早讀 | 感染性骨不連治療很棘手？看完這篇輕松搞定！

骨不連是骨折後常見并發症，發生率約5%~10%，一旦發生感染性骨不連，對病人是災難，對創傷醫生亦是挑戰。感染性骨不連的治療遠比非感染型骨不連困難和複雜，且預後也較非感染型骨不連具有更多的不可預知性，感染性骨不連的一期治療到目前為止國内所有教科書都未涉及，張春主任将團隊10餘年來經治逾百例感染性骨不連的臨床實踐，結合典型病例，對感染性骨不連的病因、病理轉歸、臨床表現與診斷及治療方法選擇應用等問題的體驗與認知分享給大家，今天早讀就為大家帶來感染性骨不連一期手術治療理念與臨床應用詳解，值得大家學習參考！

一、骨不連的定義

• FDA1986：一定部位和類型的骨折未能在其平均的時間内愈合（通常3-6個月）稱為延遲愈合，損傷和骨折至少9個月，并且沒有進一步愈合傾向已有3個月稱為骨不連。

• Muller：非手術治療8個月後的骨折（胫骨）愈合失敗。

• Mark R.Brinke：骨不連——主治醫生認為沒有進一步幹預無法愈合的骨折。

• 骨折延遲愈合----主治醫生認為比預期愈合進程緩慢，如果沒有額外幹預将成為骨不連風險很大的骨折。

• 《現代骨科學》：“凡超過骨胳本身正常愈合期限 以上時間仍未愈合并需進一步采取其他有效措施促其愈合者，稱之延遲愈合，在前面基礎上，骨折的修複過程完全停止，且于骨端出現硬化髓腔封閉以及兩斷端之間有空隙存在并形成類似關節樣改變者，稱為不愈合”

• 《實用骨科學》：“凡骨折8個月後骨折兩端未能達到骨性連接的骨折稱為骨不連。”

二、骨不連的病因

骨不連的易感因素（主要原因）

• 不穩定；

• 血供不足；

• 骨接觸不良。

其他相關因素

• 感染；

• 喝酒吸煙；

• 特殊藥物；

• 全身疾病，免疫功能，代謝病，營養不良等。

三、骨不連的分類

肥大性骨不連

• 肥大性骨不連是有活力的，有足夠的血供，有大量骨痂形成，僅是缺少機械穩定性，穩定後可迅速産生生物反應。

• 閉合骨髓内固定，外固定，

• 加壓鋼闆固定，同時對骨不連處行去皮質處理。

營養不良性骨不連

• 營養不良性骨不連也有活力，其血供充足但骨痂形成很少或無骨痂形成，典型的病因是複位不良導緻骨幾天接觸很少或無接觸。治療方法包括；骨塊的複位以增加骨性接觸，骨移植以促進骨間隙的橋接，或骨塊複位并植骨。可使用内固定或外固定來複位骨塊以增強骨接觸。

萎縮性骨不連

• 是無活力的，其血供較差，無法獲得生物活性。其治療方法是生物學技術和機械學技術。

感染性骨不連

• 活動性膿性滲出；

• 活動性無滲出感染。

• 靜止性

假關節性骨不連

• 也稱為滑膜假關節性骨不連。

骨缺損性骨不連

美國創傷骨科學中對各種骨不連類型及其特征的總結

四、感染性骨不連

• 在骨不連的6種類型中，感染性骨不連是最難處理的一種。

• 治療感染性骨不連有雙重困難，因為他們涉及到骨科的兩個最棘手的問題，骨感染和骨不連接。

• 更為複雜的是患者傷後，常有已經過在多地、多次、多種方法的治療，病程長，療效不佳。肢體功能障礙甚至畸形，合并軟組織損害，貼骨瘢痕、窦道瘘管，骨質疏松骨量減少，甚至缺損，經濟撷拮，身心憂郁，情緒不穩等骨不連本身以外的複雜問題。

• 特别值得需要關注是對感染性骨不連治療的具體方法與方式上仍有争論，至今尚無共識。

争論問題的議點

• 先治療感染或是先治療骨不連，還是感染骨不連同時治療？

可以想到隻顧單一治療是無法完全康複的，應該同時治療。

• 骨折穩定性的固定，是用外固定還是内固定，或内外固定可兼用？

感染時究竟能不能使用鋼闆；内外固定治療的選擇；醫生們的看法各有不同。

• 骨缺損植骨的方式、材料的種類？

使用人工骨，自體骨還是異體骨？一般來說，感染性骨不連的植骨同種異體骨應該是一種警惕。人工合成的人工骨可以用，但是有些說明書明确标注：感染情況不能使用，關于植骨方式和材料種類問題諸多，目前能夠用在感染上植骨的東西不多。

• 局部抗生素使用及方式；

一般來說考慮到耐藥性，不主張在傷口上直接使用抗生素，近年來骨水泥、半抗生素、硫酸鈣等方式應用廣泛，且各有優勢與缺點，究竟哪一種方法最好？

• 傷口軟組織缺損修複的時機與方式；

很多感染性骨不連不能一期治療就是因為傷口不能閉合，因此軟組織修複的時機非常重要。

• 手術是一期治療、分期治療、多期治療、傳統重建；

• 顯微外科技術的應用；

• llizarov牽張成骨骨搬移技術的應用。

目前很多人把llizarov技術作為治療感染性骨不連的一個重要方法，但這個方法并不是萬能的。

五、治療體會

感染性骨不連的原因

• 最主要的原因就是在骨折損害時或治療過程中有細菌粘染定植，進而繁殖導緻骨折端及鄰近組織發炎，化膿性感染的發生發展。

• 骨折處有細菌并非一定會發生感染，這取決于細菌的數量、免疫力及局部存在與否有助細菌繁殖的環境與條件。感染性骨不連多發于高能損傷的嚴重開放粉碎骨折，或閉合性骨折手術後傷口感染不愈者，反複多次手術者、軟組織覆蓋保護薄弱的胫骨部，以及存在局部血供不良和全身狀況，酒，煙者。

• 至于說感染與骨不連之間的因果轉換關系，尤如雞與蛋。

感染性骨不連的病理轉歸

• 感染性骨不連的病理轉歸與慢性化膿性骨髓炎一樣，細菌繁殖炎症反應化膿，骨膜剌激炎症反應性骨痂，骨血供破壞骨片及骨塊壞死形成死骨，軟組織鄰近軟組織炎性膿腫，窦道，瘘管，周圍軟組織色素沉着，瘢痕乃至缺損，骨與内植物外露，細菌因有了細菌生物膜的保護，全身抗生素使用無效，感染周而複始，遷延不愈，因此外科手術徹底清除感染病竈，便是最主要的治療手段。

感染性骨不連的臨床表現

除了非感染性骨不連的局部壓痛、畸形、功能障礙外同時還有局部感染或骨髓炎的表現，臨床上可看到3種形式：

• 活動性滲出性：有傷口、且有紅腫熱痛，有時有全身發熱，傷口有滲出流膿，WBC、ESR、CRP增高，細菌培養可陽性；

• 活動性非滲出性：無傷口或傷口已愈，瘘口已閉，局部可有腫痛壓疼，可有瘢痕及色素沉着WBC正常 ，ESR、CRP可異常；

• 靜止性：這是一種隐匿性低毒性感染，易誤診，MIR有助于診斷，最終靠病理檢。

感染性骨不連的診斷

病史詢問

• 病程長短、起病原因？

• 慢性骨髓炎者的發病過程、治療方法與效果？

• 有瘘道者滲出變化情況？

體檢

全身檢查

• 尤其是血糖周圍血管

局部檢查

• 感染評估

• 軟組織有無紅腫熱痛

• 瘢痕大小、性質

• 瘘道深淺、方向

• 滲出液色澤氣味

骨不連評估

• 骨不連的類型

• 肢體畸形與程度

• 軟組織狀況

• 血管神經狀況

實驗室檢查

• 多數WBC正常，SER.CRP增高。

影像學檢查：X線，CT,MRI。

細菌學檢查

• 金葡菌最多（50%-60%），30%---50%創面細菌培養陰性。

瘘（窦）道造影

病理學檢查（術前術中術畢）

• 确定診斷；

• 具有法律效力。

感染性骨不連的治療方法選擇與一期手術優缺點及操作要點

• 治療感染性骨不連的目标是：徹底控制清除感染，獲得堅實的骨折愈合，最大限度的改善保留患者與肢體的功能。

• 關于創傷後骨感染的治療，至今尚無共識更無指南。

《骨不連的治療----理念與臨床應用》一書中将感染性骨不連的治療方法分為：
1. 一期治療；隻有通過細緻清創，堅強的加壓内固定， 充分的軟組織覆蓋，才能在引流後閉合創面，實現一期治療。
2. 分期治療
3. 多期治療
4. 傳統重建（開放植骨）
5. 一期遊離皮瓣移植覆蓋軟組織缺損
6. llizarov牽張成骨骨搬
7. 帶血管的遊離骨移植

《創傷骨科學》指出：
骨髓炎手術治療中徹底清創被認為是最基本的治療方法。應遵循如下步驟開始：
1. 徹底清除壞死組織和死骨；
2. 穩定患肢骨；
3. 術中組織取樣培養；
4. 處置死腔；
5. 軟組織覆蓋；
6. 肢體重建；
7. 系統抗生素治療。

我們應用綜合技術一期治療骨髓炎骨不連手術方法的步驟與要點是：

1、炎性軟組織瘢痕，窦道，瘘管要完整切除幹浄；（周圍要超過，接近正常組織層，深部直達正常組織層，腫瘤切除般）

2、骨髓炎病竈清除要徹底（紅辣椒證）

3、混合植骨必不可少（特别是載抗生素可吸收人工骨 自體髂骨 人工骨 ）

• 抗生素局部高濃度，持續緩釋。

4、骨缺損植骨必須要足夠充實（自體髂骨為主），必要時組織瓣填充（消滅死腔）

5、骨骼必須要穩定（外固定/内固定）

6、應用皮瓣肌皮瓣修複軟組織缺損覆蓋閉合創面不可或缺。

7、軟組織條件差且長段骨缺損（>6.0cm）;多次手術後有結構性骨缺損，自體骨不足者，強烈要求保肢者骨搬運技術可供首選。

8、全身系統性抗生素治療。

• 全身性抗生素治療最适合急性骨髓炎，因為骨及周圍的血管尚好，對慢性骨髓炎的治療，全身性抗生素的主要作用是輔助性的，有助于防止手術清創後周圍能存活組織及遠隔處的感染危險。

• 慢性骨髓炎病竈部位及死骨通常由炎症細胞或直接由膿液包繞，細菌生物膜形成，這樣的環境會使抗菌素失活，此外，死骨内，細菌的代謝也是不活躍的，這使任何抗生素的作用都會降低，因此，在慢性骨髓炎的治療中，應以手術治療為主，全身性抗生素應用為輔。

• 全身抗生素治療的适當療程目前尚不知道，因此也無統一，用藥選擇主要以培養及經驗。美國康涅狄格大學健康中心，一般給病人持續用抗生素，一直到手術之處完全愈合（約3-4個月）他們的慣例是，在用任何抗生素治療時輔助使用1-2個月的利福平。也有學者同時加用SMZ。

• 我們術後靜脈應用抗生素4-6周（傷口一期愈合，引流液連續2-3次培養無菌，白細胞正常，ESR,CRP，連續2-3正常）後口服利福平，SMZ 4-6周。

9、術後穩妥合理循序漸進康複訓練。

六、總結

臨床實踐經驗告訴我們

• 骨髓炎骨不連的治療仍是難題，特别是對那些創傷後久治不愈，病程遷延頑固，反複發作形成了貼骨瘢痕、窦道 瘘管，骨不連骨缺損嚴重影響肢體功能及患者身心健康的慢性複雜性病例 的理想治療，是臨床骨科醫生一直都在研究探索的目标，

• 我們所采用的 一期治療的方法較傳統的多次分期治療有顯著的優點，最重要的是根據治療需要把傳統技術與新技術方法相結合，将應用顯微技術以修複組織缺損為突破口，而變得柳暗花明，當然也需要經驗與積累。

• 在複雜性骨髓炎骨不連一期治療方法中最重要環節是炎性病變的徹底清除及缺損組織良好的修複重建(骨、組織瓣應用)，與堅強穩固的骨胳固定，從而清除并切斷細菌生物膜生存繁衍的環境和條件，為骨折盡快堅實愈合創造條件 。

• 皮瓣肌皮瓣在複雜性骨髓炎治療中的應用之所以重要，既可為傷口閉合及軟組織缺損修複提供保障；同時也通過應用組織結構正常，血運豐富的皮瓣肌皮瓣修複，利于更好的改善病變部位血運，增強抵抗免疫能力，促進骨愈合，加快恢複，減少或避免複發發揮作用。在綜合方法中，皮瓣肌皮瓣的應用起着舉綱張目破解瓶頸的作用

• 皮瓣肌皮瓣應用應遵循其基本原則，以帶蒂轉位為主，遊離移植并非禁忌，因病因人個性化使用，力争安全簡便可靠有效

• 複雜性骨髓炎骨不連的一期治療同樣是多種方法技術的綜合轉化應用，因此基礎骨外科技術（整複、固定、植骨）與其他方法的合理應用也非常重要，環環相扣，缺一不可！

ps：本文為張春主任【感染性骨不連診斷及手術要點】視頻課程整理而成，想和主任一樣精通骨不連的治療嗎？下載好醫術APP，可立即觀看完整視頻版詳細講解哦！

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大功告成啦！

張春

享受國務院特殊津貼。
擔任亞太重建顯微外科聯盟中國部常委、中國醫促會肢體重建學組委員、中國骨科醫師協會委員、浙江省醫學會顯微外科分會前任主任委員常委、浙江省醫學會骨科分會委員、浙江省立同德醫院骨科顧問。
擔任中華顯微外科雜志、浙江醫學雜志、中國臨床解剖學雜志、浙江實用臨床雜志等雜志編委。
2008年全國衛生系統先進工作者。
研究方向：在嚴重創傷肢體的修複重建及創傷性骨髓炎的診治方面享有很高的聲譽，在股前外側皮瓣、肌皮瓣的解剖與臨床應用，遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣、肌皮瓣以及穿支皮瓣的臨床應用，複雜創傷性骨髓炎的一期治療，肢體嚴重創傷的保肢治療，手部複雜組織缺損的修複重建等方面積累了豐富的臨床經驗。
獲醫藥衛生科技一等獎1項，省級科學技術進步獎二等獎2項。

覺得文章不錯就點個在看吧！！