三尖瓣峽部依賴性房撲（進修學習筆記3）

1.臨床上心房撲動以逆時針房撲多見，主要原因是房性早搏以房間隔及左心房居多，房性早搏下傳遇到峽部阻滞，另外激動逆時針在右心房遊離壁下傳，經過峽部的時候峽部不應期已過，房撲随即被成功誘發。

2.心房撲動的誘發刺激部位首先選擇高位右心房，次選冠狀靜脈窦近端刺激。

3.房内傳導：體表心電圖P波的起始到his電圖A波的起點時間代表激動在右房内的傳導時間，正常值為35-55ms；P波起點至冠狀靜脈窦中段電圖時間為激動在左右心房間傳導的時間，正常值為50-75ms。

4.峽部傳導：心房撲動的患者若為窦性心律，峽部傳導分為以下三種情況：①峽部完全傳導：刺激可經過峽部快速傳導至對側；⑵峽部傳導延遲：刺激可經過峽部傳導至對側，但是發生延遲，刺激對側可發生融合波；③峽部完全阻止：刺激不能經過峽部傳導至對側，也不能由對側傳導至刺激側。

5.逆時針房撲冠狀靜脈窦口A波與體表負向F波起點相同。

6.在房撲消融過程中房撲終止或者出現單向阻滞，則在該點繼續鞏固放點60s，并在改點兩側各鞏固放電60s，然後驗證是否出現雙向阻滞。消融過程中房撲未終止，但是局部A波顯著振幅顯著降低，也被視為有效，繼續鞏固消融，然後繼續行線性消融。線性消融一般需要重複2-4次。

7.峽部消融的可靠終點不是消融過程中房撲終止或者房撲不再誘發，而是出現峽部的完全性雙向傳導阻滞。雙向阻滞可以通過以下指标判斷：a.間隔和側壁起搏心房激動順序發生變化；b.整條消融線上都可以看見很寬的雙電位（雙電位間期超過110ms認為是雙向阻滞的金标準）；c.峽部傳導時間的改變；d.使用具有鑒别意義的起搏手段來判斷（冠狀窦起搏到側壁心房的相對時間長短來判斷是否發生峽部阻滞）。

8.如果起搏冠狀動脈靜脈窦近端或者低位右心房，消融線的全程均可記錄到間期大于100ms 的雙電位，則也是有效終點。

9.房撲不被誘發，或峽部傳導延遲，或不完全性雙向阻滞不能作為有效終點。

10.消融後峽部的傳導速度會顯著減慢，傳導時間可達200ms以上，但是峽部仍然有可能未完全阻滞。

11.1/3的房撲合并房顫，房撲消融後部分患者房顫不再發作，但是多數房顫仍然會發作。

12.房撲消融發生III度AVB的主要原因是在消融線過于靠近間隔部位。

13.典型房撲消融完成峽部雙向阻滞後需要觀察30min再次驗證。

14.驗證典型房撲峽部消融是否發生完全阻止的金标準是放置Holo電極觀察右心房的激動的順序。但是僅僅監測Holo電極的激動順序有時候會發生誤導，因為峽部傳導非常緩慢的時候同樣可是出現完全阻滞的激動順序。如果峽部線阻滞，阻滞線遊離壁起搏可以觀察到下壁導聯為P波正向，激動經過Bachmann束傳導至左心房，冠狀窦經激動順序為由遠端到近端。

15.評價峽部阻滞的最常見的标準是冠狀窦-遊離壁和遊離壁-冠狀窦的間期較基礎延長超過50%或者絕對值≥150ms。雙側起搏的位點一定是剛剛越過消融線才算準确，如果起搏位置離消融線太遠則會造成假象。

16.峽部阻滞的另外一個指标是出現雙電位，當雙電位之間的間期超過110ms提示峽部阻滞，＜90ms提示不完全阻滞。

17.目前三維電生理時代可以通過冠狀窦起搏标測三尖瓣環的激動順序，可以發現峽部是否還存在更早的突破點。

18.典型房撲消融的并發症包括：房室傳導組織（最常見）、心髒填塞、腹股溝血栓、一過性峽部導聯ST段擡高、右冠狀動脈急性閉塞、血栓栓塞及室性心動過速。

19.一過性拖帶的診斷标準：a.固定頻率快速起搏過程中，心電圖表現為穩定的融合波，最後一跳例外，最後一跳拖帶了但是沒有融合（表現為自發心動過速的波形）。b.表現為進一步的融合，即：任何穩定頻率的快速起搏，心電圖表現為穩定的融合波，但是不同的快速頻率起搏表現為不同程度的融合波。c.心動過速終止與一次心跳的一個或者多個部位局部傳導阻滞有關，随後阻滞部位産生不同方向的激動，表現為阻滞部位心電圖圖形的變化，傳導時間縮短。d.分别用高于心動過速的兩個頻率起搏時，在另外一個部位記錄到傳導時間和心電圖圖形發生了變化，但是沒有終止心動過速（心電圖進一步融合）。

20.關于房撲的分類：I型房撲和II型房撲。I型房撲心房撲動的頻率為240-340或者350次/分，快速起搏可以拖帶或者終止，II型房撲不能拖帶，快速起搏可以改變心電圖的圖形成為房顫的圖形。II型房撲的心房撲動頻率大于340或者350次/分（最快可達到433次/分），一旦出現，容易演化為房顫，因為心房不能同步1:1傳導，II型房撲的心電圖不容易診斷，最好通過腔内心電圖診斷。

21.房撲的直流電複律成功率很高，25J可以成功，50J成功率更大，100J肯定有效，而且不會有副作用的，所以首選100J。如果選用雙向波除顫，能量選擇可以更低一些，臨床上常用50J。

22.房撲往往伴發房顫，房撲發作前可有一過性的房顫發作。房撲消融完後很大部分患者會發生房顫，故房撲消融後必要時需要服用抗凝藥物治療預防卒中。目前臨床上發現患者房撲合并房顫則兩個消融手術同時進行。

23.房撲被認為是大折返性的房性心動過速（折返環＞2cm），這樣的房性心動過速和小折返性或者局竈性房速不同，後兩種心動過速是由局部向周圍擴布傳導的。

24.典型房撲的誘發需要在峽部發生單向阻滞，逆鐘向房撲需要在冠狀窦近端刺激誘發，順鐘向房撲需要在右心房低側壁誘發。

25.峽部依賴性房撲可在峽部很好的完成拖帶（PPI-TCL＜20ms），拖帶刺激的頻率往往快于心動過速周長10-20ms。如果拖帶的時候發現相距2cm以上的位點都能夠完美拖帶，則證實該心動過速為大折返性心動過速。

26.目前雖然沒有Holo電極，但是高密度三維電解剖标測可以清晰顯示右心房的折返環和心房的激動順序。因為房撲的激動是連續的，故對于典型心房撲動來說沒有最早和最晚激動，隻有相對于參考來說哪裡最早或者哪裡最晚。

27.峽部依賴的典型房撲左心房和右心房後部均是被動激動的，左心房被三尖瓣相隔，右心房後部被界嵴相隔。

28.低位環折返也是依賴于三尖瓣峽部，折返環圍繞三腔靜脈進行順時針或者逆時針折返。

29.峽部内折返累及三尖瓣峽部内側和冠狀窦窦口，但是不涉及峽部的外側和三尖瓣的其他部位。

30.峽部消融有兩種辦法，一是導管到達三尖瓣環後逐步回撤至下腔靜脈的線性消融，第二種是逐點消融。消融有效的标志是導管局部電位變小或者出現雙電位。消融的終點是峽部出現雙向完全性阻滞。目前有提出了第三種方法，最大電位指導消融，就是在峽部線上尋找最大的局部電位，然後開始消融，如果沒有發現峽部阻滞，再次順序尋找其他的大電位，直到峽部出現阻滞，這樣的消融辦法峽部線雖然不連續，但是可以顯著節約消融時間。

31.三維電标測并沒有提高房撲消融的成功率，但是減少射線曝光時間，當然也同時增加了費用。

32.房撲消融不成功的原因是歐氏瓣下面較深的凹陷和峽部存在交錯排列的發達梳妝肌。

33.大型荟萃分析心房撲動消融急性期成功率約為91%，總體的并發症發生率為2.6%。最常見的并發症是血管并發症，完全性房室傳導阻滞的發生率大約為0.2%。既往沒有房顫的患者房撲消融後房顫的發病率為34%，既往有房顫病史的患者房撲消融後房顫的發病率為53%。

34.電壓标測中将＜0.05mV定義為疤痕，心房電壓＜0.5mV定義為低電壓區。

35.有時候激動标測可能會誤導消融策略，故必要時需要起搏PPI标測，如果PPI-TCL＜20ms則認為在折返環内，如果PPI-TCL＞40ms認為不在折返環，PPI-TCL=20-40ms則認為是中間值。

36.不典型房撲消融的急性期成功率約為90%，但是1/3的患者需要再次消融，長期随訪總的成功率因具體病因不一大約在50%-75%之間。

37.心電圖對于診斷不典型房撲的價值不大，但是當心電圖提示V1導聯為完全負向波的時候高度考慮折返環在右心房；如果V1導聯為寬基地向上的P波，則提示折返環在左心房。

38.右心房廣泛疤痕導緻的心律失常機制是多種多樣的：a.圍繞疤痕的折返環，疤痕是折返環的中央屏障；b.峽部依賴的典型房撲；c.折返環與兩個疤痕中央通道有關。這些心律失常消融的策略是針對折返環最窄的部分，消融線從疤痕到下腔靜脈（最常見）、上腔靜脈及三尖瓣環。兩個疤痕之間的通道可以通過局部消融來解決。

39.在右側心房的後側壁消融的術後首先高電壓起搏卻是是否有膈肌起搏，以免消融過程損傷根神經。

40.如果在右心房标測周長＜50%心動過速周長或者右心房所有的區域拖帶PPI-TCL均＞40ms，則需要考慮心動過速折返環起源于左心房。

41.左心房房撲的标測需要結合拖帶标測、3D激動标測及電壓标測以确定關鍵峽部。常用的消融線包括：a.二尖瓣峽部線（從左下肺肺靜脈到二尖瓣瓣環）；b.頂部線，左右上肺靜脈之間形成消融線，必要時隔離雙側肺靜脈；c.消融兩個電靜止區的通道。

42.房撲折返環最慢的地方是三尖瓣峽部，傳導通過峽部通常需要80-100ms，但是可以占到心動過速周長的1/3-1/2。

43.三尖瓣峽部在左前斜體位觀察可以分為間隔峽部（4,5點鐘）、中央峽部（6點鐘）和外側峽部（開始于6，7點鐘），其中位于三尖瓣6點鐘和下腔靜脈的中心峽部的距離最短，平均為19±4mm，範圍為13-26mm。峽部在靠近三尖瓣環的位置平均厚度為3.5mm，中間部分0.8mm，靠近三尖瓣為肌肉組織，靠近下腔靜脈則為纖維脂肪組織；肌肉的厚度間隔峽部最厚，側壁峽部次之，中心峽部最薄。

44.峽部的形态多變，有平坦型（小于2mm凹陷）和凹陷型（大于2mm凹陷），其中凹陷型峽部的平均深度3.7±0.8mm。大于83%的患者峽部有明顯的凹陷（歐氏瓣凹陷或者Keith窦），平均深度為6.5±2.2mm，最大深度可達到12.4mm。

45.典型的逆鐘向房撲的心電圖表現為下壁導聯倒置的鋸齒樣F波，I、aVL導聯低振幅雙向F波以及V1導聯直立F波。順時針房撲的心電圖不特異并且多變，房波呈正弦波或者正向。典型房撲的F波形态決定于左心房的起始激動，典型的逆鐘向房撲左心房的起始激動在冠狀窦口，順鐘向房撲的左心房的起始激動在前上方的Bachmann束。典型房撲的心電圖形态會随着房顫的廣泛消融出現不典型的變化。低位折返環的房撲心電圖和典型逆鐘向房撲的心電圖形态相似，因為兩種心動過速中房間隔和左心房的激動開始的部位相同。因為低位折返的房撲波前在右心房側壁相互碰撞抵消，故下壁導聯的電壓可能較低。

46.低位折返環房撲在三尖瓣峽部或者下後側心房都呈隐匿性拖帶的順時針或者逆時針激動。

47.冠狀窦近端和右房下側壁作為刺激位點分别誘發逆鐘向和順鐘向房撲，刺激頻率在180-240ms之間容易引起峽部單向阻滞并且誘發的效率最高。房撲被誘發前往往會由短陣的房速或者房顫。

48.心房撲動隐匿性拖帶的标準包括：體表心電圖F波的形态未變、心内電圖A波的激動順序和形态沒有變化、PPI=TCL、S-F/S-R=起搏電極-F/起搏電極-R的間期。

49.診斷低位折返環房撲不僅在峽部為隐匿性拖帶，在下後側心房拖帶同樣表現為隐匿性拖帶。

50.部分峽部隐匿性房撲的隐匿性拖帶在峽部的側壁而不是中央拖帶，最早的心房激動在冠狀窦口并且在峽部中央碰撞，隐匿性拖帶明确實在歐氏瓣和冠狀窦口之間形成的一個小的折返環。

51.峽部依賴性房撲需要和房速相鑒别，房速在峽部是無法形成拖帶的，并且房速的激動是離心性激動。

52.消融三尖瓣峽部使用輔助長鞘的時候保持鞘和消融導管的同軸性很重要。

53.典型房撲的消融位點為三尖瓣峽部的6點鐘，也就是中心峽部的位置，左前斜位觀察三尖瓣并從三尖瓣環向下腔靜脈會拉導管成功率比較高，因為這個地方的峽部的距離最短并且最薄，但是這個地方往往會遇到陷窩（Pouch）而影響成功率；側壁峽部會成功避免峽部（左前斜看三尖瓣7點鐘），但是側壁峽部往往很厚并且會遇到明顯的終末梳妝肌。

54.峽部消融的時候遠端電極需要達到瓣環位置，遠端雙極電位提示A/V的比例為1:2-1:4則定義為瓣環。

55.峽部消融的術中如果使用鹽水灌注導管，消融參數設置為溫度40-45℃，功率為35-35W，如果是使用普通消融導管，消融參數設置為維度50-65℃，功率為50W。如果消融過程中監測出現阻抗顯著降低時需要警惕組織過度加熱或者發生蒸汽pop。

56.消融到達下腔靜脈的标志是遠端電極不再記錄到心房電位或者X線透視發現消融導管突然從歐氏脊滑落。消融達到下腔靜脈後需要立即停止，不然在血管結構内消融病人會産生明顯的疼痛。

57.當消融導管快要到達下腔靜脈的時候，需要松開消融導管的彎并輕輕回撤導管和鞘管以便增加導管和歐氏脊的接觸。

58.峽部依賴性房撲消融過程中房撲終止的患者不足50%的患者達到峽部完全性雙向阻滞，剩餘的患者仍需要繼續消融才能達到峽部的雙向阻滞。

59.三維電解剖用于峽部依賴性房撲消融的優勢在：a.可以顯示峽部存在的Pouch；b.電壓圖可以顯示峽部内可能存在粗大的梳妝肌；c.消融的時候可以明确哪些部位已經放電消融過及在解剖上明确存在的漏點；d.可以較少約50%的X線曝光；e.消融後詳細的電解剖可以明确是否發生率峽部的雙向阻滞或者峽部仍然存在慢傳導。

60.三尖瓣峽部消融困難的解剖基礎是：a、存在明顯的pouch；b、存在粗大的梳妝肌；c、明顯凸起的歐氏脊。

61.三尖瓣峽部雙向阻滞的判斷标準有好幾種，但是金标準仍然是心房激動順序的變化。心房激動順序的判斷需要在低側壁右心房或者冠狀窦口低頻率起搏來判斷，起搏的周長設定在≥600ms。使用低頻率起搏的原因是消融後的峽部傳導可能存在功能性阻滞或者頻率依賴的。

62.消融前，順時針和逆時針房撲患者激動經過峽部的時間分别平均為99±22ms和98±28ms（起搏周長設定為500ms）。消融達到雙向阻滞後激動通過峽部的時間至少延長50%，這樣的話敏感性達到100%，特異性為80%，陽性預測值為89%，陰性預測值100%。

63.既往不合并房顫的典型房撲患者峽部消融以後随訪1-2年房顫的發生率為23%，既往合并房顫的患者房撲消融以後随訪1-2年發現房顫的發生率為53%。5年随訪發現無論既往是否有房顫的病史，兩類人群的房顫發病率均為60%，故房撲消融後是否需要服用抗凝藥物需要卒中風險評估來決定。