　陳皮2.1克　甘草0.9克　北五味子9粒　　麝香0.9克（包）胸痹加減： 1.舌苔濁膩者，加薤白、石菖蒲； 2. 大便秘結者，加肉苁蓉。 臨證參考臨床若見唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉欲絕者，乃心陽欲脫之危候，可重用紅人參、附子，并加用龍骨、牡蛎以回陽救逆固脫，不得延誤，必要時中西醫結合搶救。若腎陽虛衰，不能制水，水氣淩心，症見心悸喘促，不得平卧，小便短少，肢體浮腫者，宜用真武湯加防己、豬苓、車前子以溫陽行水。　 8.陰寒内結,胸悶氣短，心悸，或胸痛徹背，受寒更甚，形寒肢冷。舌苔白滑或白膩，脈沉遲栝蒌仁15克薤白24克白酒1斤上藥先用酒浸泡20分鐘，然後煮取3兩，分二次溫服。禁生冷、粘滑、酒酪、臭惡變質等食物胸痹證： 1.陰寒甚者，加附子、蜀椒以溫陽祛寒。 2.痛劇者，加細辛。　 變證 1．痛劇無休止，見胸痛徹背，背痛徹心，身寒肢冷，喘息不得卧，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痹重證，重用烏頭赤 石脂丸(炮烏頭1.6克.蜀椒6克.附子3克　幹姜6克　赤石脂6克)，以溫通之。 2．疼痛時緩時急，時覺胸中痞悶，并兼見其它濕象者，屬陽虛寒濕留着，宜薏苡附子散(薏苡仁45克炮附子50克 )以溫化 寒濕。 。 　　五、其它療法 　　1．中成藥 　　(1)地奧心血康膠囊(地奧牌，中科院成都地奧制藥公司)：每次200mg，每日3次，連服2周後改為每次100mg，每日3次。主治瘀血内阻之胸痹、眩暈、胸悶、心悸、氣短等症。 　　(2)複方丹參滴丸(天士力牌，天津天使力聯合制藥公司)：每次3片，每日3次。主治冠心病胸悶、憋氣、心悸氣短等症。 　　(3)麝香保心丸(上藥牌，上海中藥制藥一廠)：每次1～2粒，每I=1 3次，或發作時服用。用于寒邪内犯，氣血阻滞者。孕婦忌服。 　　(4)川芎嗪注射液(Jz藥牌，上海中藥制藥一廠)：該藥川芎嗪含量為40mg／ml，每次取80～120mg加入5％葡萄糖注射液250ml中，靜脈滴注，每El 1次，10天為1個療程，休息1---2天後再進行第2個療程。其副作用可引起谷丙轉氨酶升高，停藥後即可恢複。 　　(5)複方丹參注射液(999牌，雅安三九藥業有限公司)：取20一-40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中，靜脈點滴，每日1次，10日為1個療程，休息1～2天後再進行第2個療程。 　　(6)補心氣口服液(三人牌，湖北鹹甯制藥廠)：口服每次1支(10m1)，每日3次，4周為1個療程。主治心氣虛損型冠心病。 　　(7)滋心陰El服液(三人牌，湖北鹹甯制藥廠)：口服每次1支(10m1)，每日3次，4周為1個療程。主治心陰不足型冠心病。 　　(8)速效救心丸(松柏牌，天津中藥六廠)：含服每次4～6粒，1日3次，急性發作時用10～15粒。用于冠心病胸悶憋氣，心前區疼痛。 　　2．單驗方 　　(1)陰邪壅滞治宜辛溫通陽，益氣活血。藥用瓜蒌30g，薤白9g，桂心5g，枳殼lOg，丹參15g，太子參30g，白術15g， 茯苓15g，幹姜6g，白酒90g，炙甘草lOg。 　　(2)氣滞血瘀治宜行氣散結，活血化瘀，溫通絡脈。藥用瓜蒌30g，薤白9g，桂枝4．5g，當歸9g，丹參15g，枳殼9g， 赤芍12g，川芎6g，檀香6g，桃仁9g，紅花9g，雞血藤30g，天仙藤12g，甘草4．5g。 　　(3)陰虛陽亢治宜滋腎柔肝，育陰潛陽佐以通絡。藥用生石決明30g，珍珠母30g，鈎藤15g，夏枯草15g，菊花12g，白 蒺藜12g，瓜萎30g，半夏g9，生白芍15g，麥冬12g，女貞子15g，生地15g，旱蓮草15g，地龍9g，桑寄生30g。 　　(4)氣陰兩虛治宜益氣養陰，辛溫通陽。藥用太子參30g，沙參15g，麥冬12g，五味子9g，丹參15g，遠志9g，生地15g ，柏子仁9g，炙甘草9g，雞血藤30g，絲瓜絡9g，桂心5g。 　　(5)腎虛治宜滋陰補腎，疏氣通脈。藥用黑桑椹30g．瓜蒌30g，薤白12g，半夏9g，旱蓮草12g，肉苁蓉12g，郁金9g， 降香6g，丹參15g，雞血藤30g，枸杞子12g，菖蒲9g，遠志9g，柏子仁12g。食療 　　(1)痰濁未盡者可用雙菇冬瓜湯取鮮香菇、鮮蘑菇各5隻，洗淨，入生油中稍煸，加食鹽少許，水适量，旺火煮湯沸， 入寸許冬瓜小塊，煮令熟。 　　(2)留瘀未清者可用三仁粥取桃仁、麻仁、柏子仁各lOg，洗淨，加水适量，文火煮約15分鐘，入粳米50g，煮成粥。 　　(3)氣虛血虧者可用黃芪蓮芯紅棗粥 取黃芪15g，蓮子lOg，紅棗10粒，文火煎煮20分鐘，撈去黃芪，炊入粳米50g， 煮成粥。 　　(4)陰虛不複者可用山藥煲豬腎取豬腰子1對，割開，刮去脂膜，以粗鹽擦洗，切成丁塊，另取山藥50g，洗淨，去皮 切片。先取山藥，入油鍋中煸炒，盛起，另起油鍋，取蔥、姜稍煸，入豬腰片爆炒，加黃酒、細鹽少許，入山藥 片，旺火煮令熟，勾芡即成。 　　(5)陽虛不複者可用羊肉胡桃粥取羯羊肉30g，洗淨，放蔥、姜煮令酥爛，炊入粳米30g，煮成粥；另取胡桃1個，用生 油氽熟，研細末，撒入粥中即成。其它治法 　　1．冠心蘇合丸，每服一粒，心痛發作時服。或每日二至三次，可常服。 　　2．複方丹參注射液，肌肉注射，每次1毫升。每日l～2次，亦可作靜脈注射，用-4,'-,16毫升加入5％葡萄糖液或低分子右旋糖酐500毫升内靜脈滴注。 　　3．蘇冰滴丸每服2--3丸，每日2次。 　　4．麝香保心丸每服l～2丸，痛時服用。 應急措施 　　1．胸悶氣促，心痛徹背，喘息不得卧者，可急選下列藥物以止痛 　　(1)心脈瘀阻者，可選用麝香保心丸，2粒，舌下含服；或速效救心丸，5～10粒，舌下含服。 　　(2)寒痰凝絡者，可選冠心蘇合丸，1丸含化，或嚼碎後咽服。 　　2．真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脈微欲絕者，宜靜脈滴注參附注射液，并以參附龍牡湯頻頻灌服。經治病情仍無 好轉者，宜積極中西醫結合搶救，不得延誤。 　　【轉歸與預後】 　　一、轉歸 　　本病屬本虛标實之證。标實的痰濁、寒凝、氣滞、血瘀、熱結等可互相兼夾和轉化。本虛的心之氣、血、陰、陽不足亦可互相影響，且可涉及脾、肝、腎多髒。标實日久可損傷正氣，導緻本虛，本虛氣血陰陽失調，可因虛緻實，往往臨床多形成實中夾虛或虛中夾實之虛實夾雜之證。 　　痰熱壅塞證者，多見于胸痹心痛早期。治之得法，病可減輕；若失治或治不得法，痰濕不去，氣機阻遏，久則緻瘀血内阻，形成痰濁瘀血阻滞脈絡，使病情逐漸加重。 陰寒凝結證多屬胸痹心痛之重證。若能及時溫散陰寒，病可減輕或緩解；若失治誤治，寒凝血滞，或寒邪折陽，緻心腎陽虛，則病情加重。 　　瘀阻脈絡證可由氣郁、寒凝、邪滞或久病入絡引起，兼夾于諸多證候中。治之得法，病能減輕。若隻用辛香活血化瘀之品而不治本，雖可收片時之效，但瘀血之因未除，則瘀血不得盡化，心之脈絡仍舊不暢，心失所養，日久損及心氣、心陽和心之陰血，病可向心腎陰虛轉化。 ． 　　心氣不足證，宜補益心氣，脈絡自和，病多輕減。若浪投豁痰破血之品，誅伐太過，而犯虛虛之戒，徒傷正氣，氣虛無力鼓動血脈，反緻瘀阻脈絡，氣虛日久，陽亦衰微，可轉化為心腎陽微證。 　　心腎陽微證應陰陽并治，治之得法，患者尚可帶病延年。若治之不确，或病重藥輕，可向心腎元陽暴脫轉化，緻厥脫并見，危殆立至。 　　二、預後 　　本病是一種可防可治之病。早期發現，早期治療，配合科學的調攝，病可向愈，或不再發展，帶病延年。反之病延日久，病機複雜，病情纏綿，此時雖經積極治療，仍難以康複如初，但積極有效治療，合理調攝，仍可延緩病情發展。若仍治不及時，加之調攝失宜，病情可不斷加重，若見心腎元陽暴脫，喘、汗、肢厥、脈微欲絕，甚厥脫者，危及生命，預後極差。 　　【護理與調攝】 　　胸痹心痛較輕，發作周期較長者，可适當活動；若短期内發作頻繁，心痛徹背，喘息難以平卧，更見心悸汗出者，應卧床休息接受治療；若見唇甲青紫，面色蒼白，喘、汗、肢厥，脈微欲絕者，應予絕對卧床，吸氧，記24小時出入量，并監測呼吸、血壓、脈搏變化，有條件者應予心電監護。 　　應進低鹽低脂飲食，多吃蔬菜及水果，切忌過飽；保持大便通暢，便秘者應予導瀉，切忌臨廁努争；應戒煙酒，避免厚味炙焯及辛辣、刺激食物，消除緊張、恐懼心理，使其樹立早日康複的信念，安心靜養，避免焦躁及情志過激，避免勞累。保持病室安靜和室内空氣新鮮，避免風寒外侵。 　　【預防與康複】 　　一、康複 　　胸痹心痛經治之後，發作周期明顯延長，痛勢輕緩者，可予康複治療。 　　1．藥物康複在康複階段以扶正為本，益氣養陰，補益心脾腎，佐以豁痰、活血、理氣之藥，方用生脈散、歸脾湯、右歸丸等配瓜蒌薤白半夏湯或桃仁四物湯或柴胡疏肝散 等，以求徹底治本，改善心髒的病理變化。 　　2．食療康複 　　(1)痰濁未盡者可用雙菇冬瓜湯取鮮香菇、鮮蘑菇各5隻，洗淨，入生油中稍煸，加食鹽少許，水适量，旺火煮湯沸，入寸許冬瓜小塊，煮令熟。 　　(2)留瘀未清者可用三仁粥取桃仁、麻仁、柏子仁各lOg，洗淨，加水适量，文火煮約15分鐘，入粳米50g，煮成粥。 　　(3)氣虛血虧者可用黃芪蓮芯紅棗粥 取黃芪15g，蓮子lOg，紅棗10粒，文火煎煮20分鐘，撈去黃芪，炊入粳米50g，煮成粥。 　　(4)陰虛不複者可用山藥煲豬腎取豬腰子1對，割開，刮去脂膜，以粗鹽擦洗，切成丁塊，另取山藥50g，洗淨，去皮切片。先取山藥，入油鍋中煸炒，盛起，另起油鍋，取蔥、姜稍煸，入豬腰片爆炒，加黃酒、細鹽少許，入山藥片，旺火煮令熟，勾芡即成。 　　(5)陽虛不複者可用羊肉胡桃粥取羯羊肉30g，洗淨，放蔥、姜煮令酥爛，炊入粳米30g，煮成粥；另取胡桃1個，用生油氽熟，研細末，撒入粥中即成。 　　3．氣功療法 　　 選平卧式内養功。通過平卧、放松、入靜、意甯、調息，而達到調理陰陽，通達氣血作用，從而減輕胸痹心痛發作。此外配合太極拳、太極劍、慢跑，長期堅持，能調和氣血，疏通經絡，增強體質。 　　二、預防 　　從事腦力勞動和案頭工作者，須适當增加活動量。生活節奏較快的人，應有休憩和松弛的間隙，避免精神高度緊張。避免吸煙和酗酒。注意飲食合理，加大膳食中魚類、蔬菜、水果的比例，減少含膽固醇高的食物如内髒、肥肉、腦等的攝入量。避免強烈的精神刺激和情緒的急劇變換。 　　【醫論提要】 　　胸痹心痛有關記載始見于《内經》，其中論及了“胸痛”、“心痛”、“心脅痛”等有關名稱。《雜病廣要．身體類·胸痹心痛》認為：“胸痹、心痛，其病如二而一，均是為膈間疼痛之稱。胸痹輕者僅胸中氣塞，心痛重者為真心痛”。鑒于兩者在發病部位、病因病機上的一緻性，所以統稱為胸痹心痛。 　　《素問．刺熱》中說：“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱争則卒心痛”。《素問·六元正紀大論》則說：“水郁之發，……民病寒客心痛，腰椎痛，大關節不利……”。由此司見，導緻心痛可有寒、熱的不同，但其病機則是邪阻脈絡，不通則痛，正如《素問。缪刺論》中所言：“邪客于少陰之絡，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿”。《金匮要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中認為：“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”；《備急千金要方．卷十三．心腹痛第六》也認為：“寒氣卒客于五髒六腑，則發卒心痛胸痹，……”。《太平聖惠方．卷第四十三·治卒心痛諸方》則認為：“夫胸痹心痛者，由髒腑虛寒，風冷邪氣，積聚在内，上攻胸中，而乘于心，正氣與邪氣交争，陽氣不足，陰氣有餘，陰陽不和，邪正相擊，故令心背徹痛也”。可見素體虛弱，陽氣不足，陰乘陽位，胸陽不展是胸痹心痛的一個重要病機。《症因脈治·卷三·胸痹》認為：“胸痹之因，飲食不節，饑飽損傷，痰凝血滞，中焦混濁，則閉食悶痛之症作矣”。《症因脈治‘卷一‘内傷胸痛》認為：“内傷胸痛之因，七情六欲，動其心火，刑及肺金，或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結，或過食辛熱，傷其上焦，則血積于内，而悶閉胸痛矣”。《醫碥‘雜症胸痛》則認為“須知胸為清陽之分，其病也，氣滞為多”。以上幾個醫家認為氣滞、痰濁、瘀血，是胸痹心痛的病因病機，發展了唐宋以前有關胸痹心痛病因病機學說。王肯堂在前人認識的基礎上，又對有關病因病機理論作了補充，他在《證治準繩·心痛胃脘痛》中說：“有病久氣血虛損，及素作赢之人患心痛者，皆虛痛也”。可見氣血不足，心髒鼓動無力，絡脈瘀滞，包絡失養也可導緻胸痹心痛。王氏這一認識為後世醫家辨證治療胸痹心痛分清虛實奠定了基礎。 　　對于胸痹心痛的治療，《金匮要略》中早有論述。“胸痹，不得卧，心痛徹背者，瓜蒌薤白半夏湯主之”、‘‘胸痞，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”、“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蒌薤白白酒湯主之”。這些闡述，确立了胸痹心痛通陽洩濁這一治療方法。李 )用粹在《證治彙補·心痛》中歸納了胸痛的治療大法：“初病宜溫宜散，久痛宜補宜和”。《醫理彙精·胸痛》中也指出：“胸為肺之分野，治以散結、順氣、化痰為主”。秦景明在 5《症因脈治·内傷胸痛》中說．“心痹之始，心火盛者。導赤各半湯，心神失守者，安神丸；虛弱人，歸脾湯；虛火旺者，天王補心丹”，對胸痹心痛進行了分型論治。王清任在《醫林改錯.血府逐瘀湯所治之症目》中說：“胸痛在前胸，用木金散(木香、郁金)可愈；後通背亦痛，用瓜萎薤白白酒湯可愈；用瓜蒌、陷胸、柴胡等，皆可愈。有忽然胸痛，前方皆不應，用此方(血府逐瘀湯)一付，痛立止”。王肯堂在《證治準繩·雜病．心痛胃脘痛》中也論述了活血化瘀這一治療方法，他說：“死血作痛，脈必澀，……壯人用桃仁承氣湯下，弱人用歸尾、川芎、牡丹皮、蘇木、紅花、元胡索、桂心、桃仁泥、赤曲、番降香、通草、大麥芽、穿山甲之屬煎成，入童便、酒韭汁，大劑飲之，或失笑散”。《類 。證治裁·心痛論治》中雲：“……《經》之論厥心痛者，以諸痛皆肝腎氣逆上攻緻之。但分寒熱二種：寒厥心痛者，身冷汗出，手足逆，便利不渴，心痛，脈沉細，術附湯；熱厥心痛者，身熱足厥，煩躁，心痛，脈洪大，金鈴子散、清郁湯。凡暴痛非熱，久痛非寒，宜審”。陳士铎在《辨證錄·心痛門》中也有類似論述，他說：“夫真心痛，原有兩症： 。一寒邪犯心，一火邪犯心也。……倘辨其為火熱之心痛，即用救真湯投之”。以上兩個醫家均把胸痹心痛分為寒熱兩類：寒證多屬陽氣虛弱，重者為心陽欲脫，故用參附湯、四逆湯回陽救逆；熱證多因痰郁化熱，故用清化痰熱之劑。李用粹在《證治彙補．心痛》中還論述了胸痹心痛虛證的有關内容，他說：“又有病久氣血虛損及素作勞赢弱之人患心痛者，皆虛痛也，有服大補之劑而愈者，不可不知”；“惟勞作之人，胸痛引背，食少倦怠，遇勞頻發，此為脾肺俱虛，宜培補元氣……”。在臨證上我們根據證候之不同，采取補血、滋陰、益氣等方法進行治療。 　　【醫案選粹】 　 案一 　　胸痛年餘，腹脹半月餘，咳痰不多，消化力弱，現左胸部悶痛。舌苔白膩，脈緩滑有力。脈證合參，屬痰滞胸膈，肺胃不調，治宜調和肺胃，溫化痰濕。處方： 　　全瓜蒌129 薤白99 法半夏99 厚樸69 炒枳殼69 蘇梗69 陳皮69 生姜69 麥芽69 (選自《蒲輔周醫療經驗》) 案二 　　去年九月發生心絞痛，一度嚴重，住某醫院治療7個月，診為冠狀動脈硬化性心髒病，迄今未上班。胸痛徹背，胸悶，心慌，血壓偏高已多年，睡眠不好，平時不吐痰，飲食二便尚正常，面色灰黯，脈右沉濡，左沉弦細，舌正無苔。屬心氣不足，營氣不調，治宜調和營衛，補益心氣。處方： 　　茯神6g 黨參39 枳實0．8g 炙草0．5g 法半夏3．5g 遠志3g 棗仁9g　柏予仁3．5g 浮小麥9g 九菖蒲0．8g 大棗3枚 (選自《蒲輔周醫案》) 案三 　　蔣某，患左胸痹痛已4～5年，确診為冠心病，唇舌青黯，面色黯黑，心煩睡少，脈律不齊，口幹飲少，大便不暢。此為心絡瘀阻，故投旋覆花湯加味： 　　旋覆花15g 茜草9g 紅花9g 瓜蒌仁12g 丹參15g 赤芍15g 川芎9g 青蔥管15g (選自《中醫内科新編》) 案四 　　楊某，男，44歲。陣發性胸悶、氣短，乏力，舌邊紅，苔黃，脈細。心電圖提示心肌缺血，又窦性心動過緩，期外收縮。以生脈散加味： 　　麥冬9g 五味子6g 附片6g 桂枝6g 丹參30g 全瓜蒌15g 另紅參粉0．6g 吞服 。 (選自《近十年中醫臨床經驗精華》) 案五 龔××，女，48歲，住院号34906。 　　有高血壓病史近10年，6年前患腦血栓而右半身癱瘓，近期胸前悶痛或伴有放射性肩背部隐痛，口幹苦，心悸煩熱，盜汗，寐不安卧，大便難，尿灼熱。脈細弦，舌紅苔薄黃。心肝之陰不足，則陽亢火盛，乃諸症蜂起。給予養陰瀉火，使相火不燔則心神自安。處方： 　　生地129 甘杞子99 制黃精129 制首烏129 懷牛膝129 知母129 黃柏 99 生牡蛎(先入)309 朱遠志4．59 益母革159 　(選　《當代名醫臨證精華》) 　　【現代研究】 　　中醫胸痹心痛多相當于西醫的冠狀動脈粥樣硬化性心髒病。近年來應用中醫藥防治冠心病在基礎理論與臨床方面都進行大規模的研究，取得了顯著的成就，現就主要進展介紹如下： 　　一、病因病機研究 　　廖家祯等經對大量臨床病例觀察分析，認為冠心病屬氣虛血瘀者占70％以上。病位在心，其本在腎，主要累及心，兼涉及脾。本虛除氣虛為主外，還可兼有陰虛、陽虛；标實除血瘀外，還可兼有痰濁、濕熱、陰寒、氣滞。因此治療冠心病常以益氣活血法為主，佐以滋陰、溫陽或散寒、祛痰、清化、理氣等法(天津中醫，1985，<2>：33)。郭自強等據中醫理論和有關現代研究，認為冠心病的基本病機是氣虛血瘀，益氣活血是中醫防治冠心病的主要治法之一(北京中醫藥大學學報，1997，(1>：51)。楊培君從多年的臨床研究中體會到，老年男性冠心病心絞痛的發病有其獨特的病理特點，即腎虛為本虛的核心，且以陽虛為多見。老年患者，年過半百，腎氣漸衰。如腎陽虛衰則不能鼓動五髒之陽，則心氣亦不足，或為心陽不振，血脈失于溫煦而痹阻不暢，發為胸痹。若腎陰虧虛，則不能滋養五髒之陰，可使心陰内耗，心陰虧虛，心火偏旺，灼津為痰，痰瘀交結，痹阻心脈，發為胸痹。所以主張老年男性冠心病心絞痛的治療必當重視補腎固本，以複心氣，再輔以活血通絡，祛邪宣痹(中國中醫急症，1997，<2>：51)。鄭峰等認為胸痹發作時往往痰濁壅塞、心血瘀阻兩者相兼互見，故治療宜從祛邪入手，先治其标，待邪去之後再議扶正顧本之法(福建中醫學院學報，1997，(1>：10)。田立等認為氣虛乃冠心病的病機共性之一。氣虛痰濁内阻者臨床也很多見(陝西中醫，1997，18(3>：110)等等。 　　二、治法研究 　　治療冠心病大多主張應用扶正與祛邪為其治療大法。祛邪之法有活血化瘀法、芳香溫通法、宣痹通陽法等；扶正之法有益氣養陰法、益氣補腎法等。也有人主張從髒腑論治。 　　1．活血化瘀通絡法活血化瘀通絡法是以活血行血、破瘀化瘀通絡的中藥組成的單方或複方，治療本病以血瘀為主的證候。田華應用活血化瘀通絡法治療冠一C-病一C-絞痛60例，藥用當歸、葛根、紅花、枳殼、赤芍、柴胡各159，川芎259，丹參、桃仁各209，随證加減。結果顯效31例，占51．6％；有效24例，占40％；無效5例，占8．3％；總有效率91．6％(中醫藥學報，1997，<1>：19)。陳金亮應用益氣通絡，活血止痛的通心絡膠囊治療冠心病心絞痛560例，藥物組成有人參、水蛭、降香、全蠍、冰片等。結果顯效349例，占62．32％；有效187例，占33．39％；無效24例，占4．29％；總有效率95．71％。從文獻資料顯示單用活血化瘀通絡法治療本病總有效率都在90％左右，顯效率在50％左右。提示活血化瘀通絡法是治療本病的重要方法。 　　2．化痰活血法 化痰活血法就是應用通陽豁痰、活血化瘀的中藥組成的複方，治療本病痰瘀互結為主的證候。鄭峰采用心脈I号(丹參15g、川芎9g、赤芍9g、瓜蒌15g、薤白12g、半夏6g)治療胸痹48例，對心絞痛的療效觀察，結果顯效21例，有效22例，無效5例，無加重病例。對心電圖的療效觀察：結果顯效11例，有效20例，無效16例，加重1例。對治療前後血脂、血液流變學觀察提示具有一定的降脂及改善血液流變學指 标的作用(福建中醫學院學報，1997，(1>：10～11)。 　　3．益氣活血法益氣活血法就是應用益氣、活血的中藥組成複方，治療本病以氣虛血瘀為主的症候。郭自強采用大、中、小3種劑量的黨參口服液和相同劑量的丹參注射液，共治療冠心病患者60例，結果提示益氣活血法對冠一C-病心絞痛具有确切的療效。從對心絞痛和運動心電圖的有效率分析，大劑量組的療效優于中、小劑量組，且益氣活血對心絞痛的療效優于單純益氣或單純活血。實驗研究提示能明顯改善左室功能，且随黨參劑量的加大而增強，呈量效關系(北京中醫藥大學學報，1997，<1>：51～52)。 　　4．益氣化痰法益氣化痰法是采用益氣、化痰的中藥組成的複方，治療本病氣虛痰阻型證候。田立應用具有益氣化痰，甯心安神的十味溫膽湯加減(人參、遠志、五味子、石菖蒲各10g，清半夏、橘紅、枳實、郁金各12g，酸棗仁、生地各30g，雲茯苓、炙甘草各20g，麥冬15g)治療冠心病氣虛痰阻型58例。臨床治愈18例，顯效29例，有效9例，無效2例，顯效率81％，總有效率96．5％(陝西中醫，1997，<3>：110) 　　5．調理脾胃法路志正應用調理脾胃法治療胸痹300例，中氣不足證用黨參、白術、茯苓、陳皮、砂仁、木香、枳實、桂枝、白芍、丹參、炙甘草；痰濁中阻證用半夏、陳皮、茯苓、菖蒲、郁金、瓜蒌、枳實、黃連、竹茹、旋覆花、甘草；濕濁痹阻證用杏仁、薏苡仁、白蔻仁、藿梗、荷梗、川厚樸、菖蒲、半夏、茯苓、枳殼、黃連、六一散随證加減。結果心絞痛顯效181例，占60．3％，改善105例，占35％，無效14例，占4．7％，總有效率95．3％(中醫雜志，1996，37(10>：606～607)。 　　6．溫補腎氣法溫補腎氣法是以溫益腎氣、填補腎精為主，配合活血通絡，祛邪宣痹治療老年以腎虛為主的證候。楊培基根據冠心病心絞痛的基本病機為氣虛血瘀的特點，組成益氣活血宣痹為基本治法的方劑舒心湯(人參10g，黃芪30g，丹參15g，川芎15g，桃仁10g，三七3g，檀香15g)。治療組用舒心湯加溫補腎氣藥仙靈脾15g，鹿角膠15g，肉桂6g，對照組單用舒心湯，結果心絞痛症狀療效、心電圖療效的總有效率分别為96．15％、88．1％，均優于對照組79．07％、74．7％(中國中醫急症，1997，(2>：51～54)。此外還有芳香溫通法、理氣解郁法，益氣養陰法等等，均已取得一定的臨床症狀及心電圖療效。 　　三、實驗研究 　　近年來研究防治冠心病的方藥達百餘種，按其作用機理大緻分為以下幾類： 　　1．對心髒的直接作用 熱證心痛氣霧劑、丹參注射液、複方丹參注射液、複方當歸注射液、冠心Ⅱ号，以及川芎、赤芍、紅花、當歸、三七、山楂、桑寄生、淫羊藿、補骨脂、枳實、木香、延胡索、瓜蒌、菖蒲、茵陳、黃芪、黃精等，均能增加實驗動物冠脈血流量，降低心肌耗氧量，并對垂體後葉索引起的急性心肌缺血缺氧有保護作用(胸痹心痛證治與研究，上海中醫學院出版社，1991，55)。心寶、烏頭、附子、蟾酥、人參、黃芪、生脈散、五味子、氣血注射液等均增加心髒收縮功能，尤其能改善左心室的收縮功能，增加心排血量(胸痹心痛證治與研究，上海中醫學院出版社，1991，63)。 　　2．對心髒的間接保護作用冠心Ⅱ号、毛冬青、紅花、川芎、丹參、三棱、血竭、雞血藤、三七、郁金、莪術、氣血注射液、麝香、菖蒲、吳茱萸、肉桂等，能抑制血小闆聚集，改善血小闆功能。冠心Ⅱ号、丹參、赤芍、川芎、紅花、氣血注射液、麝香又能降低血液粘度，加速紅細胞電泳，改善血液流動性而消除其瘀滞。冠心Ⅱ号、川芎、益母草均能顯著增加紅血栓的溶解率，減弱白血栓的增長趨勢。當歸有抗體外血栓形成作用。麝香、牛黃有尿激酶樣作用。蟾酥有抗凝血酶樣作用(胸痹心痛證治與研究，上海中醫學院出版社，1991，56) 　　3．對心髒的其它作用 川芎、赤芍、丹參、紅花、生脈散、益氣活血注射液、人參、麥冬等，能增加心髒的耐缺氧能力。還有一些方藥具有一定的糾正心律紊亂、改善微循環、降低或調整血壓等多種作用(胸痹心痛證治與研究，上海中醫學院出版社，1991，63)。此外保心丸(人參、黃芪、麥冬、五味子、丹參、川芎、菖蒲等)還具有調節血管内源性一氧化氮和内皮素之間的平衡，實現抗動脈粥樣硬化(AS)的作用(北京中醫藥大學學報，1997，<1>：33～34)。