昨日醫案中說到水腫别亂用方劑,要辨别水腫部位以及病因、性質而後處方。今天說的是大黃這味藥,作為中藥中的虎狼之藥,更需要根據病人情況而使用,并不是根據“便秘”這個症狀不顧三七二十一便用大黃。
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先看長期服用大黃的副作用:大黃的功效為瀉火攻下,用于熱盛便秘。現代醫
學研究發現其含有蒽醌配糖體大黃甙及鞣酸,前者可刺激大腸蠕動而導瀉,但鞣酸有一定的收斂作用。長期服用可發生繼發性便秘。其所含有的樹脂類物質可刺激大腸内合成色素顆粒,沉着于粘膜的固有層并被單核細胞吞噬而形成本病。粘膜色素沉着一般無特殊意義,但少數與大腸癌及腺瘤同時伴随,由于該病發病率低,纖維結腸鏡檢查時因不認識其病變而常被誤診,故對長期服用大黃及其他蒽類瀉藥的患者應警惕本病發生[1]。
長期服用大黃最常見的結果為大腸黑變病。大腸黑變病是指結腸黏膜固有層具有黑色或棕褐色的色素沉着的非炎性、良性可逆性病變,又稱大腸色素沉着症。
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來看醫案。患者相某,女,50歲,因1年前卵巢癌手術後出現便秘,長期在外中醫診所開中藥服用。自訴服藥期間便秘可緩解,一旦停藥又恢複原貌。自2021年3月便開始間斷服用同一醫生之藥,觀其所處方劑中,每次必有大黃(20克)、芒硝(30克),還有其他如決明子、桃仁、當歸等通便之藥。一月前行腸鏡檢查提示大腸黑變。在這裡我沒有嫌棄别人的意思,你要知道别人踩過的坑正是我們避免踩坑的一面鏡子。
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再仔細診查,患者主要症狀為便秘,大便初始幹燥難解,後稀薄水樣便。反酸,腹脹,納差,心下痞悶,舌苔黃膩無生氣,脈細弱稍滑。
這個病證的便秘怎麼都難以達到承氣湯類的程度,沒有全部達到“痞、滿、燥、實”的要求。特别是一個“實”,該患者是偏虛,不是實。方藥以麻子仁丸、黃芪建中湯等補中益氣之方為宜。而不應該停留在“便秘”這個症狀之上。便秘是标,脾胃虛弱才是本。長期使用苦寒瀉下之品會導緻脾胃更虛,大腸傳導化物之力更弱,陷入惡性循環的境地。從患者服藥便秘緩解,停藥反複也可以看出原先治療在标不在本。
這裡也隐藏着一種臨床處方療效判定方式:對于慢性病患者如便秘、慢阻肺、心衰等,若開一次藥患者病情當時有效,那可能處方一般;若開一次藥管一個月,那處方還可以;若能管半年那很不錯;若能一次就好,那處方絕對脈證、病證全部吻合。
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承氣類方劑治療疾病也需要“中病即止”,這和發汗類方劑一樣,多用則傷正。大黃之前講到,用法有先煮、同煎、後下、浸泡等不同。作為藥物引子放2-3g,同其他方劑同用也沒問題,若作為主要治療藥物長期服用多贻害無窮。
中醫臨床一定要以“變”的思維去對待。無論是新病人還是老病人,在你面對他的那一刻就是一次新的面對。這次病人是陽明腑實的便秘,下一次可能就是脾胃虛弱的便秘,再下一次可能就是肝腎陰虛的便秘。今天是風寒襲肺的咳嗽,明天可能就是痰熱蘊肺的咳嗽,後天則可能是邪入太陰、厥陰的咳嗽了。
有話要說...