趙格格掉坑裡去了--主動脈夾層診斷及治療
趙格格近些年工作還算順風順水的。
格格覺得自己這些年最大的變化就是自信了，
但自信是把雙刃劍，過度的自信就是自負。
這不，自信的趙格格掉坑裡去了！
這是一位76歲的老年男性，
因為發燒不退在某大醫院住院兩周了，
因為一直沒有找到病因于是轉到了我們這裡。
肺部可能有點炎症表現，
于是就住進了呼吸科。
檢查到這位患者時，
格格身邊跟着不少學生，
因此，格格一邊做一邊說：
“這是一位老年男性，發燒不退，需要關注是否存在贅生物。另外，患者升主動脈内徑4.5cm，這一類患者比較容易發生主動脈夾層。”
第二天一早，呼吸科葉主任給格格留言，
短短的幾句話卻讓格格冷汗連連。
那是從腳底到頭頂升起的後怕。
留言内容是這樣的：
“我給他做了CTA，夾層！”
常在河邊走，豈能不濕鞋！
隻能說慶幸的是剛打濕了鞋就有人把我從河邊拉回
來了。每一次當自己過于自信時，
總有一個你認為沒有啥特殊的病人讓你清醒過來！
當然，不是說超聲一定能檢出所有的主動脈夾層，
但每一個漏診或者誤診病人都是我們寶貴的經驗，
每一次有效的反思和回顧，
有可能讓診出率更高。
格格立馬回頭翻閱了所有留圖。
所有的留圖中都沒有夾層的蛛絲馬迹，
主訴是發熱，沒有胸痛這種典型夾層症狀。
臨床表現太不典型了！
“你為啥會想到給患者做個CTA？”趙格格忍不住心中的疑惑。
“患者有血尿，找不到病因，因此我考慮到夾層這種可能。”葉主任回答。
臨床醫師和影像醫師應該是一個戰壕的戰友。
互相支持、互相彌補、良好合作才是最好的關系。
說啥嘞，
再回顧一下夾層！免得以後再拖戰友的後腿！
主動脈夾層在曆年職稱考試中都有很大的比重，
而現在的考試内容更寬泛，更靈活，
不僅僅需要掌握超聲診斷，還需要了解其他影像學表現、臨床治療手段。
因此，如果近年有職稱考試需求的，建議收藏本文。
主動脈夾層的定義：（記憶點：真假腔、内膜片、内破口）
由于各種原因導緻的主動脈内膜、中膜撕裂，主動脈内膜與中膜分離，血液流入，緻使主動脈腔被分隔為真腔和假腔。
典型的AD可以見到位于真、假腔之間的分隔或内膜片。
真、假腔可以相通或不通。血液可以在真、假腔之間流動或形成血栓。
主動脈有兩大類分型：DeBakey分型和Stanford分型
（這裡需要留意掉坑，考試時需要注意是讓你進行哪一種分型）
經典的DeBakey分型，将AD分為I、Ⅱ、Ⅲ型
I型：原發破口位于升主動脈或主動脈弓，夾層累及大部或全部胸升主動脈、主動脈弓、胸降主動脈、腹主動脈；（老大升、弓、降）
Ⅱ型：原發破口位于升主動脈，夾層累及升主動脈，少數可累及主動脈弓；（老二升、弓）
Ⅲ型：原發破口位于左鎖骨下動脈以遠，夾層範圍局限于胸降主動脈為Ⅲa型，向下同時累及腹主動脈為Ⅲb型。（老三降）
Stanford分型将AD分為A型和B型
Stanford A型：夾層累及升主動脈者（相當于DeBakey I型+Ⅱ型）
Stanford B型：夾層僅累及胸降主動脈及其遠端（DeBakeyⅢ型）
國内有很多醫院根據主動脈根部受累情況及病因和主動脈弓部情況對Stanford分型進行了細化分型（亦稱孫氏分型）。有利于臨床制定治療策略。
最近又有一個301分型。有需要的自己檢索哈。
主動脈夾層臨床表現臨床表現：
疼痛：“撕裂樣”或“刀割樣”持續性難以忍受的銳痛。88.1％的AD患者發病時有疼痛症狀。所以，還有12%左右沒有疼痛症狀。
心髒并發症表現
Stanford A型、DeBakeyI型和II型累及升主動脈，所以可能引起以下症狀：
(1)：主動脈瓣關閉不全。
(2)：夾層累及冠狀動脈開口可導緻急性心肌梗死、心功能衰竭或惡性心律失常。
(3)：夾層假腔滲漏或夾層破入心包可引起心包積液或心包壓塞，發生率約為17.7％。
(4)：急性主動脈瓣關閉不全、急性心缺血或梗死及心包壓塞常表現為心力衰竭。
一圖幫助大家記憶：
其他髒器灌注不良表現
AD累及主動脈的其他重要分支血管可導緻髒器缺血或灌注不良的臨床表現：
(1)夾層累及無名動脈或左頸總動脈可導緻中樞神經系統症狀。
(2)夾層累及一側或雙側腎動脈可有血尿、無尿、嚴重高血壓甚至腎功能衰竭。
(3)夾層累及腹腔幹、腸系膜上及腸系膜下動脈時可引起胃腸道缺血表現。
(4)夾層累及下肢動脈時可出現急性下肢缺血症狀。
一圖幫助大家記憶
典型體征：
血壓：四肢血壓差異大
心髒雜音：新出現的主動脈瓣區舒張期雜音
實驗室檢查：
發病24小時内，患者D-二聚體快速增高
可以選擇的影像學檢查：計算機斷層掃描(CT)：可作為可疑AD患者的首選術前檢查手段。
磁共振成像(MRI)：對于碘過敏、腎功能損害、妊娠及甲狀腺功能亢進或其他CTA檢查相對或絕對禁忌的患者，MRI可作為首選的替代檢查手段。但MRI掃描時間較長，對于循環不穩定的患者難以配合、耐受。另外，對于體内置人生命輔助裝置和金屬物的患者是禁忌。
超聲心動圖：經胸超聲心動圖(TTE)診斷Stanford B型AD的靈敏度較低，作為一種侵入性操作對急性AD患者具有一定的風險，非全麻狀态下不建議常規實施經食道心髒超聲檢查。
血管造影：血管造影對于内膜片、内膜破口及主動脈雙腔的顯示并不優于CTA。血管造影不作為AD的常規診斷檢查手段，僅作為Stanford B型AD行覆膜支架置入手術中的輔助檢查。圍、、、
（可能會考某一類夾層的手術方式，不要問我咋知道的
）Stanford A型AD主動脈根部重建方式主要有保留主動脈窦的升主動脈替換術和主動脈根部替換術。主動脈根部替換術又包括主動脈根部複合替換術(如Bentall手術)和保留主動脈瓣的主動脈根部替換術(如David術)。
主動脈夾層近端的處理方法 ：
(1) A1 型 ：窦管交界及近端正常。在主動脈窦管交界上方約 1.0 cm 處橫行切斷，直接與相應直徑的人工血管吻合，遠端在深低溫停循環下開放吻合，手術方式根據主動脈弓部情況選擇。
(2) A2 型 ：累及冠脈開口和（或）輕中度主動脈瓣反流。此型的處理難度最大，技術操作複雜。根據病變程度的不同，行主動脈瓣交界懸吊術和部分主動脈窦替換術，或保留主動脈瓣的根部替換術 (David 術 )。
(3) A3 型 ：窦管交界及近端嚴重受累。此型病理改變較為嚴重，無法行主動脈瓣成形，行傳統的帶瓣人工管道的主動脈根部替換術 (Bentall 術 )。
主動脈弓部的處理方法 ：
(1)C 型 ：複雜型。常規采用全主動脈弓部替換術 + 象鼻術的術式。（格格考到的就是它就是它）
(2)S 型 ：簡單型。行升主動脈及部分主動脈弓部替換，人工血管在開放下與無名動脈近端的主動脈相吻合。
3.2.2 Stanford B 型主動脈夾層
介入治療 ：為 B1S型，行腔内帶膜支架主動脈腔内修複術治療。
手術治療 ：感覺考到機會不大，略。
3.2.3 雜交手術
參考文獻：中國醫師協會心血管外科分會大血管外科專業委員會. 主動脈夾層診斷與治療規範中國專家共識[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2017, 33(011):641-654.
上一篇
氣功入門功法大全
最新文章
-
“跳倉法”施工技術将被推廣！
15分鐘前 -
為什麼地殼運動可能是生命的關鍵因素
32分鐘前 -
《遊擊隊歌》抗戰時期的錄音|“不分窮，不分富，四萬萬同胞齊武裝
50分鐘前 -
《陰符經》全文及譯文
1小時前 -
喪葬文筆先生
1小時前 -
中國南海最大油田被他國盜采50年，出路何在
2小時前 -
傳承與創新——美國海軍導彈護衛艦艦種起源（三）
2小時前 -
最後的溫暖守護！親屬臨終關懷服務的策略與實踐 | 社工案例計劃
2小時前
熱門文章
-
威士忌高階關于 OB 與 IB，一次給你說透！
2天前 -
老張老李侃門球之140篇
4天前 -
為什麼五點鐘要起床答案讓人吃驚！（現在知道還不晚）
1周前 -
美麗中國-2870：中國最大的内陸河，塔裡木河
4天前 -
這個穴位可以治療多種胃痛腹痛，還可以減肥
1周前 -
診餘雜記（師傳經驗）
6天前 -
門球技巧 隻需五個字讓你打好門球
4天前 -
二十四山開門放水作竈真訣開門放水作竈直訣——子山
4天前
有話要說...