皮持衡治療慢性腎衰竭經驗
國醫大師皮持衡系江西中醫藥大學教授、主任醫師，潛心臨床、教學、科研，臨證經驗豐富，形成了其獨特的學術風格，筆者對皮持衡對慢性腎衰竭的辨證施治、遣方用藥，悉心觀察，總結其診治慢性腎衰竭的臨床經驗，以飨同道。
病因病機
脾腎兩虛，濕邪從生慢性腎衰竭病位在脾、腎，久而累及心、肝、肺三髒，肺主行水，肺氣虛則宣肅失司，脾轉運之津液不得四布，緻水液從聚。脾喜燥惡濕，脾虛則水飲不得運化樞轉，濕邪橫生而困于脾，濕濁困遏脾氣，升清降濁無度，水濕更甚。腎主水，司開阖，腎氣虛則蒸騰氣化無力，膀胱開合失權則聚水而生病也。
水濕内停，蘊而化熱濕濁之邪因脾腎虧虛，水濕運化失權，若久食肥甘，抑或是裡熱素盛，則水濕之邪必郁而化熱，濕熱交蒸，壅滞三焦。
氣虛血瘀，久病入絡久病血瘀入絡則脈絡瘀阻，瘀血不去，新血不生則血虛不濡，脈絡不滑則血瘀更甚，血瘀阻滞脈絡，脈絡受損更有血溢脈外之嫌。血瘀必兼氣滞，氣滞則血行不暢，二者亦互為因果，故臨證當化瘀行氣并行。
内外毒邪，彌漫三焦慢性腎衰竭的“毒邪”主要是髒腑功能失調和氣血運行失常産生的“内毒”，但也有部分“外毒”。本病患者體質素虛，風熱毒邪客于衛表，亦可由髒入腑，熱毒之邪充斥氣分、血分、營分而緻氣血兩燔。濕熱郁滞不運、血瘀留滞日久蘊而化毒，疾病後期脾腎衰敗，濕熱瘀等毒邪排洩無處，而充斥三焦。在尿毒症期，濕熱痰毒蒙蔽神竅，患者常喧擾不甯，神明逆亂。
治療原則
溫補脾腎，生化有源誠如《諸病源候論》所言：“水病無不由脾腎虛所為。”脾腎虧虛則生化乏源，水病從生，亦如張景嶽雲：“溫補而愈，皆終生，絕無後患。”慢性腎衰竭疾病後期多氣虛血虧，故而溫補脾腎當為治療各種慢性腎病正确之道，脾腎健旺則腎精之海充盛，氣血生化有源，濕熱之邪亦健運有徑。皮持衡常以參苓白術散為基礎，加用黃芪、肉桂，以期健脾益氣，然值得注意的是本病患者易感染外邪，若兼表證，純補之劑有閉門留寇之嫌，應輔以解表藥以疏散外邪，祛邪外出。
濕熱瘀毒，化之有道基于濕熱之邪，當從三焦辨治，皮持衡善用吳瑭之三仁湯化裁為主，承載行濕化濁。血瘀存于慢性腎衰竭始末，活血化瘀當貫穿其中，皮持衡在溫補脾腎之上，常輔以通陽活血之肉桂、川芎、桂枝等品。此外，皮持衡據此自創腎衰洩濁湯（生黃芪30g，生牡蛎30g，蒲公英15g，巴戟天20g，生大黃15g，槐花10g等）化瘀生新、通腑洩濁，以期鞏固療效。
間者并行，甚者獨行正氣為本，邪實為标，急則治其标，緩則求其本，正如《素問·标本病傳論》雲：“謹察間甚，以意調之。間者并行，甚者獨行。”皮持衡将其融會貫通，并創新性地提出多途徑、交替給藥，如“補瀉交替、扶正祛邪”“斂散交替、攝精散邪”等，本病患者本虛标實，若虛實兼顧，則藥味沉冗繁雜，難以面面俱到，治不精專，為法之大忌。單補則斂邪，獨瀉則傷正。交替獨行，藥味精專，補益有節，攻伐有度，方能并行不悖。
典型醫案
張某某，女，39歲。半月前無明顯誘因下出現腰酸乏力至當地醫院就診，門診查腎功能示血肌酐異常（304.7μmol/L），予以尿毒清、腎衰甯等中成藥，口服降肌酐，患者自覺症狀無明顯改善，為尋求中醫治療，遂來就診。
2019年1月11日初診：患者精神軟，神疲乏力，頭暈頭痛，如立舟船，咽癢，偶有幹咳，雙下肢輕度浮腫，無腹脹、腹痛，納差，夜寐欠佳，夜尿1次，大便日行2～3次，質偏稀，小便量約1300ml/天，舌質暗紅，舌苔黃膩，舌下絡脈迂曲，脈弦滑。
診斷：（脾腎氣虛，濕濁内蘊型）腎衰病。
治則：健脾益腎，洩濁解毒。
方選化裁三仁湯和參芪四物湯加味。化裁三仁湯：苦杏仁10g，薏苡仁30g，白豆蔻10g，半夏10g，小通草6g，淡竹葉10g，烏賊骨24g，茜草6g，當歸20g，川芎20g；參芪四物湯加味：黨參15g，黃芪30g，熟地15g，當歸20g，川芎20g，白芍10g，丹參15g，絲瓜絡15g，瓦楞子15g。每方14劑，水煎，隔日1服，交替服用，另囑其服用腎衰洩濁湯，150ml/次，日2次，早晚2次溫服。
2月13日二診：患者精神尚可，面色偏黃，易疲勞，畏寒，四肢冰涼，喉幹咽癢，納寐尚可，大便日行1次，質偏稀，小便量可，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。守上方，化裁三仁湯加巴戟天15g，仙靈脾15g，參芪四物湯加仙茅15g，煎服方法如前，繼服腎衰洩濁湯。
3月8日三診：患者精神尚可，仍感乏力，較前已有所改善，偶有腰酸腰痛，怕冷，納可，寐安，夜尿1次，大便1～2次／天，偏稀，小便量可，舌質偏紅，苔薄黃，中有裂紋，脈沉細，右弦。守上方，參芪四物湯去絲瓜絡、瓦楞子，加狗脊15g，杜仲15g。每方各14服，水煎，隔日1服，交替服用。
4月2日四診：患者神清，精神可，活動後易感疲勞，腰酸腰痛緩解，手足漸溫，食欲尚可，寐一般，大便稀，每日1～2次，小便調。舌質紅，苔薄黃，脈沉細。輔助檢查：尿常規：蛋白質（＋）；腎功能：尿素氮15.6mmol/L，肌酐254.0μmol／L，尿酸462.4mmol/L。守上方，服法如前。此後患者定期複診，複查尿常規、腎功能，肌酐一直維持在250μmol/L左右，并有緩慢下降之勢。
按本症患者初期脾腎氣虛，脾失健運則水濕運化乏力，故水濕泛濫而緻濕濁内蘊，氣行不暢則緻頭暈頭痛、舌下絡脈迂曲等一派血瘀之象，“濕、瘀、虛”俱在，脾腎氣虛為本，濕、瘀互結為标，因而從健脾益腎、洩濁解毒立法，方選三仁湯及參芪四物湯為主線，方中三仁湯以苦杏仁宣利上焦肺氣，白豆蔻舒暢中焦脾氣，薏苡仁滲利濕熱促使濕邪從下焦而去，三藥合用，以宣暢、降洩、滲利三焦氣機，三焦分消，共為君藥。并以通草、竹葉、半夏行氣化濕利水，當歸、桃仁、紅花、川芎活血化瘀，共為臣藥。佐以茜草化瘀止血，烏賊骨制酸止痛，配合參芪四物湯益氣養陰。因患者素來陽氣虧虛而畏寒，故加仙靈脾、巴戟天、仙茅以溫腎補陽，杜仲、狗脊以強筋健骨。同時予以腎衰洩濁湯貫穿其中以通腑洩濁、化瘀生新，使水濕毒邪下洩，血瘀得清，邪祛則扶正有道。諸藥配伍，交替使用，使瀉中有補，補中有瀉，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，共奏補脾益腎，洩濁解毒之功。（吳國慶 江西中醫藥大學附屬醫院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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