中醫病案分析試題與答案

病案分析題
1、趙某某，女，51 歲，幹部，已婚。2002-07-26 上午，初診。 患者自絕經二年來，情緒不穩，容易發火，心煩焦慮，面部烘紅，口 幹口苦，夜寐不安，早醒夢多，時覺胃脘灼痛，痛勢急迫，伴嗳氣泛 酸，喜喝冷飲，胃納尚可，大便偏幹，三、五日一行。有“高血壓” 病史五年，常服降壓藥物。父親及哥哥有高血壓史。一周前因胃痛複 發在外院就診，胃鏡檢查提示為“胃角潰瘍，幽門螺杆菌陽性” ，腹 部 B 超檢查提示為“膽囊結石” 。服用過“達喜、嗎叮啉”等西藥， 胃痛反複不止，今特來要求中醫治療。查體：T：37℃，P：96 次/分， R：20 次/分，BP：18/13kPa。面紅目赤，腹軟，中上腹劍突下壓痛， 肝脾肋下未及，墨非氏征（—)，舌質紅，苔黃膩，脈弦數。未見其 它陽性體征。實驗室檢查：血常規：白細胞總數 9.5×109/L，中性 53%。大便常規（—)，大便隐血：隐性 答案： 診斷：胃痛 證型：肝胃郁熱 治法：疏肝理氣 洩熱和胃 方藥：丹赤逍遙散加減 丹皮 12 克 白術 12 克 吳茱萸 6 克 7劑 栀子 12 克 茯苓 15 克 水煎服 柴胡 12 克 陳皮 12 克 甘草 19 克 黃連 9 克 白芍 15 克

分析： 辯病辯證依據： 肝主疏洩而喜條達， 患者自絕經二年來， 情緒不穩，心煩易怒，肝氣郁結，日久化熱，邪熱犯胃，故胃脘灼痛， 痛勢急迫；肝胃郁熱，逆而上沖，故嗳氣泛酸；肝膽互為表裡，肝熱 夾膽火上乘，則口幹口苦；肝火上擾心神，則夜寐不安，早醒夢多； 大便幹結，喜喝冷飲，舌質紅，苔黃膩，均為裡熱之象；脈弦數，乃 肝胃郁熱之征。

2、 病案舉例 餘某 ， 女 ， 3 9 歲。2 0 0 6 年 6 月初診 ， 腹瀉已 3 年 ， 常因受冷、 飲食不慎而反複發作 ， 曾 多次就診 ， 服用中藥 、 西藥抗生素治療 ， 雖有好轉 ， 但停 藥後很快複發 ， 難 以治愈。診見： 面色萎黃， 倦怠乏力 ， 口渴 ， 納差， 大便 稀溏 ， 日 5～ 6 次， 小便清長 。舌淡 ，苔薄膩， 脈細緩。 答案： 診斷：洩瀉 證型：脾腎陽虛、水濕運化失職之洩瀉。 治法：健脾補腎化濕 方藥： 四君子湯合 四神丸加減： 黨參 2 0 g ， 炒 白術 1 5 g ， 茯 苓 1 2 g ， 山藥 1 0 g ， 芡實 1 5 g 補骨脂 8 g ， 肉豆蔻 5 g ， 吳茱 萸 5 g ， 五味子 3 g ， 焦山楂 6 g ， 焦麥芽 6 g ， 藿香 1 0 g ， 炙甘 草 8 g 。日 1 劑 ， l 0 劑 分析：脾 胃虛弱所 以 不能腐熟水谷， 輸布精微， 除脾 胃本 身之外 ， 同時亦需 賴腎陽之溫煦， “ 腎為胃關 ， 開竅于二陰， 所以二便之開 閉皆腎主， 今腎中陽氣不足， 則命 門火衰 ， 陰虛 盛極之時 ， 即令人洞瀉不止也 。 洩瀉日久， 脾虛益甚 ，脾胃虛 弱不能運化精微 ， 聚水成濕 ， “ 濕盛則濡瀉” ， 所 以健脾補 腎化濕為主要治則。

3、24 患者男,15 歲,學生。患者自幼偏食，經常性的飲食不調， 兩年來長感頭暈，神疲乏力心慌氣短，四肢倦怠，多夢夜寐不安。近 一周複習應考而頭暈加重，遂來就診。查體：T37，P70，R21，BP90 （60） 。神志清，精神可，形體偏瘦，面色蒼白，唇甲色淡，心肺未 見異常，腹平軟，無觸痛，二便正常，舌質淡紅苔薄白，脈象細弱。 西醫檢查：輕微缺鐵性貧血，其餘正常。 答案 診斷：眩暈 證型：氣血虧虛，心失所養 方藥：歸脾湯加減 黃芪 20 克 白術 20 克 仁 12 克 茯苓 15 克 當歸 12 克 川芎 15 克 棗

木香 6 克 合歡花 12 克 骨碎補 20 克 熟地 20 克 山楂

12 克 甘草 5 克 分析：神疲乏力、氣短，四肢倦怠－氣虛 頭暈，心慌、形體偏瘦，面色蒼白，唇甲色淡－血虛， 多夢夜寐不安－心失所養（心主神志）

4、25，張××，女，36 歲，工人，2002 年 9 月 8 日初診。10 年前順産 1 子，2 年前人工流産後白帶較多，時有下陰瘙癢。2 周前 曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸後好轉。近 2 天來 因勞累後出現症狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏 寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T：38.4℃， R：18 次/分，P：96 次/分，BP：120/75 mmHg.舌質紅，苔黃膩，脈 滑數。雙腎區有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛，未見其他陽性體征。 實驗室檢查：尿常規示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白 細胞管型+/Lp.血常規示白細胞 12.7×109/L，中性粒細胞 84%.清潔 中斷尿細菌培養示大腸杆菌，菌落>105/ml. 答案 診斷：淋證 證型：熱淋 治則：清熱利濕通淋 方藥：八正散加減： 萹蓄 15g 瞿麥 15g 木通 5g 車前子 15g 滑石 30g 先 制大黃 15g 山栀 10g 柴胡 10g 黃芩 10g 生草 5g 辨病辨證依據：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱， 膀胱氣化失司，水道不利，遂發為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿 痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數，灼熱 刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、 腎區叩痛；濕熱内蘊，邪正相争，故見發熱、畏寒、口苦；舌紅，苔 黃膩，脈滑數，均系濕熱之象。

5、29 盧某某，男，48 歲，職員，2003.1.28 入院，有飲酒，吸 煙史。患者有高血壓病史 3 年，服用珍菊降壓片 1#，每日兩次，自 訴血壓控制良好。下午回家突感左側肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口 苦咽幹，惡心，休息後無好轉。第二天感左側肢體無力加重，且出現 言語不清，來我院就診。整個發病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩 便失禁。 查體： 37.0C， 98 次/分， 20 次/分， 160.0/80.0mmHg. T： P： R： BP： 神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音稍粗，HR98 次/分，律齊，腹軟，無 壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈弦有力。構音障礙， 左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌張力減低，左側腱反射 +，右側腱反射++，左上肢肌力 0-1 度，左側髂腰肌肌力 4 度，股四 頭肌肌力 3 度，胫前肌，腓腸肌肌力 2 度，左側劃跖無反應，全身皮 膚針刺覺無異常。實驗室檢查：右基底節高密度竈。 答案 診斷：中風 證型：肝陽上亢，脈絡瘀阻 治則：平肝潛陽熄風 方藥：天麻鈎藤飲加減 天麻 10g 枯草 30g 黃芩 10g 鈎藤（後下）15g 生石決明（先）30g 夏

牛膝 15g 山栀 10g 菊花 10g 水煎服

分析：年近半百，失于調養，損及肝腎之陰，陰虛無以制陽，肝 陽上亢，迫血妄行，上擾清竅，下阻筋脈，故見半身不遂，言語不利， 其舌紅，苔黃膩，脈數滑為肝陽上亢，脈絡瘀阻之象，病位元神，與 肝腎有關，屬本虛标實。

6、李某，女，53 歲，反複身腫 3 年，複發 1 月。患者 3 年前被 診斷患有“腎小球腎炎” 年來一直接受藥物及透析治療。1 周來症 ，3 見面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量每日在 600ml 左右。伴 見腰膝冷痛，四肢厥冷，面色白光白，舌質淡胖，苔白，脈沉細。請 回答：中醫病名診斷、證型、病機歸納、治法、主方、藥物。 診斷：陰水。 證型：腎陽衰微證。 病機：脾腎陽虛，水寒内停。 治法：溫腎助陽，化氣行水。 主方：濟生腎氣丸合真武湯加減。 藥物： 熟地 15g 山茱萸 12g 山藥 15g 丹皮 6g 澤瀉 9g 茯苓 15g 炮附子 10g（先煎） 肉桂 6g 牛膝 15g 車前子 10g（包煎） 白芍 12g 白術 15g 生姜 3g

7、田某，男，40 歲，惡風、發熱 5 天，現感關節疼痛酸楚，屈 伸不利，疼痛遊走于雙膝、雙肘及雙踝間，以左側膝、踝關節較重， 舌苔薄白，脈浮緩。請回答：中醫病名診斷、證型、病機歸納、治法、 主方、藥物。 診斷：痹證 證型：行痹 病機歸納：風邪兼夾寒濕，留滞經脈，閉阻氣血。 治法：祛風通絡，散寒除濕。 主方：防風湯加減。 藥物： 防風 12g 麻黃 6g 桂枝 9g 葛根 15g 當歸 12g 茯苓 12g 甘 草 6g

8、劉×，男，58 歲，農民， 1999 年 9 月 20 日就診。 患者肢 休關節疼痛 13 年。13 年前因冒風淋雨後出現肢體關節酸痛不适，屈 伸不利，時而肩、腕關節疼痛，時而膝關節疼痛，經服“乙酰水楊酸” 症狀緩解，但一遇氣候變化又發作。 近半年來，身體漸瘦，時感頭 暈目眩，關節遊走不定，痛時灼熱感，外表不紅腫，苔薄黃。脈弦數。 近 1 周患者肢體關節紅腫熱痛，痛勢較急，呈遊走性疼痛，關節屈伸 不利，伴身熱、口渴、煩躁、搜赤，舌紅、苔黃、脈數。請回答：中 醫病名診斷、證型、病機分析、治法、主方、藥物。 診斷： 痹病（證） 證型：風濕熱痹 治法：清熱通絡，祛風除濕 方藥： 白虎加桂枝湯加減 桂枝 5 防風 8g 知母 15g 石膏 15g

黃析 15g 防已 10g 苡仁 10g 牛滕 15g 銀花藤 10g 桑枝 8g 甘草 4g 水煎 每日一劑，分二次服。 分析： 初起風濕之邪痹阻關節、 氣機不利， 氣血失暢則關節疼痛、 屈伸不利； 風性善行數變則疼痛遊走不定； 風濕相搏， 留滞經絡關節， 難于驟去， 雖服藥後症狀緩解， 但未除病根， 故一遇誘因則反複發作。 而後痹阻日久，初時風濕郁剛化熱故痛處有灼熱感。 最後風濕熱邪 壅阻經絡、關節，氣血郁滞不通故關節紅腫熱痛，屈伸則痛甚，餘症 皆熱甚津傷之象。

9、徐某，女，64 歲。汗多 2 個月。患者平素體質虛弱，易于感 冒。時值陽春三月，近 2 個月來白天出汗多，常浸濕内衣，微惡風， 稍勞則汗出加劇，體倦乏力，面色不華，睡眠差，納食不佳，二便調， 脈細，苔薄白。請回答：中醫病名診斷、證型、病機歸納、治法、主 方、藥物。 答案 診斷：内傷發熱 證型：陰虛發熱 病機歸納：陰虛陽盛，虛火内熾。 治法：滋陰清熱。 主方：清骨散加減。 藥物：銀柴胡 10g 知母 12g 胡黃連 9g 地骨皮 12g 青蒿 12g 秦 艽 12g 鼈甲 15g 玄參 15g 麥冬 12g 五味子 9g 甘草 9g

10、王某某，男，68 歲，退休，2003.1.28 入院，有飲酒，吸煙 史 30 年。患者近一周來家務繁忙，少寐多夢，二天前晨起突感眩暈 耳鳴，頭脹且痛，口苦咽幹，自測血壓 150/100mmHg，服心痛定一粒， 休息後無好轉。第二天感頭暈加重如坐車船，不能站立，惡心欲嘔， 來我院就診。當時血壓 160/100mmHg，整個發病過程神清，無四肢抽 搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：88 次/分，R：20 次/分，BP： 160.0/100.0mmHg.神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音清，HR78 次/分， 律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃，脈弦。 未見其他陽性體征。患者近兩年來時來時有眩暈，多于情緒激動或勞 累後發作，自服心痛定能緩解。實驗室檢查：血膽固醇 7mmol/L.心 電圖示：左室高電壓。 答案 診斷：眩暈 證型：肝陽上亢 治法：平肝潛陽 滋養肝腎 方藥：天麻鈎藤飲加減 天麻 10g 鈎藤（後下）15g 生石決明（先）30g 夏枯草 30g 黃 芩 10g 懷牛膝 15g 山栀 10g 菊花 10g 水煎服 分析：年過半百，家務勞累，失于調養，損及肝腎之陰，陰虛無 以制陽，肝陽上亢，上擾清竅，故見頭暈耳鳴，阻抑清陽故見頭脹且 痛， 陰液耗損故見口苦咽幹， 橫逆犯胃惡心欲嘔， 面紅目赤。 其舌紅， 苔黃，脈弦。為肝陽上亢之象，病位元神，與肝腎有關，屬本虛标實。

11、吳某某，男性，30 歲。 。患者因“全身浮腫，眼睑部尤甚 1 周”入院。刻下：眼睑浮腫 明顯，延及全身，小便不利，身發瘡痍，惡風發熱，舌質紅，苔 薄黃，脈浮數。請回答：中醫病名診斷、證型、治法、主方。 診斷：水腫； 證型：濕毒侵淫證； 治法：宣肺解毒，利水消腫； 方劑：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。

12、盧某，男，42 歲。發熱伴左側胸痛 3 天。患者最近工作繁 忙，頻繁出差，十分勞累。3 天前受涼後出現發熱 38.8℃，頭痛、身 痛， 自服維 C 銀翹片等感冒藥， 頭痛、 身痛好轉， 但仍發熱， 38～39℃， 左側胸痛明顯，身體轉側及咳嗽時加劇，咳嗽，痰少，氣急，咽幹， 舌苔薄黃，脈弦數。胸片提示：左下肺紋理增粗，左肋膈角變鈍。請 回答：中醫病名診斷、證型、病機歸納、治法、主方。 診斷：消渴 證型：上消—肺熱津傷證 病機歸納：肺髒燥熱，津液失布。 治法：清熱潤肺，生津止渴。 主方：白虎加人參湯合玉液湯加減。

13、仇**，男 60，農民，口渴多飲逐漸加重，至今 60 日有餘， 多飲多尿，尿液混如脂膏，甚則飲一溲一。神疲乏力，畏寒肢冷，舌 質淡苔白而幹，脈細無力。 診斷：消渴 證型：陰陽兩虛 治法：滋陰溫陽益腎 主方：金匮腎氣丸

14、王某，男，11 歲。患者因發熱 15 天入院，舌色暗淡，面無 熱色，右脅下痛而不移，口不渴，大便自調，小便亦利。請回答：中 醫病名診斷、證型、病機歸納、治法、主方。 診斷：内傷發熱 證型：瘀血發熱 病機歸納：淤血阻滞，氣血不通。 治法：活血化瘀。 主方：血府逐淤湯加減。

15、曾某，男，48 歲，平素血色淡紅，伴神疲乏力，頭暈健忘， 并且時有心悸，徹夜難眠，食少腹脹，大便溏洩，舌質淡嫩脈細弱。 請回答：中醫病名診斷、證型、治法、主方。 診斷：虛勞 證型：心脾氣血虧虛 治法：健脾養心，益氣養血。 主方：歸脾湯加減。

16、患者王某，男，30 歲。症狀：呼吸急促，喉中哮鳴有聲， 胸膈滿悶女口塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗帶青，口不渴， 或渴喜熱飲， 天冷或受寒易發， 形寒怕冷， 舌苔白滑， 脈弦緊或浮緊。 診斷：哮喘 證型：寒哮 治法：溫肺散寒，化痰平喘。 方藥：射幹麻黃湯。

17、患者劉某，女，50 歲，症狀：心悸氣短，頭暈目眩，面色 無華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，少寐多夢，健忘，舌淡紅， 脈細弱。 診斷：心悸 證型： 心脾兩虛 治法：補血養心，益氣安神。 方藥：歸脾湯。

18、李某，女，25 歲。症狀：鼻塞聲重，噴嚏，流清涕，惡寒， 不發熱或發熱不甚，無汗，周身酸痛，咳嗽痰白質稀，舌苔薄白，脈 浮緊。 診斷：感冒 證型：風寒感冒 治法：辛溫解表，宣肺散寒。 方藥：荊防敗毒散。 本方以荊芥、防風、羌活解表散寒，柴胡、薄荷解表疏風，枳殼、 前胡、桔梗宣肺利氣，獨活、川芎止頭身痛，茯苓、甘草化痰和中。 風寒重，惡寒甚者，加麻黃、桂枝；風寒挾濕，身熱不揚，身重苔膩， 脈濡者，用羌活勝濕湯加減；風寒兼氣滞，胸悶嘔惡者，用香蘇散； 風寒兼咳嗽者，用杏蘇散。

19、肖某，男，67 歲。症狀：咳逆喘滿不得卧，氣短氣急，咯 痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿，口幹不欲飲周身酸楚，惡寒，面色青 黯，舌體胖大，舌質暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。 診斷：肺脹 證型：外寒内飲 治法：溫肺散寒，降逆滌痰。 方藥：小青龍湯。 ·

方中麻黃、桂枝、幹姜、細辛溫肺散寒化飲；半夏、甘草祛痰降 逆；佐五味子、白芍，使散中有收。若咳而上氣，喉中如水雞聲，表 寒不著者，可用射幹麻黃湯。飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍 加石膏湯兼清郁熱。

20、丁某，男，75 歲。症狀：胸悶重而心痛輕微，肥胖體沉， 痰多氣短，遇陰雨天而易發作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口 粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。 診斷：胸痹 證型：痰濁閉阻 治法：通陽洩濁，豁痰開結。 方藥：栝蒌薤白半夏湯加味。 ，

方以栝蒌、薤白化痰通陽，行氣止痛；半夏加厚樸、枳實，辛苦 溫行氣滞而破痰結；加桂枝溫陽化氣通脈，配茯苓、甘草健脾利水化 飲；用幹姜、細辛溫陽化飲，散寒止痛。全方加味共奏通陽化飲，洩 濁化痰，散結止痛功效。