金匮名醫驗案精選----61、【栝萎瞿麥丸】（本證為下有水氣，上有燥熱腎氣不化，水氣内停于下，則小便不利；水氣不化，津不上承，久失滋潤，則上焦燥熱，故其人苦渴）
【方藥】栝蒌根二兩(6克) 茯苓三兩(9克)薯蓣三兩(9克) 附子一枚(炮)(6克)瞿麥一兩(3克)
【用法】上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知(現代用法：将藥研末，煉蜜為丸，每服3～6克，每日服三次，溫開水送服。或作湯劑：水煎兩次，溫服)。
【原文】小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝萎瞿麥丸主之。(消渴小便利淋病脈證并治第十三·十)
【解說】本證為下有水氣，上有燥熱。腎氣不化，水氣内停于下，則小便不利；水氣不化，津不上承，久失滋潤，則上焦燥熱，故其人苦渴。此外，據“有水氣’，三字及方後所雲“腹中溫為知，，看，當有腹中冷，或浮腫等症。夫上焦燥熱，非滋不解；下積之陰，非暖不消。用栝蒌瞿麥丸以潤燥、化氣、利水，三者兼顧。潤燥者，栝蒌根、山藥也；利水者，瞿麥、茯苓也；化氣者，辛熱之附子也，寒去陽溫，則氣化自複。現代常用本方治療腎炎、腎盂腎炎、肝硬化腹水、輸尿管結石、糖尿病等，有較好療效。
【運用】
一、水腫
魏長春醫案：袁某某，女，59歲，1980年lO月6日診。時感腰酸，小便量少色黃，已曆數年，多方治療鮮效。現證面、目、下肢浮腫，腹脹不舒，胃納欠佳，頭痛。舌質紅、邊有青痕，脈沉弦而細。此乃陽氣不運所緻，治拟通陽利水，用《金匮》栝蒌瞿麥丸法。瞿麥、大腹皮、地骷髅、淮牛膝各9克，淡附子6克，茯苓12克，生米仁30克。
5劑後小便增多，面目下肢浮腫減輕，腹脹頭痛好轉，胃納亦增，唯腰仍疲，大便幹，口燥不欲飲，原方加天花粉9克，火麻仁12克。5劑後基本痊愈，續服7劑以資鞏固。(浙江中醫雜志1983；<10)：436)
按語：魏老常以本方加消脹利水之車前子、椒目、路路通，以及引藥下行之牛膝，組成瞿附通陽湯，功能溫煦脾胃，通陽利尿。臨床治療陽弱氣困，水濕不行，上喘、中脹、下尿閉之水氣腫脹，屢用屢效。
二、癃閉
朱卓夫醫案：陳某，初患淋症，繼則小便點滴不通，探其脈象，左手沉緩。餘拟用栝蒌瞿麥湯：花粉15克，山藥24克，茯苓15克，瞿麥9克，附片15克，車前、牛膝各10克。服3劑，小便湧出如泉矣。(《湖南省老中醫醫案選·第一輯》)
按語：本案為腎陽不足，氣化失司，用栝蒌瞿麥丸化氣利水。加車前子、牛膝，合濟生腎氣丸法，以增加補腎利水之功。
三、熱淋(腎盂腎炎)
陳傳钗醫案：黃某某，女，29歲，1980年11月12日診。有慢性腎盂腎炎病史，每年均發，近3～4日來尿短、尿頻，排尿時尿道灼痛，口渴喜熱飲，神倦乏力，怕冷，納谷不香，大便溏薄，白帶多而無臭，舌淡紅有齒痕、苔白。尿檢：白細胞+，上皮細胞3～7。遂予花粉、瞿麥、黃柏各10克，懷山藥30克，茯苓15克，炮附片6克，巴戟肉20克。服5劑後，證狀消失，原方再進7劑而告愈。後用金匮腎氣丸鞏固，至今未發。(浙江中醫雜志1985；(3>：113)
按語：本病屬祖國醫學“淋證’’範疇，轉為慢性時一般多現虛象，但也可出現虛實錯雜之證，治療上要各方兼顧，寒之須防傷陽，利之須防傷陰，溫之須防偏燥，補之須防戀邪。本方溫下潤上之中，佐以清熱利濕，面面具到，故為合拍。
四、石淋
程昭寰醫案：郭某某，男，35歲。腰痛陣發，伴少腹拘急牽引疼痛三月餘，曾拍片診為“右輸尿管結石”，屢用排石通淋活血諸法而少效。就診時見：腰痛難忍，少腹拘急，小便淋澀不暢，口渴引飲，飲入則吐，自覺煩心，舌質紅胖大而有齒痕，苔薄黃，脈沉細而數，診為濕熱石淋，陰陽兩虛，以陰虛為主，方拟瓜蒌瞿麥丸加味。瞿麥15克，山藥15克，茯苓30克，天花粉12克，熟附子10克，金錢草30克，川牛膝12克，雞内金10克(為末沖)。
服上方10劑，腰痛輕減，但少腹脹痛拘急未見好轉，脈舌同前，仍守方服20劑，藥服至25劑時，小便時突然陰莖劇痛難忍，約2小時排出結石如粟米大若幹顆，疼痛如失，後以固腎之法以善後，拍片複查未見異常。(山東中醫雜志1983；(1)：8)
按語：(原按)《諸病源候論》雲“石淋腎虛為熱所乘，熱則成淋”，立“補養宣導”之法。近年來多側重清利濕熱，排石通淋，但對久病患者往往效果不佳，筆者體會；腎以氣為用事，氣化則水出，氣化才能推動砂石排出，因此，在清利排石方中，佐入附子，使之振奮腎陽，又免清利太過易走洩真陰，故習用栝蒌瞿麥丸重用瞿麥，加入金錢草，雞内金以增其清熱排石之力，牛膝活血固腎，是以效果較好。
五、遺尿
陳傳钗醫案：陳某某，男，7歲。1980年2月5 13診。素體虛弱，平時偶有遺溺，近來食欲欠佳，口渴引飲，小便短頻，夜間遺溺2～3次，面色觥白，神倦乏力，舌質淡，脈細遲。遂予花粉、杞子各6克，瞿麥、補骨脂各5克，懷山藥15克，茯苓、黃芪、巴戟各10克，炮附片3克。服5劑後，遺溺次數減少，渴止，原方加菟絲子5克。續進5劑，遺溺停止，證狀改善。(浙江中醫雜志1985；<3>：113)
按語：《内經》雲：“膀胱不約為遺溺”，腎與膀胱相表裡。本例禀賦虛弱，先天下足，緻腎氣開阖失常，遺溺日作。宗《内經》“燥者濡之”、“損者溫之”之旨，溫陽補腎之中，略佐利水化濕之品，俾補而不膩，取效更宏。
六、消渴
李坤醫案：陳某，女，36歲，1994年12月20日初診。患者因口渴多飲，小溲量多，持續半月，在本市人民醫院住院治療一周，各項實驗室檢查未發現異常，診為“精神性煩渴”，服谷維素、維生素B。等少效，建議到本院中醫治療。患者來診時口渴多飲，小溲量多清長，一晝夜要喝四熱水瓶開水，小溲兩痰盂多，腰酸膝冷，胃納欠佳，舌質淡紅，苔薄黃少津，脈沉細。四診合參診斷為“消渴”，由腎陽不足，下寒上燥所緻。腎陽虛，府氣虛冷，既不能溫化水液使津上承，緻上焦燥熱，其人苦渴；又不能制約水液，緻小溲多清長。治當溫下潤上，方用栝蒌瞿麥丸改湯劑治療。方藥：栝蒌根30g，瞿麥15g，淮山藥20g，制附子10g(另包先煎半小時)，茯苓20g。
5劑後，口渴大減，飲水量、小溲量減半，胃納亦可。此腎陽漸振，氣化功能趨向正常之象。繼服5劑，口渴、多尿基本消失，飲食正常。原方劑量略減，繼進5劑，患者無口渴多飲多尿，無腰膝酸冷，消渴治愈。随訪一年未發。(四川中醫1996；《11>：39)
按語：喻嘉言雲：“消渴一病，始于胃而極于肺腎。”确深得《内經》之旨，“始于胃”，原于胃中燥熱，即“二陽結謂之消”之謂，胃燥熱不解，上蒸幹肺，下灼及腎，尤以消渴病之後期肺脾腎陰傷，陰損及陽可緻陰無以生、陽無以化之象，此消渴必然發展趨勢。本案患者小便清以量多，腎陽已傷，故用栝蒌瞿麥丸滋上溫下，頗為對證。
七、産後陰戶内收
劉德成醫案：李某，女，26歲，農民。産後六七日，下利腹脹，大便帶膿性粘液。前醫用白頭翁湯加阿膠甘草治之，本為正治。但服藥半月，雖利止，而後出現全身性水腫，不能食，小便不利，口渴而飲不多，卧床不起，病勢嚴重。家人驚歎，謂月後傷寒，必有一險。旋即邀餘診治。病者自述：“解溲時下身上收難受”。證見全身浮腫，腹部脹大，顔面觥白，口唇淡暗，舌質胖嫩，苔薄淡白，脈象沉細而微。證屬脾腎虛寒，治當溫腎益脾，利水消腫。選《金匮要略》栝蒌瞿麥丸加昧，處方：花粉15克，附片15克(先煎)，山藥30克，瞿麥18克，茯苓30克，玉桂6克，水煎服。1劑後，小便通；2劑盡，小便利，始能食；3劑盡，腫全消，能自下床，唯精神尚差；4劑則以參苓白術散加附片調理半月而完全複康。(四川中醫1983；(2>：38)
按語：《内經》雲：“諸寒收引，皆屬于腎”，“諸濕腫滿，皆屬于脾。”本案陰戶内收并有浮腫、腹部脹滿，遂斷為脾腎虛寒，由過服白頭翁加阿膠甘草湯所緻，用栝蒌瞿麥丸加玉桂以溫補脾腎，複陽化氣，與本案病機較切，故數劑而得安。
(補述]關于文中“若渴”，《醫統正脈》前諸本皆雲“苦渴”。明·趙開美本誤為“若渴”，當從諸本改。所謂“苦渴”，即為渴所苦，莫可名狀，可見渴之甚，這與《水氣篇》的“苦水”，《痰飲篇》的“苦冒眩”，《傷寒論》“苦裡急”之苦是同一意思。“小便不利者”，系指膀胱氣化不行，水液潴留于内，“有水氣”為自注句，言外之意，是指小便不利因水氣内停膀胱所緻，并非專指水氣病。
本方主治範圍，曆代醫家有三種意見：一說認為本方主治下焦陽弱氣冷的水氣病，以方後自注“腹中溫為知”作為依據，如尤在泾、丹波元簡等；二說認為主治淋病，以方中配伍瞿麥，且放在淋病篇為理由，如餘無言等；三說認為主治消渴，因消渴有小便不多者，且古人以證候立名，是以不雲消渴而雲小便不利，如陸淵雷、朱光被等。從現代臨床運用來看，三說分别是從某一角度闡發，當并存。
【用法】上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知(現代用法：将藥研末，煉蜜為丸，每服3～6克，每日服三次，溫開水送服。或作湯劑：水煎兩次，溫服)。
【原文】小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝萎瞿麥丸主之。(消渴小便利淋病脈證并治第十三·十)
【解說】本證為下有水氣，上有燥熱。腎氣不化，水氣内停于下，則小便不利；水氣不化，津不上承，久失滋潤，則上焦燥熱，故其人苦渴。此外，據“有水氣’，三字及方後所雲“腹中溫為知，，看，當有腹中冷，或浮腫等症。夫上焦燥熱，非滋不解；下積之陰，非暖不消。用栝蒌瞿麥丸以潤燥、化氣、利水，三者兼顧。潤燥者，栝蒌根、山藥也；利水者，瞿麥、茯苓也；化氣者，辛熱之附子也，寒去陽溫，則氣化自複。現代常用本方治療腎炎、腎盂腎炎、肝硬化腹水、輸尿管結石、糖尿病等，有較好療效。
【運用】
一、水腫
魏長春醫案：袁某某，女，59歲，1980年lO月6日診。時感腰酸，小便量少色黃，已曆數年，多方治療鮮效。現證面、目、下肢浮腫，腹脹不舒，胃納欠佳，頭痛。舌質紅、邊有青痕，脈沉弦而細。此乃陽氣不運所緻，治拟通陽利水，用《金匮》栝蒌瞿麥丸法。瞿麥、大腹皮、地骷髅、淮牛膝各9克，淡附子6克，茯苓12克，生米仁30克。
5劑後小便增多，面目下肢浮腫減輕，腹脹頭痛好轉，胃納亦增，唯腰仍疲，大便幹，口燥不欲飲，原方加天花粉9克，火麻仁12克。5劑後基本痊愈，續服7劑以資鞏固。(浙江中醫雜志1983；<10)：436)
按語：魏老常以本方加消脹利水之車前子、椒目、路路通，以及引藥下行之牛膝，組成瞿附通陽湯，功能溫煦脾胃，通陽利尿。臨床治療陽弱氣困，水濕不行，上喘、中脹、下尿閉之水氣腫脹，屢用屢效。
二、癃閉
朱卓夫醫案：陳某，初患淋症，繼則小便點滴不通，探其脈象，左手沉緩。餘拟用栝蒌瞿麥湯：花粉15克，山藥24克，茯苓15克，瞿麥9克，附片15克，車前、牛膝各10克。服3劑，小便湧出如泉矣。(《湖南省老中醫醫案選·第一輯》)
按語：本案為腎陽不足，氣化失司，用栝蒌瞿麥丸化氣利水。加車前子、牛膝，合濟生腎氣丸法，以增加補腎利水之功。
三、熱淋(腎盂腎炎)
陳傳钗醫案：黃某某，女，29歲，1980年11月12日診。有慢性腎盂腎炎病史，每年均發，近3～4日來尿短、尿頻，排尿時尿道灼痛，口渴喜熱飲，神倦乏力，怕冷，納谷不香，大便溏薄，白帶多而無臭，舌淡紅有齒痕、苔白。尿檢：白細胞+，上皮細胞3～7。遂予花粉、瞿麥、黃柏各10克，懷山藥30克，茯苓15克，炮附片6克，巴戟肉20克。服5劑後，證狀消失，原方再進7劑而告愈。後用金匮腎氣丸鞏固，至今未發。(浙江中醫雜志1985；(3>：113)
按語：本病屬祖國醫學“淋證’’範疇，轉為慢性時一般多現虛象，但也可出現虛實錯雜之證，治療上要各方兼顧，寒之須防傷陽，利之須防傷陰，溫之須防偏燥，補之須防戀邪。本方溫下潤上之中，佐以清熱利濕，面面具到，故為合拍。
四、石淋
程昭寰醫案：郭某某，男，35歲。腰痛陣發，伴少腹拘急牽引疼痛三月餘，曾拍片診為“右輸尿管結石”，屢用排石通淋活血諸法而少效。就診時見：腰痛難忍，少腹拘急，小便淋澀不暢，口渴引飲，飲入則吐，自覺煩心，舌質紅胖大而有齒痕，苔薄黃，脈沉細而數，診為濕熱石淋，陰陽兩虛，以陰虛為主，方拟瓜蒌瞿麥丸加味。瞿麥15克，山藥15克，茯苓30克，天花粉12克，熟附子10克，金錢草30克，川牛膝12克，雞内金10克(為末沖)。
服上方10劑，腰痛輕減，但少腹脹痛拘急未見好轉，脈舌同前，仍守方服20劑，藥服至25劑時，小便時突然陰莖劇痛難忍，約2小時排出結石如粟米大若幹顆，疼痛如失，後以固腎之法以善後，拍片複查未見異常。(山東中醫雜志1983；(1)：8)
按語：(原按)《諸病源候論》雲“石淋腎虛為熱所乘，熱則成淋”，立“補養宣導”之法。近年來多側重清利濕熱，排石通淋，但對久病患者往往效果不佳，筆者體會；腎以氣為用事，氣化則水出，氣化才能推動砂石排出，因此，在清利排石方中，佐入附子，使之振奮腎陽，又免清利太過易走洩真陰，故習用栝蒌瞿麥丸重用瞿麥，加入金錢草，雞内金以增其清熱排石之力，牛膝活血固腎，是以效果較好。
五、遺尿
陳傳钗醫案：陳某某，男，7歲。1980年2月5 13診。素體虛弱，平時偶有遺溺，近來食欲欠佳，口渴引飲，小便短頻，夜間遺溺2～3次，面色觥白，神倦乏力，舌質淡，脈細遲。遂予花粉、杞子各6克，瞿麥、補骨脂各5克，懷山藥15克，茯苓、黃芪、巴戟各10克，炮附片3克。服5劑後，遺溺次數減少，渴止，原方加菟絲子5克。續進5劑，遺溺停止，證狀改善。(浙江中醫雜志1985；<3>：113)
按語：《内經》雲：“膀胱不約為遺溺”，腎與膀胱相表裡。本例禀賦虛弱，先天下足，緻腎氣開阖失常，遺溺日作。宗《内經》“燥者濡之”、“損者溫之”之旨，溫陽補腎之中，略佐利水化濕之品，俾補而不膩，取效更宏。
六、消渴
李坤醫案：陳某，女，36歲，1994年12月20日初診。患者因口渴多飲，小溲量多，持續半月，在本市人民醫院住院治療一周，各項實驗室檢查未發現異常，診為“精神性煩渴”，服谷維素、維生素B。等少效，建議到本院中醫治療。患者來診時口渴多飲，小溲量多清長，一晝夜要喝四熱水瓶開水，小溲兩痰盂多，腰酸膝冷，胃納欠佳，舌質淡紅，苔薄黃少津，脈沉細。四診合參診斷為“消渴”，由腎陽不足，下寒上燥所緻。腎陽虛，府氣虛冷，既不能溫化水液使津上承，緻上焦燥熱，其人苦渴；又不能制約水液，緻小溲多清長。治當溫下潤上，方用栝蒌瞿麥丸改湯劑治療。方藥：栝蒌根30g，瞿麥15g，淮山藥20g，制附子10g(另包先煎半小時)，茯苓20g。
5劑後，口渴大減，飲水量、小溲量減半，胃納亦可。此腎陽漸振，氣化功能趨向正常之象。繼服5劑，口渴、多尿基本消失，飲食正常。原方劑量略減，繼進5劑，患者無口渴多飲多尿，無腰膝酸冷，消渴治愈。随訪一年未發。(四川中醫1996；《11>：39)
按語：喻嘉言雲：“消渴一病，始于胃而極于肺腎。”确深得《内經》之旨，“始于胃”，原于胃中燥熱，即“二陽結謂之消”之謂，胃燥熱不解，上蒸幹肺，下灼及腎，尤以消渴病之後期肺脾腎陰傷，陰損及陽可緻陰無以生、陽無以化之象，此消渴必然發展趨勢。本案患者小便清以量多，腎陽已傷，故用栝蒌瞿麥丸滋上溫下，頗為對證。
七、産後陰戶内收
劉德成醫案：李某，女，26歲，農民。産後六七日，下利腹脹，大便帶膿性粘液。前醫用白頭翁湯加阿膠甘草治之，本為正治。但服藥半月，雖利止，而後出現全身性水腫，不能食，小便不利，口渴而飲不多，卧床不起，病勢嚴重。家人驚歎，謂月後傷寒，必有一險。旋即邀餘診治。病者自述：“解溲時下身上收難受”。證見全身浮腫，腹部脹大，顔面觥白，口唇淡暗，舌質胖嫩，苔薄淡白，脈象沉細而微。證屬脾腎虛寒，治當溫腎益脾，利水消腫。選《金匮要略》栝蒌瞿麥丸加昧，處方：花粉15克，附片15克(先煎)，山藥30克，瞿麥18克，茯苓30克，玉桂6克，水煎服。1劑後，小便通；2劑盡，小便利，始能食；3劑盡，腫全消，能自下床，唯精神尚差；4劑則以參苓白術散加附片調理半月而完全複康。(四川中醫1983；(2>：38)
按語：《内經》雲：“諸寒收引，皆屬于腎”，“諸濕腫滿，皆屬于脾。”本案陰戶内收并有浮腫、腹部脹滿，遂斷為脾腎虛寒，由過服白頭翁加阿膠甘草湯所緻，用栝蒌瞿麥丸加玉桂以溫補脾腎，複陽化氣，與本案病機較切，故數劑而得安。
(補述]關于文中“若渴”，《醫統正脈》前諸本皆雲“苦渴”。明·趙開美本誤為“若渴”，當從諸本改。所謂“苦渴”，即為渴所苦，莫可名狀，可見渴之甚，這與《水氣篇》的“苦水”，《痰飲篇》的“苦冒眩”，《傷寒論》“苦裡急”之苦是同一意思。“小便不利者”，系指膀胱氣化不行，水液潴留于内，“有水氣”為自注句，言外之意，是指小便不利因水氣内停膀胱所緻，并非專指水氣病。
本方主治範圍，曆代醫家有三種意見：一說認為本方主治下焦陽弱氣冷的水氣病，以方後自注“腹中溫為知”作為依據，如尤在泾、丹波元簡等；二說認為主治淋病，以方中配伍瞿麥，且放在淋病篇為理由，如餘無言等；三說認為主治消渴，因消渴有小便不多者，且古人以證候立名，是以不雲消渴而雲小便不利，如陸淵雷、朱光被等。從現代臨床運用來看，三說分别是從某一角度闡發，當并存。
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