不怕你學：我抓住脈診的兩條線
陳斌中醫書友會2017-04-17
I導讀：陳老師本文提綱挈領地介紹了兩種脈法的類型和學習方法，教我們讓辨脈處方變得有據可循。陳老師說：“西醫一有新技術，馬上推廣，唯恐你不學，而中醫呢，有些成果，總要藏着掖着，是怕你學。所以，我們現在一定要好好反省，想想如何培養下一代。”感動分享。（編輯/王超）
脈診之臨床感悟
作者/陳斌
脈診，又叫做切脈、按脈、診脈等，是中醫臨床診病的核心技術，亦是中醫臨床中最難懂、最難學，也是最重要的組成部分，屬望、聞、問、切四診之一，是中醫臨床的基本功，是傳承中醫的捷徑。脈診是傳統中醫的标志性動作，在百姓的心中甚至是可以做為中醫的象征。但目前臨床上，能真正運用者，已經日漸稀少，讓人痛心。現就本人臨床脈診體會，談談感悟。
脈分功能脈法和器質脈法。
功能脈法也稱為傳統脈法，即是通過摸脈了解病人的五髒功能狀态。
具體來說就是陰陽、表裡、寒熱、虛實。人體的疾病從大的方面講就是外感和内傷雜病。所以張仲景著《傷寒論》和《金匮要略》，一個治療外感疾病，以六經辨證為主，一個治療内傷雜病，以病脈症并治為主。
《傷寒論·平脈法第一》曰：“脈有陰陽，何謂也？凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也，脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。”這個是首辨陰陽。“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”“少陰之為病，脈沉細，但欲寐。”這是講表裡，“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁着，大青龍湯主之。”這個是講外寒内熱。“寸口脈浮為在表，沉為在裡，數為在腑，遲為在髒”。這個也是講表裡，在髒，在腑。
一、功能脈法的技術要點：就是抓有餘和不足。
髒腑的功能從髒腑辨證的角度看主要就是有餘（陽）和不足（陰）。因為我們從髒腑陰陽氣血的角度看，人之所以有病，就是五行或五髒失衡。偏盛或者偏衰。或者說是陰陽的偏盛偏衰。
治療就是調整其陰陽，調平衡。正如《素問·至真要大論》所說的“謹查陰陽所在而調之，以平為期”更具體來說就是“高者抑之，下者舉之，有餘折之，不足補之”。
那麼如何定有餘和不足？從脈象上如何把握？
首先，我們應該從三部脈的最高點或最大和最低點或最沉入手。最高謂之有餘，最低謂之不足。因為高者氣有餘，低者血不足。所以《内經》有：“善診者，查色按脈，先别陰陽。”而古人的陰陽“不以數推，以象之謂也”。也就是說隻要知道最高、最低就行了。不一定要具體到數字。正如三個人，站在一起，我們隻要知道誰最高，誰最低就行了，而不需要具體知道三個人的具體身高是多少。
另外，《内經》還有：“獨大者病，獨小者病，獨疾者病，獨遲者病”之說。也就是查獨。最高點或最低點就是查“獨”。治療的方法就是最高點要降，要抑之，最低點要升，要舉之。然後根據五行生克乘侮制化規律進行處方用藥，使脈達到平衡，則病可愈。如張仲景說：“脈病，欲知愈未愈者，何以别之？答曰：“寸口，關上，尺中三處，大小，浮沉，遲數同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽為平和，雖劇當愈。”
另外，對于外感疾病，查“獨”，表現在跟平時的脈象的不同。如平時脈沒有這麼浮。感冒以後正邪交争體表，所以表現獨特的浮脈。
我們可以根據脈診的高低，畫出具體的圖，明明白白的知道哪裡該升，哪裡該降。完全可以做到：胸中了了，指下分明。我們的實習生，經過指點，可以畫出完全一樣的脈診圖。唯有标準一緻，才能複制，才能傳承。
例如：柴胡加龍骨牡蛎湯的脈象圖。
柴胡12克，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝(去皮)、茯苓各4.5克，半夏6克(洗)，大黃6克(切)，牡蛎4.5克(熬)，大棗(擘)6枚。
治療：傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，谵語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蛎湯主之。
柴胡加龍骨牡蛎湯的脈象特點是：左寸關浮數，尺沉弱，右寸弱，關弦尺滑數。
意義：左寸關浮數（在高位，說明有餘，要瀉、要降），肝心火旺，上擾心神，可能有失眠，重者胸滿煩悶。右寸弱，左尺部沉弱（在低位，說明不足，要升），說明肺氣虛，腎陰虛，金弱水虛，不制火，所以失眠的病人很累、乏力、腰酸多見。右關弦尺部滑數（在高位，說明有餘，要降、要瀉），說明胃腸實熱，火旺，重則谵語。
藥解析：其中柴胡、黃芩、半夏清雙關部肝膽脾胃之熱，配合龍骨、牡蛎、鉛丹鹹寒重墜解左寸心經熱以安神除煩，大黃苦寒清右尺部之熱以除谵語，茯苓通利小便，也安神。桂枝、人參、姜、棗，升右寸肺氣，解表除一身盡重，不可轉側。《内經》有“熱淫于内，治以鹹寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之”也就是這個道理。
同理可以畫出升陷湯的脈診圖。
生黃芪6錢，知母3錢，柴胡1錢5分，桔梗1錢5分，升麻1錢。
《醫學衷中參西錄》：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或氣息将停，危在頃刻……其脈象沉遲微弱，關前尤甚，劇者六脈不全，或三五不調。”
另外，我們也可從《訂正太素脈秘訣》中太過、不及處方用藥找到規律。
二、28種脈的學習
太多了，不逐一講解，詳細可看《瀕湖脈訣》，雖然有些脈，現在很難見到，但作為中醫人，起碼應該知道傳統的28種脈。把28種脈按六綱來分，較容易記住。
28種脈口訣：
（浮）浮脈洪濡散芤革，（沉）伏弱牢脈按始得，
（遲）緩澀結代四不至，（數）疾促動脈為熱熾，
（虛）細脈微短虛無力，（實）滑緊長弦搏指實。
三、脈理
了解了28脈，那麼接着必須了解脈産生的機理。這樣才能了解疾病的産生原因及病理變化，以便處方用藥。其中以唐宗海的《醫學見能》總結的好。
浮沉分表裡，遲數定寒熱，
虛實定盛衰，大小辨進退，
長有餘而短不足，滑流利而澀艱難，
寒熱緊洪俱屬實，細微血氣總為虛。
記住這個口訣，臨床慢慢體驗，一生受用了。
器質脈法有人稱為微觀脈法，還有的稱為腫瘤脈法。
器質脈法即是察髒腑出現器質性病變的脈法。如腫瘤，囊腫，結石，息肉，鈣化、積液，潰瘍等。
這個屬于《金匮要略》的積聚法。《五髒風寒積聚病脈症并治第十一》：“病有積，有聚，有谷氣，何謂也？師曰：積者髒病也，終不移；聚者府病也，發作有時，輾轉痛移，為可治；谷氣者脅下痛，按之則愈，複發，為谷氣。諸積大法；脈來細而附骨者，乃積也。寸口積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上積在臍旁，上關上，積在心下；微下關，積在少腹。尺中，積在氣沖；脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央，各以其部處之。”
一、器質脈法的技術要點：就是查“獨”重點關注太過脈。如三部脈中的弦硬、浮滑、凸起、澀滞的感覺。
二、器質脈法的原理：即是當人體生了腫瘤時，它會有一個場，這個場會使得血液流速受到阻滞，形成一定的波幅，在外表現為不同的凸出，弦硬等不同的形式。當這個場消失了，那麼這個腫瘤就好了。但是手術除外，如我們見過甲狀腺手術後，膽囊切除術後，這個凸出還在。也就是說，腫瘤形成的場還在，那麼以後複發的機會就在。當這種脈出現的時候，可能馬上出現腫瘤，也可以以後，一般是2年後出現。所以有預判價值。
三、器質脈法的重要性：通過中醫脈診是可以發現腫物，提前告知，并配合彩超檢查以早期診斷。另外通過脈診可以是确定腫物的寒熱性質，确定中醫的治療方案。
以脈測症
這是每個初學者必須經過的過程。有是症，必有是脈。那麼症見多了，必有其相對應的脈。以後見到這個脈，必有對應的這個症。如《金匮要略·血痹虛勞病脈症并治》：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”
臨證上，脈診見右寸關微，左寸關弦細，确實多見頸椎病或手臂疼痛麻木。
臨床舉例：
1、感冒：任××，女，82歲。感冒咳嗽2天。怕冷，肩背稍痛，咳嗽，痰清，鼻幹燥，面色萎黃，乏力，舌淡，苔薄白，左寸關沉弱，右寸關浮大稍數，關部重按無力。根據舌脈，斷為素體氣虛陽虛，感受風寒，有化熱之勢。選用厚樸麻黃湯。“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”。
處方：厚樸15克，麻黃4克，石膏20克，苦杏仁12克，幹姜2克，細辛3克，法半夏12克，五味子5克，淮小麥12克。3劑。病人一劑病好8成，再服胃脹。
2、腹瀉：陳××，男，53歲。腹瀉、腹痛1日。初起腹脹、腹痛，燒心。服雷貝拉唑、曲昔派特，未見好轉，後轉腹瀉，水樣便，已經5次了，人較疲乏，頭暈，納差。服氟哌酸，未見好轉。舌淡，苔薄白，左寸關沉弱，關部尤甚。右脈浮稍緊，尺部滑長。追問病史，有洗澡受寒史。此為太陽陽明合病。“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”以葛根湯加黃芩治之。
處方：葛根40克，黃芩3克，麻黃3克，桂枝3克，白芍3克，生姜3克，大棗12克，炙甘草10克。2劑。一劑瀉止腸安，2劑未吃完，覺得咽喉疼痛，肛門灼熱。囑停服。改理中丸和香連丸善後。
3、氣虛下陷：吳×仁，男，65歲。腳軟，乏力，氣短，胸悶1月。胸悶，氣短，乏力，腳軟，曾經就診心血管科，查心電圖，心動過緩，T波低平。經服心髒病藥，時有減輕，效果不明顯。骨科查頸椎骨質增生，予中藥口服，覺得胃不适。現覺乏力，肢軟，胸悶憋氣，喜歎息。面色黧黑，口唇稍暗，舌淡胖，邊有齒印，苔薄白，六脈沉緩細澀。左寸關尤甚。予升陷湯加減治之。
處方：黃芪45克，知母10克，升麻5克，柴胡5克，桔梗5克，桂枝10克，丹參10克，紅景天10克，澤瀉24克，茯苓24克，附子5克，鹿角膠6克，白術10克。6劑，囑每日3次，3天吃完，每日睡前以紅葡萄酒1小杯口服，取瓜蒌薤白白酒湯之意。二診，胸悶稍減，人有精神。脈較前稍大。以此方出入加減2周，現感覺良好，囑每晚口服一杯酒以改善心髒功能。
感想：中醫目前的狀況是沒有一個統一的診療模式和标準，這樣就難以傳承。我認為臨床中還是要以四診作為基礎，四診中首重脈診。因為脈診才能明陰陽氣血。而“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始。”陰陽一定要落實到實處。鄭欽安也說：“人身雖雲五髒六腑，總不外乎氣血兩字……餘沉潛于斯，二十餘載，始知人身陰陽合一之道，仲景立方垂法之美。”
對中醫後輩來說，心中要克服“一劑知，二劑已”，還有就是慢的思路。看前面兩個治療外感的病例，确實是一、二劑的事情，吃多了反而出現問題。而第3例慢性病就更要重視脈診了，隻有脈平了，症才能平。所以古人有“治外感如将，治内傷如相”之說。
目前中醫的狀态實在是不容樂觀，從2014年衛計委公布的數據看。中西醫的從業人員共1023.4萬，中醫隻有45.5萬，而西醫有968.9萬人，總的門診量為76億人，而中醫隻有8.7億人。看看兩者之間的差距，我們還會覺得牛嗎？還有什麼值得炫耀的。我們是不是應該反思一下呢？西醫一有新技術，馬上推廣，唯恐你不學，而中醫呢，有些成果，總要藏着掖着，是怕你學。所以，我們現在一定要好好反省，想想如何培養下一代。我們要讓50、60後扛旗，70後做先鋒，80後跟進，90後參與。中醫事業缺少年輕人的參與，就沒有前途，就是自絕其後。我們絕不能做中醫的罪人。
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