I導讀:陳老師本文提綱挈領地介紹了兩種脈法的類型和學習方法,教我們讓辨脈處方變得有據可循。陳老師說:“西醫一有新技術,馬上推廣,唯恐你不學,而中醫呢,有些成果,總要藏着掖着,是怕你學。所以,我們現在一定要好好反省,想想如何培養下一代。”感動分享。(編輯/王超)
脈診之臨床感悟
作者/陳斌
脈診,又叫做切脈、按脈、診脈等,是中醫臨床診病的核心技術,亦是中醫臨床中最難懂、最難學,也是最重要的組成部分,屬望、聞、問、切四診之一,是中醫臨床的基本功,是傳承中醫的捷徑。脈診是傳統中醫的标志性動作,在百姓的心中甚至是可以做為中醫的象征。但目前臨床上,能真正運用者,已經日漸稀少,讓人痛心。現就本人臨床脈診體會,談談感悟。
脈分功能脈法和器質脈法。
功能脈法也稱為傳統脈法,即是通過摸脈了解病人的五髒功能狀态。
具體來說就是陰陽、表裡、寒熱、虛實。人體的疾病從大的方面講就是外感和内傷雜病。所以張仲景著《傷寒論》和《金匮要略》,一個治療外感疾病,以六經辨證為主,一個治療内傷雜病,以病脈症并治為主。
《傷寒論·平脈法第一》曰:“脈有陰陽,何謂也?凡脈大、浮、數、動、滑,此名陽也,脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也。凡陰病見陽脈者生,陽病見陰脈者死。”這個是首辨陰陽。“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。”“少陰之為病,脈沉細,但欲寐。”這是講表裡,“太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁着,大青龍湯主之。”這個是講外寒内熱。“寸口脈浮為在表,沉為在裡,數為在腑,遲為在髒”。這個也是講表裡,在髒,在腑。
一、功能脈法的技術要點:就是抓有餘和不足。
髒腑的功能從髒腑辨證的角度看主要就是有餘(陽)和不足(陰)。因為我們從髒腑陰陽氣血的角度看,人之所以有病,就是五行或五髒失衡。偏盛或者偏衰。或者說是陰陽的偏盛偏衰。
治療就是調整其陰陽,調平衡。正如《素問·至真要大論》所說的“謹查陰陽所在而調之,以平為期”更具體來說就是“高者抑之,下者舉之,有餘折之,不足補之”。
那麼如何定有餘和不足?從脈象上如何把握?
首先,我們應該從三部脈的最高點或最大和最低點或最沉入手。最高謂之有餘,最低謂之不足。因為高者氣有餘,低者血不足。所以《内經》有:“善診者,查色按脈,先别陰陽。”而古人的陰陽“不以數推,以象之謂也”。也就是說隻要知道最高、最低就行了。不一定要具體到數字。正如三個人,站在一起,我們隻要知道誰最高,誰最低就行了,而不需要具體知道三個人的具體身高是多少。
另外,《内經》還有:“獨大者病,獨小者病,獨疾者病,獨遲者病”之說。也就是查獨。最高點或最低點就是查“獨”。治療的方法就是最高點要降,要抑之,最低點要升,要舉之。然後根據五行生克乘侮制化規律進行處方用藥,使脈達到平衡,則病可愈。如張仲景說:“脈病,欲知愈未愈者,何以别之?答曰:“寸口,關上,尺中三處,大小,浮沉,遲數同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為平和,雖劇當愈。”
另外,對于外感疾病,查“獨”,表現在跟平時的脈象的不同。如平時脈沒有這麼浮。感冒以後正邪交争體表,所以表現獨特的浮脈。
我們可以根據脈診的高低,畫出具體的圖,明明白白的知道哪裡該升,哪裡該降。完全可以做到:胸中了了,指下分明。我們的實習生,經過指點,可以畫出完全一樣的脈診圖。唯有标準一緻,才能複制,才能傳承。
例如:柴胡加龍骨牡蛎湯的脈象圖。
柴胡12克,龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝(去皮)、茯苓各4.5克,半夏6克(洗),大黃6克(切),牡蛎4.5克(熬),大棗(擘)6枚。
治療:傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,谵語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蛎湯主之。
柴胡加龍骨牡蛎湯的脈象特點是:左寸關浮數,尺沉弱,右寸弱,關弦尺滑數。
意義:左寸關浮數(在高位,說明有餘,要瀉、要降),肝心火旺,上擾心神,可能有失眠,重者胸滿煩悶。右寸弱,左尺部沉弱(在低位,說明不足,要升),說明肺氣虛,腎陰虛,金弱水虛,不制火,所以失眠的病人很累、乏力、腰酸多見。右關弦尺部滑數(在高位,說明有餘,要降、要瀉),說明胃腸實熱,火旺,重則谵語。
藥解析:其中柴胡、黃芩、半夏清雙關部肝膽脾胃之熱,配合龍骨、牡蛎、鉛丹鹹寒重墜解左寸心經熱以安神除煩,大黃苦寒清右尺部之熱以除谵語,茯苓通利小便,也安神。桂枝、人參、姜、棗,升右寸肺氣,解表除一身盡重,不可轉側。《内經》有“熱淫于内,治以鹹寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發之”也就是這個道理。
同理可以畫出升陷湯的脈診圖。
生黃芪6錢,知母3錢,柴胡1錢5分,桔梗1錢5分,升麻1錢。
《醫學衷中參西錄》:“治胸中大氣下陷,氣短不足以息。或努力呼吸,有似乎喘。或氣息将停,危在頃刻……其脈象沉遲微弱,關前尤甚,劇者六脈不全,或三五不調。”
另外,我們也可從《訂正太素脈秘訣》中太過、不及處方用藥找到規律。
二、28種脈的學習
太多了,不逐一講解,詳細可看《瀕湖脈訣》,雖然有些脈,現在很難見到,但作為中醫人,起碼應該知道傳統的28種脈。把28種脈按六綱來分,較容易記住。
28種脈口訣:
(浮)浮脈洪濡散芤革,(沉)伏弱牢脈按始得,
(遲)緩澀結代四不至,(數)疾促動脈為熱熾,
(虛)細脈微短虛無力,(實)滑緊長弦搏指實。
三、脈理
了解了28脈,那麼接着必須了解脈産生的機理。這樣才能了解疾病的産生原因及病理變化,以便處方用藥。其中以唐宗海的《醫學見能》總結的好。
浮沉分表裡,遲數定寒熱,
虛實定盛衰,大小辨進退,
長有餘而短不足,滑流利而澀艱難,
寒熱緊洪俱屬實,細微血氣總為虛。
記住這個口訣,臨床慢慢體驗,一生受用了。
器質脈法有人稱為微觀脈法,還有的稱為腫瘤脈法。
器質脈法即是察髒腑出現器質性病變的脈法。如腫瘤,囊腫,結石,息肉,鈣化、積液,潰瘍等。
這個屬于《金匮要略》的積聚法。《五髒風寒積聚病脈症并治第十一》:“病有積,有聚,有谷氣,何謂也?師曰:積者髒病也,終不移;聚者府病也,發作有時,輾轉痛移,為可治;谷氣者脅下痛,按之則愈,複發,為谷氣。諸積大法;脈來細而附骨者,乃積也。寸口積在胸中;微出寸口,積在喉中;關上積在臍旁,上關上,積在心下;微下關,積在少腹。尺中,積在氣沖;脈出左,積在左;脈出右,積在右;脈兩出,積在中央,各以其部處之。”
一、器質脈法的技術要點:就是查“獨”重點關注太過脈。如三部脈中的弦硬、浮滑、凸起、澀滞的感覺。
二、器質脈法的原理:即是當人體生了腫瘤時,它會有一個場,這個場會使得血液流速受到阻滞,形成一定的波幅,在外表現為不同的凸出,弦硬等不同的形式。當這個場消失了,那麼這個腫瘤就好了。但是手術除外,如我們見過甲狀腺手術後,膽囊切除術後,這個凸出還在。也就是說,腫瘤形成的場還在,那麼以後複發的機會就在。當這種脈出現的時候,可能馬上出現腫瘤,也可以以後,一般是2年後出現。所以有預判價值。
三、器質脈法的重要性:通過中醫脈診是可以發現腫物,提前告知,并配合彩超檢查以早期診斷。另外通過脈診可以是确定腫物的寒熱性質,确定中醫的治療方案。
以脈測症
這是每個初學者必須經過的過程。有是症,必有是脈。那麼症見多了,必有其相對應的脈。以後見到這個脈,必有對應的這個症。如《金匮要略·血痹虛勞病脈症并治》:“血痹陰陽俱微,寸口關上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之。”
臨證上,脈診見右寸關微,左寸關弦細,确實多見頸椎病或手臂疼痛麻木。
臨床舉例:
1、感冒:任××,女,82歲。感冒咳嗽2天。怕冷,肩背稍痛,咳嗽,痰清,鼻幹燥,面色萎黃,乏力,舌淡,苔薄白,左寸關沉弱,右寸關浮大稍數,關部重按無力。根據舌脈,斷為素體氣虛陽虛,感受風寒,有化熱之勢。選用厚樸麻黃湯。“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之”。
處方:厚樸15克,麻黃4克,石膏20克,苦杏仁12克,幹姜2克,細辛3克,法半夏12克,五味子5克,淮小麥12克。3劑。病人一劑病好8成,再服胃脹。
2、腹瀉:陳××,男,53歲。腹瀉、腹痛1日。初起腹脹、腹痛,燒心。服雷貝拉唑、曲昔派特,未見好轉,後轉腹瀉,水樣便,已經5次了,人較疲乏,頭暈,納差。服氟哌酸,未見好轉。舌淡,苔薄白,左寸關沉弱,關部尤甚。右脈浮稍緊,尺部滑長。追問病史,有洗澡受寒史。此為太陽陽明合病。“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。”以葛根湯加黃芩治之。
處方:葛根40克,黃芩3克,麻黃3克,桂枝3克,白芍3克,生姜3克,大棗12克,炙甘草10克。2劑。一劑瀉止腸安,2劑未吃完,覺得咽喉疼痛,肛門灼熱。囑停服。改理中丸和香連丸善後。
3、氣虛下陷:吳×仁,男,65歲。腳軟,乏力,氣短,胸悶1月。胸悶,氣短,乏力,腳軟,曾經就診心血管科,查心電圖,心動過緩,T波低平。經服心髒病藥,時有減輕,效果不明顯。骨科查頸椎骨質增生,予中藥口服,覺得胃不适。現覺乏力,肢軟,胸悶憋氣,喜歎息。面色黧黑,口唇稍暗,舌淡胖,邊有齒印,苔薄白,六脈沉緩細澀。左寸關尤甚。予升陷湯加減治之。
處方:黃芪45克,知母10克,升麻5克,柴胡5克,桔梗5克,桂枝10克,丹參10克,紅景天10克,澤瀉24克,茯苓24克,附子5克,鹿角膠6克,白術10克。6劑,囑每日3次,3天吃完,每日睡前以紅葡萄酒1小杯口服,取瓜蒌薤白白酒湯之意。二診,胸悶稍減,人有精神。脈較前稍大。以此方出入加減2周,現感覺良好,囑每晚口服一杯酒以改善心髒功能。
感想:中醫目前的狀況是沒有一個統一的診療模式和标準,這樣就難以傳承。我認為臨床中還是要以四診作為基礎,四診中首重脈診。因為脈診才能明陰陽氣血。而“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始。”陰陽一定要落實到實處。鄭欽安也說:“人身雖雲五髒六腑,總不外乎氣血兩字……餘沉潛于斯,二十餘載,始知人身陰陽合一之道,仲景立方垂法之美。”
對中醫後輩來說,心中要克服“一劑知,二劑已”,還有就是慢的思路。看前面兩個治療外感的病例,确實是一、二劑的事情,吃多了反而出現問題。而第3例慢性病就更要重視脈診了,隻有脈平了,症才能平。所以古人有“治外感如将,治内傷如相”之說。
目前中醫的狀态實在是不容樂觀,從2014年衛計委公布的數據看。中西醫的從業人員共1023.4萬,中醫隻有45.5萬,而西醫有968.9萬人,總的門診量為76億人,而中醫隻有8.7億人。看看兩者之間的差距,我們還會覺得牛嗎?還有什麼值得炫耀的。我們是不是應該反思一下呢?西醫一有新技術,馬上推廣,唯恐你不學,而中醫呢,有些成果,總要藏着掖着,是怕你學。所以,我們現在一定要好好反省,想想如何培養下一代。我們要讓50、60後扛旗,70後做先鋒,80後跟進,90後參與。中醫事業缺少年輕人的參與,就沒有前途,就是自絕其後。我們絕不能做中醫的罪人。
下一篇
卵巢早衰特效方:
有話要說...