“小兒王”的兒科特殊望診經驗

我父王鵬飛大夫，積三代祖傳醫術及五十餘年中醫臨床經驗，在辨證論治和用藥方面，以及對于兒科望診等有豐富經驗和獨到之處，尤其對于望頭頂、望上腭等頗有心得，現初步整理如下。

望頭頂“污垢”

一歲左右的某些病兒頭頂部位生有泥污，呈垢膩樣、疤塊狀的“污垢”，此種“污垢”水洗不脫，即使用水洗掉或用手挖掉，很快又會複生。在臨床觀察過程中發現：此種“污垢”并非真正的泥、污物質，而是頭頂部分分泌結成的疤塊。為一種病理表現。觀察病兒頭頂“污垢”的有無及其形狀、顔色，對于臨床辨證有一定的指導意義。

在病兒頭頂部位出現的“污垢”，有圓形、魚鱗形、條形、點狀四種。病兒頭頂部位所生“污垢”是垢膩、油污所團聚成泥塊狀的物質。常見顔色可分為淺黃揭色、黃褐色、暗褐色及黑色。

臨床所見小兒頭頂“污垢”與胃腸消化系統疾病有一定關系。

頭頂“污垢”色黑：多為便秘或有食滞。臨床常見于體質較好的病兒。頭頂“污垢”褐色：多為腹瀉或消化不良。臨床常見于慢性病反複發作的體質較弱病兒。臨床觀察頭頂“污垢”色淺多偏虛證；色深多偏實證。

頭頂“污垢”呈正圓形或魚鱗狀，其“污垢”量多的，為病程長、病情重；而條形、點形，表現“污垢”量少的為病情輕、病程短。

頭頂為巅，與髒腑、經絡關系極為密切，《黃帝内經太素》卷八（經脈之一）中有：膀胱足太陽之脈，起目内眦，上額交颠……肝足厥陰之脈……上出額，與督脈會于颠……三焦手少陽之脈……正脈别于颠。卷第十（經脈之三）中有：督脈與太陽起于目内眦，上額交颠上，入絡腦……卷第十二（營衛氣）中有：營氣之道……其别者，上額循颠下項中……等記載。

說明頭頂部位與膀胱、肝、三焦、營氣都有密切關系。肝主疏洩，能協調脾胃之氣的升降，故肝氣疏洩，則脾胃消化功能正常，而水谷化生精氣。精氣進入脈道之中，成為血液的組成部份，随血脈運行周身，達到營養全身的作用。三焦總司人體氣化，是水谷精微生成和水液代謝的通路，食物自受納、腐熟，精氣的輸布，代謝的排洩，都與三焦有關。

綜上所述，循行頭頂部位經脈所主的髒腑都與脾胃消化、吸收及營養輸布、排洩有關。而臨床檢查患兒頭頂部位“污垢”時，其性質是由帶有油性的污膩樣分泌物結疤而形成的，且局限于頭頂部位，其臨床症狀亦以消化不良、腹洩、便秘等脾胃消化功能病變為主。

故可将循行于頭頂部位的經脈髒腑之功能與頭頂“污垢”的産生和病兒臨床所出現的病症三者聯系在一起，而得出：頭頂“污垢”的産生與循行頭頂部位的經脈和病兒所患病症有關的結論。所以，通過望病兒頭頂“污垢”（即病态反映）的形、色，可以作為小兒體質虛實（即營養狀态），胃腸強弱，消化不良病情之輕重診斷的部分依據。

一般頭頂有“污垢”的病兒，多見腹洩、消化不良或便秘、睥胃虛弱等消化系統疾病。但有消化系疾病的病兒，頭頂不一定都有“污垢”；有時亦可見頭頂有“污垢”的健兒，但此種小兒多易發生消化系疾病。經過調理脾胃等方法治愈消化系疾病後，頭頂“污垢”可逐漸消退。若不消退，則說明仍易複發消化系統疾病。

歐陽某，男孩，7個月。病兒大便幹結如羊糞，二日一解，已月餘，一周前曾發燒，經服西藥燒退，而見食欲減退，睡眠不實，大便幹結。

望診：舌苔薄黃；頭頂有黑色小鱗片狀“污垢”；上腭：腭紅、中柱深黃，兩臼齒部位呈黃色。

證屬外邪未盡，餘熱留戀，肺移熱于大腸，津液損傷不能濡潤腸道，以緻大便幹結。法當清熱潤腸兼以和胃化滞。

藥用：青黛3克，化紅6克，鈎藤10克，寒水石10克，甘草3克，連服兩劑，大便通暢，納增，寐安。

宗某，男，9個月。病兒大便稀瀉或溏薄已兩個月。多呈蛋花樣不消化便，日下四五次或十餘次不等，面色萎黃，頭部自汗，四肢無力，食欲不振，時有惡心，腸鳴。

望診：舌質淡苔白；頭頂有褐色魚鱗狀“污垢”；上腭：臼齒部位乳白色，腭淡粉紅色，蒙有薄白膜，後腭粉紅。

頭頂“污垢”及上腭望診均表示脾胃虛弱，運化功能衰減，水濕為停、谷積為滞，而生洩瀉。久瀉脾陽不振、胃氣虛弱，而緻面黃、肢軟、腸鳴等。拟用扶脾助胃、溫中固腸之法治療。

藥用：肉豆蔻6克，丁香1克，赤石脂10克，白術6克，草豆蔻6克，伏龍肝10克，連服三劑，病情大減，繼服原方五劑，瀉止、食納增。

劉某，男，5個月。病兒腹瀉三四個月，大便稀薄夾雜不消化奶瓣，日下三四次，面色萎黃，身瘦，自汗多。

望診：舌質淡苔白；頭頂“污垢”褐色，中心大圓片有龜裂，四邊散在魚鱗點；上腭：臼齒乳白，中柱淺黃白色，腭部粉紅。

病為久瀉傷脾，脾虛胃弱而見面黃、身瘦、納少。而頭頂“污垢”及上腭所見，均表現脾胃虛弱，久病洩瀉之虛象。

法當：益氣健脾。處方：黃芪10克，丁香1克，赤石脂10克，黨參10克，白術6克，伏龍肝10克，連服十劑，腹洩止、食欲增。

望上腭顔色

上腭是指口腔内整個上腭，包括未生牙齒的上臼齒槽面部分。此法以觀察五歲以下小兒為主。臨床望診觀察上腭時，可劃分為：前腭（硬腭部分）、分線（軟硬腭交界處）、後腭（軟腭部分）、臼齒（未生牙齒的臼齒槽面左右兩面部分）（見下圖）。

按部位歸屬髒腑可分為：前腭主上焦（肺、心）；後腭主下焦（肝、腎）；中柱主肝、脾；臼齒主脾胃、大腸。

望上腭方法：望上腭時，讓病兒面向充足自然光線方向，略擡頭，張口。醫生從口腔直望上腭部位，望時力求迅速，避免病兒疲勞。診前避免飲用較熱或較冷的食物或液體，以免刺激上腭黏膜發生一時性變色。

正常小兒上腭黏膜光滑潤澤，顔色粉紅。

通過望病兒上腭顔色及黏膜表面的變化，可反映出病兒髒腑虛實，氣血盛虧、病位的淺深和病邪輕重的性質。再根據上腭不同部位反映不同髒腑的病變，診斷就更為準确。

以紅、白、黃三色為主。上腭白如蒙乳皮狀，為脾虛胃弱，在腹洩及消化不良時多見。上腭色黃主脾胃疾病，深黃為實證；淺黃為虛證。上腭紅紫為實熱證：深紫為瘀血、尿血；淡粉發白為血虛。

根據臨床所見，就小兒常見疾病的上腭望診分述如下，并列舉病例，以供參照。

消化不良：本病分型不一，臨床以虛寒、實熱兩型為主。

虛寒型：前後腭均呈粉紅或淡粉紅色，二臼齒部位呈乳白，中柱色淺發白。臼齒主屬脾胃大腸，色乳白證屬虛寒治宜：溫中固腸為主。（病例請參照望頭頂“污垢”例二、三。）此型上腭乳白色，黏膜越白越厚，說明腹瀉越重，體質差，病情重。

實熱型：前後腭均為深紅色，中柱淡白，臼齒處黃白或紅色。腭紅為熱，深紅色為熱深。臼齒處黃、紅色為脾胃郁熱，大腸濕熱。故治宜清熱分利、化濁健脾。

郝某，女，一歲四個月。病兒大便水洩三日，發燒四天。燒時高時低，大便水洩挾蛋花樣不消化便，較臭，日五六次，惡心欲吐，不思飲食，腹脹腸鳴，目眶稍陷。

望診：舌苔白膩，脈數。上腭：臼齒黃，前腭深紅。

本病濕熱交阻，留戀氣分，氣機不暢，清濁混淆，積熱内迫大腸。拟清熱分利、芳香化濁。

藥用：藿香10克，竹茹6克，赤石脂10克，蓮肉10克，伏龍肝10克，寒水石10克服藥三劑，體溫正常，再服調脾止瀉方藥二劑，大便成形。

肺熱證：主要表現前腭深紅，甚或紫紅色。前腭屬上焦，紅為熱，故上焦肺熱，治宜清瀉肺熱為主。

王某，男，兩歲。發熱兩天，午後發燒，高達39.5℃，但熱不寒，煩躁，燒高時有驚惕現象。咳喘、痰聲漉漉、精神欠佳，大便不消化，尿黃。舌苔白，脈數。

望上腭：全腭色深紅，臼齒及中柱亦紅。

此為外邪所傷，風邪化熱，痰熱壅遏于肺而緻高熱、咳喘、痰多；熱盛生風而有驚惕。

治宜清洩肺熱、止咳化痰，藥用：青黛3克，銀杏10克，寒水石10克，藿香10克，竹茹6克，地骨皮10克。

二劑熱退，繼用止咳化痰之藥：青黛3克，銀杏10克，萊菔子10克，蘇子10克，紫菀10克，寒水石10克，服三劑咳止痰少。

血熱上攻：上腭散布紫紅點，腭紅。紫紅點為熱毒内蘊血分。若紅色不深為熱毒輕淺；色深紅，為熱毒熾盛，多見于出血證。治宜清熱解毒、涼血止血。

馬某，女，四歲。患兒一個月來全身現針尖大小出血點，經西醫診斷為“過敏性紫癜”，已反複出現出血點四次，伴關節疼痛、無力、腹痛，食欲及二便正常。面色如常，苔薄白，脈弱細。

望上腭：全腭紅，中柱黃，後腭有小紅點。腭紅為有熱，中柱黃屬肝脾不調，後腭出現紅點為血熱肝旺。

當治以涼血解毒、平肝扶脾之法。藥用：青黛3克，紫草10克，寒水石10克，白芷6克，乳香6克，草蔻6克，服藥五劑，再加減用藥繼服十劑，出血點消退。

外感寒熱，内有停滞：前腭紅，中柱桔黃色，二分線明顯，臼齒處紅。前腭屬上焦，紅為上焦有熱，中線為肝、胃部分，中線桔黃色為肝熱食滞，臼齒主胃腸，色紅為胃腸實熱。治宜：清熱化滞為法。

王某，男，四歲。患兒兩天來發燒39°C以上，面紅身灼，咳嗽痰鳴、氣喘、煩燥，大便呈不消化夾黏液便，日兩次，平素體質尚好，脈滑數，舌紅苔少。

望上腭：前腭紅，中柱黃，後腭深紅，臼齒淺紅。

全腭紅為外邪犯肺，阻遏肺氣，化熱爍津，煉液成痰，痰阻氣道，肺失清肅而現發熱、咳喘有痰等風熱閉肺之症。中柱黃則肝胃郁熱，移于大腸而見大便不消化夾有黏液。

此為風熱乘表、痰熱内閉。治以清熱解表、化痰宣肺。藥用：青黛3克，杭菊10克，寒水石10克，藿香10克，竹茹6克，地骨皮10克，天竺黃10克，服藥二劑燒退，複加用護肺降逆、止咳定喘之藥，燒退喘咳平。

肝脾不調：前腭及中柱色黃。中柱主肝胃，則色黃為肝胃不調之症。宜用舒肝健脾之法治療。

朱某，六歲。患兒經常腹痛、腹脹，食欲欠佳，喜挑食，伴頭暈易怒，大便較幹，脈弦細，舌質淡紅、苔薄白。

望上腭：前腭及臼齒淡黃，中柱深黃，後腭淡紅。

證屬：脾胃虛弱，運化失常，而見納差、挑食、腹脹不舒，肝胃不和則頭暈易怒。

當治以舒肝健脾、理氣和胃。藥用：神曲10克，焦楂10克，荔枝核10克，丁香1克，草蔻6克，川樸3克，服藥三劑，腹痛腹脹除，食欲增加。

脾胃不和：前腭淺黃，臼齒淺黃或幹。臼齒屬脾胃，淡黃為虛，幹黃為傷津。治宜調理脾胃。

周某，男，四歲。患兒腹痛綿綿，伴腹脹、大便不調，平時面黃無華、四肢不溫、神倦納差。舌質淡苔白，脈沉細。

望上腭：前腭、臼齒淡黃，後腭粉紅。

患兒素體虛弱，脾陽不足，寒自内生，症見腹痛綿綿不已，四肢不溫。治以溫中散寒、調理脾胃。

藥用：肉蔻6克，丁香1克，木瓜10克，木香3克，砂仁3克，焦白術6克，服藥十劑，諸症悉除，食欲增加。

貧血：全腭呈淡白色，中柱略呈淡黃。淡白為氣血不足之色，中柱淡黃為肝脾兩虛。治宜補氣血。

孟某，男，五歲。患兒面色蒼白，身瘦，頭暈自汗，神疲倦怠，寐差納少，二便自調。唇舌淡白無華，苔薄白。

望上腭：全腭淡粉白色，中柱淺黃。驗血：血色素8克。

證屬氣血兩虛、肝脾不和。應予雙補氣血、調理肝脾之法治之。

藥用：黃精10克，首烏10克，紫草10克，白芨10克，伏龍肝10克，千年健10克，服藥十二劑，諸症好轉，面色已轉紅潤。查血色素為12.5克。

遺尿：前腭、後腭多呈正常色澤，中柱略黃，兩側有二或四個孔，多至六七個孔。後腭、中線兩側屬下焦，有孔、洞為腎氣不固的表現。治宜健脾固腎，佐以收澀。

朱某，女，五歲。患兒經常遺尿，每夜尿床兩次，已年餘。面黃身瘦，納少挑食，腹痛，夜寐不安。舌淡苔薄白，脈細緩。

望上腭：前腭粉紅，中柱淺黃，兩旁有兩個孔。證屬脾腎兩虛。法當益氣培元、溫腎固澀。

藥用：黃精10克，丁香1克，分心木10克，木瓜10克，荔枝核10克，淫羊藿10克，服藥十劑，尿床之症即除。

王老大夫在臨床實踐中總結歸納出望上腭的寶貴經驗，有其獨到的臨床實用意義。望上腭的理論根據，從經典著作中實難查找，經脈循行途徑之中，亦未記載有經過上腭的經絡。故隻能從臨床實踐中觀察上腭顔色變化，推斷疾病的虛實，提示我們認識上腭的顔色變化與病兒氣血變化有關。至于其機制如何，尚有待于進一步繼續探讨。

上腭黏膜皮薄色顯，不受哭叫等因素的影響，準确性較高，故望上腭的方法簡單而易掌握。在臨床中，望上腭與望舌可同時進行，互相參證。

通過臨床實踐證明，上腭望診主要是觀察患兒口内上腭部位顔色的變化，以及是否有出血點或小洞、孔的出現。

一般來說，小兒患病後，與病變所在髒腑相應的上腭部位顔色會有變化，尤其患有脾胃病的小兒，其上腭顔色的變化更加明顯。而對于上腭顔色的變化與消化系統疾病的内在聯系，則有待進一步探讨。

臨床觀察上腭顔色變化，判斷疾病之所在，通過辨證論治和用藥治療後，可以使上腭顔色由病變的異常色恢複為正常色。

但當上腭有小凹點、孔、洞的變化時，隻能說明病兒腎氣不固，而不能因治愈遺尿等腎氣不固證候，而使孔、洞消失。故有待探讨出現孔、洞之原因。

本文根據筆者過去随父學習時所積累的病案資料，又經我父同意，初步整理而成，敬請醫界不吝指正。

【本文摘自《北京中醫雜志》1982年第2期，作者王應麟】

潮安健康（ID：e19620228 )

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