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冠狀切口雙額開顱前顱窩底入路切除腫瘤

冠狀切口雙額開顱是通過雙額發際内的冠狀切口,行雙額的骨瓣成形,結紮上矢狀窦根部,切開大腦鐮,通過雙側額底和分開額部縱裂,暴露和切除前顱窩底、鞍區或累及雙額的病變。

手術暴露範圍:雙側額葉,雙側眶頂,雞冠,雙側前顱窩底、嗅溝,蝶骨平台和鞍結節,兩側的視神經和頸内動脈,視交叉及視交叉池和終闆池,兩側前動脈A1段及前交通動脈,兩側胼周動脈和胼胝體膝部、嘴部。

手術适應症:主要用于向兩側前顱窩底和雙側額葉發展的鞍區病變或前顱窩底腫瘤。

1.前顱窩底和嗅溝腦膜瘤。

2.大的鞍結節腦膜瘤和顱咽管瘤。

3.多發Willi’s 環前部動脈瘤和胼周動脈瘤。

4.雙側前顱窩底骨折腦脊液漏的修補。

5.向前顱窩底發展的斜坡及副鼻窦腫瘤。

手術入路要點

1.發際内冠狀切口。

2.行雙額跨中線骨瓣,但兩側骨瓣不一定對稱。

3.術中可以分别切開雙側額部硬腦膜,于大腦鐮兩側分别暴露,也可以切開大腦鐮,同時暴露兩側前顱窩底。

4.入路可行硬腦膜外暴露,也可以行硬腦膜下暴露。硬腦膜外暴露即在開顱完成後将大腦鐮自雞冠上剝離,将前顱窩底硬膜和額葉一同牽拉向後,可用于向前顱窩底發展的副鼻窦及斜坡腫瘤,必要時需要行顱底重建。硬膜下暴露是分别切開兩側額葉硬腦膜,然後依據需要決定是否切斷大腦鐮,向後牽拉額葉底面,暴露并切除腫瘤。

圖1 雙額發際内冠狀切口,切口兩端點連線滿足兩側眉弓暴露

圖2 沿帽狀腱膜下層遊離皮瓣

圖3 顱骨鑽孔(必要時中線兩側鑽孔)

圖4 雙額骨瓣成形,骨蠟封閉額窦,硬膜懸吊

圖5 雙額硬腦膜分别弧形切開


圖6 縫紮上矢狀窦

圖7 切斷矢狀窦并切開大腦鐮

圖8 結紮矢狀窦和切開大腦鐮後,分别向前後牽拉


圖9 雙額底暴露範圍及周圍解剖關系

圖10 雙額底聯合縱裂入路相關解剖

額底聯合縱裂暴露的範圍非常廣泛,從中線到兩側。來自鼻腔頂部嗅粘膜的嗅絲于嗅溝内形成嗅球并附着于嗅溝内,嗅神經後部稍細,兩側呈八字分開,後端止于額葉底面的嗅三角。雞冠的後方前顱窩底骨面平整,為蝶骨平台,深面有蝶窦。嗅溝的深面有篩窦,兩側前顱窩底凹凸不平的骨面形成眶頂,骨質較薄,容易發生骨折。平台的後方可見膨隆的垂體和鞍隔,垂體的後方延續為垂體柄,柄的周圍有垂體上動脈圍繞。嗅神經深面、垂體窩的兩側前方為兩側視神經,視神經孔的側方為與蝶骨嵴延續的前床突,兩側頸内動脈自前床突和視神經的深面穿出形成床突上段。在嗅三角的下方分支為中動脈和前動脈,中動脈向外進入側裂,前動脈與嗅神經的深面和視神經及視交叉的淺面達終闆池,兩側以前交通動脈相通,兩側A2并行沿額部縱裂,圍繞胼胝體的淺面向後分為胼周動脈和胼緣動脈。前交通動脈的後壁常發出沿胼胝體溝走行的第三條前動脈。

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