第期
烏梅丸與大溫脾丸變方治“久利、久咳”案
作者/張宏豐 浙江省遂昌縣中醫院中醫科
X女士,56歲。初診日期:2021年11月15日。主訴:久利、咳嗽五年,加重二月病史:患者五年來反複易腹脹,下利,大便粘滞不通暢,舌苔一直很厚,咽幹不爽,反複咳嗽,咳嗽呈發作性,發作時咳嗽劇烈,覺胸腹間有氣上沖,連續咳嗽7~8聲,痰少,緩解後如常人。2020年9月到縣人民醫院查胃鏡提示:“慢性非萎縮性胃炎伴胃窦局區隆起,糜爛,胃窦黏膜以紅相為主,間以散在性斑狀充血及糜爛。”結腸鏡檢查提示“結腸黏膜未見異常”;彩超檢查提示“膽囊缺如(手術切除),膽總管上段擴張,”甲狀腺右葉囊實性結節。2020年10月縣人民醫院肺CT:兩肺小結節,慢性少量炎症已吸收。患者經服抗菌,孟魯司特片,補中益氣丸,多酶片,川貝止咳糖漿等治療,仍咳嗽,咽幹,腹脹,來看診。查體:舌尖紅,苔黃膩,脈細滑。
辨證:厥陰病,上熱中濕下寒證。拟方:烏梅丸合大溫脾丸變方。處方:黃連3g、炒黃柏6g、制附片8g(先煎)、桂枝9g、細辛3g、幹姜4g、花椒5g、吳茱萸3g、炒麥芽15g、熟大黃5g後下、炙甘草3g、烏梅20g,三劑,一日一劑,常規水煎服。2021年11月19日來複診:
患者咳嗽已十去其八,腹脹,大便粘滞明顯好轉。效不更方,守方五劑,一日一劑,水煎服。
按語:
1、本案初診舌尖紅,舌苔黃厚膩,首先容易想到升降散、甘露消毒丹、黃連溫膽湯、葛根芩連湯等方藥,但升降散方證:溫疫發熱、煩躁、大便燥結,用于雜病,多見于火郁證,熱瘀互結、經絡不通證,心煩急躁,舌紅起刺。甘露消毒湯方證:舌紅,苔黃膩,咽喉不利,咳喘,胸悶腹脹,初看該患者較為符合,但甘露消毒丹為治濕溫時疫之主方,也可用于雜病之濕熱證。但該患者為56歲中年女性,皮膚黃暗,久病,久利,久咳,腹脹,大便粘滞不通暢,舌苔一直很厚,咽幹不爽,氣上沖,脈細滑,仔細辨證為上熱下寒中濕,或本寒标熱、寒熱錯雜,故考慮選用烏梅丸合大溫脾丸變方。
2、《經方》精品班黎德育老師曾講到:烏梅丸與大溫脾丸為一對姊妹,上熱下寒中虛可用烏梅丸,但随着病情的演化,可能會出現病情演變,出現上熱中濕下寒,這時可以用大溫脾丸,兩方必要時可以輪換使用,随證治之。該患者既有烏梅丸的使用靶點,也有大溫脾丸的使用靶點。患者苔黃厚膩,脈細滑,故去掉其中的人參、當歸。
3、本案藥量較輕,其一是因為原方都是用丸藥,現在改丸為湯,劑量宜輕;其二、患者久病,其本或正已衰,脾胃虛弱,劑量宜輕,免其再受藥石戗伐。
END
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