栀子大黃湯治療心系重症經驗
栀子大黃湯治療心系重症經驗
何慶勇
近年來， 随着人們飲食結構的改變， 臨床上熱蘊血瘀型心系疾病（如冠心病） 患者越來越常見， 筆者在“讀經典，做臨床”的學習中，嘗試采用《金匮要略》的栀子大黃湯加味治療心系重症（冠心病心力衰竭、冠心病不穩定型心絞痛） ， 取得了令人滿意的臨床療效，現舉醫案二則以供同道參考。
一、栀子大黃湯加味治療冠心病心力衰竭
例 1： 患者， 女，79 歲，2012 年 7 月 11 日 入院。主訴： 胸悶、憋氣反複發作 12 年，加重 2 d。 現病史：患者于 12 年前出現胸悶，憋氣，到某院就診，診斷為冠心病，經抗血小闆聚集、 擴冠等治療後病情好轉出院。 之後仍反複發作， 休息數分鐘後緩解。 2009年 10 月 患者因胸悶、 憋氣、 頭暈再次就診， 心電圖示： 窦性心律，心率 38 次· min－ 1 ， Ⅲ 度房室傳導阻滞，交界性逸搏，完全性右束支傳導阻滞， ST － T 改變，診斷為冠心病、 心律失常、 Ⅲ 度房室傳導阻滞、完全性右束支傳導阻滞， 建議到上級醫院安裝起搏器。 患者遂于我院就診，并于 2009 年 10 月 12 日 行永久性雙腔起搏器植入術，2009 年 10 月 15 日 出現起搏器心室電極感知起搏不良， 結合胸片透視， 明确起搏器電極移位， 考慮心室電極穿孔， 于當日 行起搏器複位術。 其後予以擴冠、 調脂等治療後病情好轉出院。 患者出院後堅持服藥治療， 病情控制一般。 2012 年 7 月 9 日 出現胸悶、 憋氣加重， 雙下肢輕度水腫。 刻下症： 胸悶， 憋氣， 背部疼痛， 咽幹， 口苦，頭暈，夜間不能平卧， 時有憋醒， 偶有咳嗽， 咳少量白黏痰， 時有腹脹， 納可， 眠差， 小便黃赤， 夜尿頻，大便幹，日 1 ～2 次。 既往史：慢性支氣管炎病史18 年；高血壓病史 8 年， 血壓最高可達 190 /80 mmHg，現服硝苯地平控釋片 30 mg， 日 1 次， 血壓控制不佳；右乳腺癌術後 5 年。 查體： 血壓： 150 /72 mmHg。 神清， 體形偏胖， 口唇紫绀， 右側乳房缺如， 右側胸廓有一約 20 cm 的手術瘢痕，愈合良好，雙肺可聞及少量濕啰音， 心率 92 次· min－ 1 ， 心音低頓， 心律齊， 心尖部可聞及 3 /6 級收縮期吹風樣雜音。 雙下肢輕度凹陷性水腫。 舌暗紅， 有瘀斑， 苔黃膩， 脈細數。 輔助檢查： N 末端腦鈉肽前體（NT － proBNP）498． 7 pg· mL－ 1 。 診斷： 胸痹—熱結血瘀。 西醫診斷：冠心病心力衰竭、 陳舊性前壁心肌梗死、 心律失常、Ⅲ度房室傳導阻滞、 完全性右束支傳導阻滞、 永久性雙腔起搏器植入術後、心功能Ⅲ 級； 高血壓病 3級；慢性支氣管炎； 肺部感染； 乳腺癌術後。 治療：西醫治療給予對症的抗感染、 降壓、 擴冠等治療。中醫治療，治則為清熱活血化瘀。 方藥為栀子大黃湯加減： 栀子 10 g，淡豆豉 10 g，枳殼 10 g，酒軍 4 g，桔梗 10 g，紅花 15 g， 瓜蒌 30 g， 茜草 15 g， 厚樸 10g，薤白 15 g。 水煎服，日 1 劑，分 2 次早晚服用。 服用 3 劑後，患者胸悶、憋氣症狀緩解，但仍時有咳嗽，且咳嗽時易發頭暈； 後背無疼痛； 無口苦、 咽幹； 尿頻，大便調。 繼續服用原方 6 劑後， 患者已無胸悶、憋氣，無夜間憋醒， 白天汗多， 後背疼痛已愈。 偶有咳嗽，無痰，偶有頭暈，夜尿 2 ～ 3 次，大便日 2 次， 成形。 效不改方， 繼續服用原方 5 劑後， 患者諸症消失，順利出 院。 随訪 3 個月 ， 患者胸悶、 憋氣未見複發。
二、栀子大黃湯合升降散與栀子豉湯治療冠心病不穩定型心絞痛
例 2： 患者， 女，78 歲，2012 年 1 月 23 日 初診。主訴： 間斷胸悶、氣短伴心慌 1 年餘， 加重 1 周。 現病史： 患者 1 年前出現胸悶、氣短， 伴心慌、頭暈， 無視物旋轉、與體位變化無關， 先後就診于多家醫院，行冠狀動脈造影術示： 冠狀動脈狹窄約 50% （具體不詳） ，診為冠心病， 予對症治療（用藥不詳） ， 症狀未見明顯好轉。 2013 年 1 月 16 日 患者因食用油膩食物嘔吐後，出現胸悶、 氣短伴心慌加重， 嘔吐物為胃内容物，量少，頭暈，汗出，自服速效救心丸 30 min後，症狀未見緩解， 就診于我院急診， 予硝酸異山梨酯注射液、丹參酮Ⅱ A 注射液治療後，未見好轉遂轉入我科。 刻下症： 胸悶、 氣短， 偶有心慌， 活動後加重，煩躁， 全身乏力， 怕熱， 易汗出， 以頭部為著； 幹咳，口 幹， 口 黏， 納少， 食後腹脹， 伴呃逆， 無反酸。左側肩背部陣發性疼痛， 眠差， 大便幹結，3 ～ 5 d 1行，小便色黃， 夜尿 2 ～ 3 次。 既往史： 高血壓病史20 餘年，平素服拉西地平片、 鹽酸貝那普利片控制血壓，血壓控制尚可；2 型糖尿病 3 年， 口服鹽酸二甲雙胍、阿卡波糖控制血糖， 效果良好； 血脂異常 3年， 平素服辛伐他汀降血脂； 腔隙性腦梗死病史 1年。 查體： 體形中等， 心尖部可聞及舒張期奔馬律；舌暗紅， 薄黃苔， 脈細弱。 中醫診斷： 胸痹， 郁熱， 血瘀。 西醫診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、 不穩定型心絞痛、 心律失常、 窦性心動過緩、 心功能Ⅱ級；高血壓病 3 級；血脂異常；2 型糖尿病、糖尿病周圍神經病變；腔隙性腦梗死。 中醫治則： 清郁熱， 活血化瘀。 方用栀子大黃湯合升降散與栀子豉湯： 栀子 15 g，酒軍 6 g，枳殼 15 g，桔梗 15 g，茜草 15 g，紅景天 30 g，僵蠶 10 g，姜黃 10 g，蟬蛻 10 g，淡豆豉 15g，何首烏 15 g。 水煎服，日 1 劑，分 2 次早晚服用，6劑。 二診： 患者訴已無胸悶、氣短、心慌、煩躁， 夜間能平卧，全身乏力、 怕熱緩解， 仍有汗出， 以頭部為著，但出汗量較前減少。 口幹、 口黏較前明顯緩解，納可，食後無腹脹、 呃逆， 左側肩背部有輕微疼痛，大便日 1 次，成形，質不幹，小便調，夜尿 2 次。 治療繼續以清郁熱、 活血化瘀為法， 方用栀子大黃湯合升降散與栀子豉湯加減： 栀子 15 g， 酒軍 6 g， 枳殼15 g，桔梗15 g，茜草 15 g，紅景天 30 g，僵蠶10 g，姜黃 10 g，蟬蛻 10 g，淡豆豉15 g，何首烏 15 g，葛根 15g。 水煎服，日 1 劑，分 2 次早晚服用，8 劑後患者諸症消失。 随訪半年，患者胸悶氣短未見複發。
三、結語
栀子大黃湯出自《金匮要略》： “酒黃疸， 心中懊憹，或熱痛，栀子大黃湯主之。 栀子大黃湯方： 栀子十四枚、大黃一兩、 枳實五枚、 豉一升。 上四味， 以水六升，煮取三升， 分溫三服。” 栀子大黃湯是張仲景原本用來治療酒毒濕熱黃疸證的。 清代尤怡的《金匮要略心悟》謂栀子大黃湯： “栀子、淡豆豉徹熱于上，枳實、大黃除實于中，亦上下分消之法也。” 當代傷寒名家李克光謂栀子大黃湯主治濕熱阻滞、 氣機不通，熱多濕少之證， 其方證是心中懊惱熱痛， 煩躁不眠，大便難， 小便不利， 身黃如橘子色等［1］。 筆者在臨床中常在栀子大黃湯的基礎上， 改枳實為枳殼，加桔梗、茜草、紅花等用于治療熱蘊血瘀型冠心病，取得了 較好的臨床療效。 方中以栀子為主藥，去心中客熱，除煩躁，《開寶本草》謂其能治療“……胸心、大小腸大熱， 心中煩悶， 胃 中熱氣”。 淡豆豉透解郁熱，除煩懊； 《珍珠囊》 謂淡豆豉： “去心中懊惱，傷寒頭痛， 煩躁。” 配大黃、 枳實以瀉熱結， 祛瘀血。 以桔梗、 枳殼一升一降， 調暢氣機， 開胸散結。再配以茜草、紅花以活血化瘀。 全方合用旨在清熱散結，活血化瘀。
例 1 患者西醫診斷屬于心力衰竭， 心力衰竭是一種複雜的臨床症狀群， 是各種心髒病的嚴重階段，5 年存活率與惡性腫瘤相仿 ［2］ 。 筆者強調的是臨床中醫治病不應拘泥于疾病的西醫診斷， 關鍵要辨方證，方證對應是臨床取效的關鍵 ［3］ 。 例 1 患者症見咽幹、口苦、小便黃赤、 夜尿頻、 大便幹， 以及胸悶、氣短、背部疼痛。 中醫辨證當屬熱結血瘀， 舌暗紅、有瘀斑、苔黃膩、 脈細數亦為熱結血瘀之象。 故投之栀子大黃湯加味（栀子大黃湯基礎上改枳實為枳殼，加桔梗、茜草、紅花等） 以清熱散結活血， 方證相應，故取效甚捷。 例 2 患者西醫診斷屬于不穩定型心絞痛，不穩定型心絞痛是急性冠脈綜合征的一種，與急性心肌梗死一樣， 不穩定斑塊是它們共同的病理特征； 而由于不穩定型斑塊的存在， 易出 現急性血栓事件，臨床上 44% ～ 72% 不穩定型心絞痛可發展為急性心肌梗死［4］。 例 2 患者症見胸悶、 氣短，偶有心慌， 煩躁， 全身乏力， 怕熱， 易汗出， 口幹、口黏，眠差，大便幹結，3 ～5 d 1 行，小便色黃，夜尿2～ 3 次。 舌暗紅， 薄黃苔， 脈細弱。 四診合參， 患者中醫辨證屬郁熱、 血瘀。 治療當以清郁熱、 活血化瘀為法，栀子大黃湯合升降散與栀子豉湯正具此功。
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