【經方第88問】講解一下升降散的具體運用
鄧國喜解答：“升降散“以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為飲，蜂蜜為導，藥味雖少，六法具備，而方乃成。
考諸本草而知，僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結滞之痰也。其性屬火，兼土與木，老得金水之化，僵而不腐，溫病火炎土燥，焚木爍金，得秋分之金氣而自衰，故能避一切怫郁之邪氣⋯⋯故為君。
夫蟬氣寒無毒，味鹹且甘，為清虛之品，出糞土之中，處極高之上，自感風露而已。吸風得清陽之真氣，所以能祛風而勝濕；飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒也。
蛻者，退也，蓋欲使人退去其病，亦如蟬之蛻，然無恙也，亦所謂因其氣相感，而以意使之者也，故為臣。
姜黃氣味辛苦，大寒無毒，蠻人生啖，喜其祛邪伐惡，行氣散郁，能入心脾二經建功辟疫，故為佐。大黃味苦，大寒無毒，上下通行。
蓋亢盛之陽，非此莫抑，苦能瀉火，苦能補虛，一舉而兩得之⋯⋯故為使。米酒性大熱，味辛苦而甘。令飲冷酒，欲其行遲，傳化以漸，上行頭面，下達足膝，外循毛孔，内通髒腑經絡，逐邪氣無處不到⋯⋯故為引。
蜂蜜甘平無毒，其性大涼，主治丹毒斑疹，腹内留熱，嘔吐便秘，欲其清熱潤燥而自散溫毒也，故為導。蓋蠶食而不飲，有大便無小便，以清化而升陽。
蟬飲而不食，有小便無大便，以清虛而散火，君明臣良，治化出焉。姜黃辟邪而靖疫，大黃定亂以緻治，佐使同心，功績建焉。酒引之使上行，蜜潤之使下導，引導協力，遠近通焉。補瀉兼行，無偏勝之弊，寒熱并用，得時中之宜。”肖師：“《複習·用升降散之真經》。
提要：溫疫病相當于急性傳染病。清·楊栗山是古今治溫疫病的第一高人！
其著的《傷寒溫疫條辨》中有治療溫疫病十五方，升降散是十五方之總方，每個“十五方”中都有升降散。
從零開始講解升降散于下：一，【升降散源流】
考升降散之源流，在1587年的《萬病回春》中叫“内府仙方”，在1613年的《東醫寶鑒》中叫“僵黃丸”，在1623年的《傷暑全書》中叫“太極丸”，在清代的《二分析義》中叫“賠赈散”，最後在清代楊栗山的《傷寒溫疫條辦》中叫“升降散”。升降散從《萬病回春》到《傷寒瘟疫條辨》，各個階段的主治、制劑、用量、服法都不同，唯有方劑的“君臣佐使”始終未改變，僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使。清代楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中尊之為治“溫病郁熱内伏”的十五方之總方！
二，【古代升降散】
1，組成：白僵蠶(酒炒)6克，全蟬蛻(去土)3克，姜黃(去皮)9克，川大黃(生)12克。
2，功用：升清降濁，散風清熱。
3，主治：表裡三焦大熱，其證不可名狀者。
4，用法：共研細末，和勻。據病之輕重，分2～4次服，用黃酒，蜂蜜調勻冷服。中病即止。
三，【現代升降散】升降散原由僵蠶，蟬蛻，姜黃，大黃，米酒，蜂蜜六味藥組成。因酒性辛烈，易動火生風，而蜂蜜味甘，易緻痞滿，不利濕熱分散，故現代臨床應用時，多數去掉米酒和蜂蜜，因此現代升降散組成是僵蠶，蟬蛻，片姜黃，酒大黃。
四，【解析升降散】1，僵蠶與蟬蛻為氣分藥，升陽中之清陽，其中第一個“陽”字是指氣分。也就是說，僵蠶與蟬蛻升氣分中之清陽。姜黃與大黃是血分藥，降陰中之濁陰，其中第一個“陰”字是指血分。也就是說，姜黃與大黃降血分中之濁陰。一升一降，調和氣血，暢通三焦氣機，共奏解郁宣透，降火洩熱之功。
2，升降散是攻邪之方劑，主要用于實證、熱證。攻邪常用汗法、吐法、下法，而升降散攻邪是用升降法，不用汗法、下法。用僵蠶與蟬蛻，意在透邪氣于外，引清陽上達，而不是強發其汗。用姜黃與大黃，意在涼降郁熱，而不是強通其便。升則解表，降則解裡，雖然名叫升降，但是也有雙解之義。
3，僵蠶、蟬蛻作用是升，将氣分中的清陽升上去。姜黃、大黃作用是降，将血分中的濁陰降出去。
4，升降散一般常用劑量是：僵蠶8～10克，蟬蛻4～6克，片姜黃8～10、酒大黃5～6克。用藥量輕，意在調理氣機，而不是發汗與瀉下，可以避免用藥量過重緻郁之弊。
5，升降散主治表裡三焦大熱。表裡大熱是指：表證見“憎寒壯熱，頭痛，骨節酸痛”的症狀，裡證見“口渴飲水無度，口氣如火，煩躁不甯”的症狀。三焦大熱是指：上焦證見“頭面碎腫，咽喉腫痛，痰涎壅盛”的症狀，中焦證見“上吐下瀉，嘔如血汁，丹毒發斑，雷鳴腹痛”的症狀，下焦證見“舌卷囊縮，腰痛如折，大便火瀉，小便淋澀”的症狀。
五，【升降散病機】1，氣的運動，稱為氣機。氣運動的基本形式是升、降、出、入。
2，人體的陽，最佳狀态是流通，陽随氣行，升降出入，無處不到，若氣機滞則陽郁，陽郁則化熱，導緻人體内産生郁熱。氣機滞是何故呢？一為邪氣阻礙，二為七情所傷，三為飲食所傷。由此可見，六淫、七情、飲食等皆可影響氣機的升降出入，導緻陽郁而化熱，形成郁熱。3，升降散證的病機是以郁熱内伏，氣機升降失常為特點。
六，【用升降散秘訣】
1，升降散應用範圍非常廣，内外兒婦各科都用之，使用升降散的原則：凡是以熱為主，兼挾風、濕、痰、瘀緻病者，具有陽、熱、實性質，以郁熱為病機特點，表現為肝肺、脾胃氣機升降失常的一類病證，均可以辨證用升降散。
2，診斷病人是否是升降散證？要抓主要症狀。升降散證的主要症狀是發熱，咽痛，咳嗽，頭痛，口苦，咽幹，心煩，出汗，大便幹燥，小便黃。
3，升降散證的病機是郁熱内伏，氣機升降失常，因此掌握了郁熱的特征，就掌握了運用升降散的奧妙，而不為紛繁複雜的症狀所迷惑。下面從脈、舌、症三方面分述之。
（1）脈：郁熱的典型脈象是沉而躁數。脈沉是何故呢？郁熱的一個重要病理改變就是氣機郁結，使氣血不能外達充盈鼓動血脈，故脈沉，正如《四言舉要》所說“火郁多沉”。脈沉的程度，與氣機郁結的程度成正比。脈躁數是何故呢？熱郁在内，必不肯甯靜，躁動不安，奔沖激蕩，擾動氣血，故脈躁數。
（2）舌：郁熱之舌紅，舌紅是何故呢？因為氣機郁結，熱邪不能外達而上灼，故舌紅。由于郁熱的輕重不同，舌紅的程度亦有差異。輕者舌微紅，或僅舌尖紅，或舌尖部有晶瑩突起之紅點為粟狀。重者全舌皆紅，甚至舌绛少津。若因濕濁壅塞阻滞氣機而導緻郁熱者，舌苔厚膩而舌質紅。濕未化熱則苔白，濕初化熱則苔白膩微黃，濕已化熱則苔黃膩，濕已全部化熱化燥則苔黃而幹，若濕未化熱而津已傷者，則苔白厚而幹，舌質深紅或绛紫。
（3）症：郁熱的症狀特點：内呈一派熱象，外呈一派寒象。内呈一派熱象是何故呢？因為郁熱内伏，故内呈熱象，可見反映内熱的症狀，例如胸腹灼熱，口穢氣粗，尿赤便結等，若熱擾于心則心煩，狂亂；若熱迫于肺則咳嗽，氣喘；若熱犯少陽則口幹，口苦；若熱淫于肝則動風；熱侵于血則動血，發斑。外呈一派寒象是何故呢？因為氣機郁滞，陽被郁不能外達，外失陽之溫暖，故外呈寒象，可見反映外寒的症狀，例如惡寒惡風，四肢涼等。
總之，郁熱上述三項特點，以脈沉而躁數最關緊要，其次為舌，若見沉而躁數之脈，舌質又紅者，即可診斷為郁熱，用升降散。至于症狀，千差萬别，隻作參考，所謂的外寒内熱，僅指典型郁熱證而言，許多沒有外寒表現，不可因無外寒而否定郁熱的存在。
七，【郁熱已解标志】判斷郁熱已經外透的标志有五：
1，脈由沉伏轉浮起，由細小轉洪大且兼和緩之象。2，舌質由绛紫而幹轉紅活而潤。
3，四肢由逆冷轉溫暖。4，神志由昏昧轉清醒。5，身體由無汗轉出汗。
八。【治療溫疫關鍵】
溫疫病有三怕，第一怕表氣郁閉，熱邪散不出去，因此治療溫疫病辛涼解表是關鍵環節。第二怕裡氣郁結，穢濁壅塞，因此治療溫疫病攻逐穢濁是第一要義。第三怕熱閉小腸，水道不通，因此治療溫疫病清熱解毒比較重要。升降散可以擔此重任，解決三方面問題。
九，【用升降散舉例】
某男，3歲，在外玩耍出汗受風寒，當夜惡寒發熱，頭痛，曾服闆蘭根沖劑，肌注青黴素，第四日仍高熱達40度，陣汗，脈沉而躁數，舌質紅。1，分析辨證：《醫碥》說：“外感則寒熱齊作而無間，内傷則寒熱間作而不齊”，病人惡寒發熱屬于“寒熱齊作而無間”，主外感表證。脈沉而躁數，舌質紅，主内有都熱。
2，診斷結論：外感表證，兼内有郁熱。3，治療方法：辛涼解表，祛内郁熱。4，施治方藥：僵蠶8克，蟬蛻3克，姜黃4克，大黃2克（升降散），豆豉9克，炒栀子6克（桅子豉湯），連翹15克，薄荷5克（加辛涼解表藥）。兩劑，每日一劑，分三次服，水煎服。5，治療效果：服三次即汗出，第二天早晨熱退病除。”
解答丨鄧國喜
整理丨林佳明
編輯丨林佳明
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