幹貨！老中醫教你如何開中醫處方！

處方是中醫理法方藥中重要的一環。經過病因病機分析，在明确了病情性質以後，就可以制訂出治療方法，接着就需要拟定一個處方。辨證是了解情況，确定解決問題的方法，拟定處方是解決問題的關鍵步驟。拟定處方不外兩種方法，一是采取以古方或成方為基礎，進行加減變化；二是根據病情，自行設計和制定一個治療處方。

臨床制方時，是否采取經方成方加減，曆來有不同見解，有人贊成，有人反對。舉例來說，許多人都主張用經方、古方，臨床要效法古方。馮兆張在《錦囊秘錄》中說“方之為言，仿也······漢世才有方，為備于仿也。”認為古方均是供人效仿之用。

關于這方面，那些日本漢方學家做得更為絕對。大多數日本漢方學家崇尚中醫經方，尤其推崇張仲景方。他們用仲景原方不做加減變化，在藥店裡出售成方藥劑。例如小柴胡湯3劑或小青龍湯5劑等。但是也有人反對用古方。

如清代陸成一主張治病宜熟悉藥性，不必拘泥成方。他說：“方即開列諸藥而成者也，何以雲宜用藥不宜用方乎？曰：一藥有一藥之性質功用……洞明藥性自能方。”吳鞠通更直截了當地提出“拘方治病病必殆”的觀點。他說：“學醫猶學弈也，醫書猶奕譜也……然對局之際，檢譜以應敵，則膠柱鼓瑟，必敗之道也。

醫何獨不然？執死方以治活病，強題就我，人命其何堪哉？故先哲有言日：'檢譜對弈弈必敗，拘方治病病必殆’。”（見《存存齋醫書稿》）吳鞠通反對用古方，他在《溫病條辨》中卻采用了一些經方。實際上其真正的意見是反對死闆地照搬古方、成方，不做加減變化。我認為仿古方治病與根據具體病情獨立制方這兩種方法不能偏廢，應該結合使用。

我在臨床上尤其注重采取經方名方，但是并非機械地效仿，而是根據具體病人具體情況，進行靈活加減化裁，這樣才能做到恰到好處。因為古方名方，多有嚴密結構，藥物配伍也是從長期實踐中不斷錘煉而來，更重要的是所以被稱為經方或名方，是經過長期曆史的檢驗，而且為大多數人所肯定。

所以我以為，采用占方名方加減治療，不僅療效好，而且也是明智之舉。但是重要的問題是如何來運用這些古方名方？這是我們要很好研究的。

我們主張采用古方名方，并非是原封不動地拿來就用。因為成方有限，而臨床證候變化無限。對于每一個具體的病人，有一些特定的情況。所以一個成方對一個具體病人，隻能是大體上适用，很少完全吻合。所以，雖然選擇了某一個成方，但是需要作相應的調整與變通。通常有以下幾種處理方法。

1．在原方的基礎上藥物加減，或者在結構上調整 舉例說，一般都知道，《傷寒論》中的麻杏石甘湯可以用來治療小兒肺炎。但是臨床實踐證明，如果原方不做加減用來治療小兒肺炎，效果并不理想。

我們稍微審視一下，《傷寒論》原來麻杏石甘湯證與小兒肺炎臨床特點即可發現，二者都有發熱氣喘，但有的證候有較明顯區别：前者是傷寒汗下以後，餘熱迫肺所緻，見身無大熱、汗出而喘；而小兒肺炎屬于溫病範疇，溫熱之邪多熱盛且多夾毒，故在方中必須加強清熱與解毒之力；其次，小兒肺炎常喘憋較重，表現為肺氣上逆明顯，所以又需要加入降氣平逆之品。

因此我在應用麻杏石甘湯治療小兒肺炎的時候，常在原方生石膏之外，再加入黃芩、知母以加強清氣之力，加入金銀花、連翹以解毒，再加蘇子、葶苈子以降氣平逆。這樣加減結果，療效明顯提高。

又如，《傷寒論》中的白虎湯，是清洩氣分熱的要方，為治療外感熱病所常用。但是，白虎湯原方，主要是清洩氣分裡熱，無形之熱彌漫于氣分。

表現為高熱，面赤，口渴引飲，煩躁，舌苔黃，脈洪數或滑數。但是也并非一切氣分熱都能用白虎湯。故吳鞠通在《溫病條辨》中提出白虎湯四禁：“如其人脈浮弦而細者。不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也”。熱勢彌漫，脈應該見洪或滑。今脈浮弦而細，雖身有熱，必夾有陰邪，不可單純用白虎湯清洩；白虎湯證熱勢彌漫，邪機向外，故用白虎清洩。

如見脈沉，邪機向裡，或有陽明腑實可能，則非白虎所宜，故亦屬禁例；氣分熱盛，消灼津液，故見口渴甚。如口不渴，說明熱邪不盛，或夾有濕邪，亦均非白虎所宜；陽明經證，熱盛逼津外出，故多汗。如果氣分雖有熱，而表邪未解，表有邪郁，則無汗，也不是單純白虎所能解決，故亦屬禁例。這樣吳鞠通從正反兩方，将應用白虎湯的适應證和禁忌證，交代得甚為明白，告誡人們要對證用方，免得誤用生變。

但是我們又必須指出：無論傷寒還是溫病，白虎湯是我們治療熱病的重要武器，也不能被一些禁忌證所局限，我們完全可以發揮中醫制方的靈活性，經過合理變通，許多情況又可以變禁忌為可用。在這方面，在吳鞠通以後的溫病學家做出了榜樣。

例如清代醫家俞根初所著《通俗傷寒論》所制定的新方中就有不少這樣的例子。如上所說，如果發熱煩躁等氣分熱，為在表的寒濕所遏，見脈浮弦而細，可以采用俞根初的新加白虎湯（生石膏、知母、荷葉、薄荷、桑枝、益元散、竹葉）。

這樣雖然脈浮弦而細，亦能應用；如果陽明經證未解，而腑證已經出現，單純白虎不能用，但是如果采用俞根初的白虎承氣湯（生石膏、知母、粳米、芒硝、大黃、甘草），經腑雙解，這樣又可以變禁用為可用了；更多的情況是氣分熱盛，但表邪未解而無汗，不能單用白虎湯，我在臨床上常将白虎湯與銀翹散合用，這樣不僅不會妨礙白虎湯的應用，而且起到表裡雙解的作用，使治療走了捷徑，加快疾病的恢複。

2．多功能成方，要根據不同的應用目的，做不同配伍 如甘桔湯，其組成僅桔梗、甘草兩味，但有三方面作用，即利咽、排痰、排膿。如果用于利咽，則需配伍牛蒡子、黃芩、金銀花、闆藍根、玄參、麥冬等；如果用于排痰，須配伍陳皮、半夏、茯苓、瓜蒌等；如果治療肺癰，目的在于排膿，則需與千金葦莖湯結合，并加用魚腥草、敗醬草等。

又例如二陳湯是化痰主方，但是痰有寒、熱、燥、濕、風、頑等不同。治療不同的痰，必須将二陳湯做不同的變通配伍。如化熱痰，二陳湯需配伍黃芩、瓜蒌、竹瀝水、浙貝母、冬瓜仁等；如化寒痰，需配以幹姜、細辛甚或附子；如化濕痰，需配以厚樸、蒼術；如為燥痰，需配以知母、川貝、麥冬、天花粉、百部、百合；如為風痰，配以天麻、膽南星、白附子、僵蠶；如為頑痰，則需配以枳實、礞石、大黃等。

3．根據病情，兩方或多方并用

遇到病情複雜的病例，單一成方往往難以滿足需要，這時需要采用多個成方結合應用。例如，我在治療一個頑固性呃逆的病人時，分析是由于肝郁氣滞、痰飲内阻所緻，則采用柴胡疏肝散、小半夏加茯苓湯、旋覆代赭湯等三方結合，取得良好效果。

在治療腹瀉的時候，如果是濕熱瀉，為了達到清熱燥濕和分利止瀉的目的，我常将葛根芩連湯與四苓散合用；對于久瀉，如是傷食瀉，采用保和丸與四神丸結合應用，以消食固澀止瀉，标本兼顧；如久瀉屬于脾虛瀉，則采用參苓白術散與四神丸結合應用，以達到健脾益胃，澀腸止瀉的目的。

4．從古方中提取經典配伍

在古方名方之中，有許多精妙的配伍，在長期應用中，被人們看作是經典的配伍。我們将這些經典配伍，從古方中提取出來，應用到各種場合的處方重組中去，以制定相應的新方。

舉例來說，麻黃、杏仁的配伍是一組很好的宣肺止嗽的配伍，它來源于《傷寒論》的麻杏石甘湯。這一組合再經過不同的配伍，可以廣泛地應用于各種咳喘證。《傷寒論》中有五個瀉心湯，用以治療痞證。這五個瀉心湯中，除大黃黃連瀉心湯以外，其餘四個瀉心湯，都有黃芩、黃連、半夏，這是一種精妙的辛開苦降的配伍。

我常将這一配伍，廣泛地應用于脾胃病中有痞滿症狀者，收到良好效果。《傷寒論》的茵陳蒿中茵陳蒿配栀子，是消退濕熱陽黃的經典配伍，為治療黃疸所常用。

《丹溪心法》中的二妙丸，乃蒼術、黃柏相配伍，這是清熱燥濕的經典配伍，是治療濕熱證的良方；後來《醫學心悟》在二妙丸中加入牛膝，變成了三妙散，更善于治療下焦濕熱，是治；薏苡仁，進一步加強了清利下焦濕熱的作用。我們在學習方劑學的時候，用心汲取這種經典配伍，對我們制方有極大幫助。

5．為了突出某一方面效果，需要在成方基礎上強化用藥許多成方名方，是我們制方的典範。

但是這些成方名方，仍然存在修改變化乃至強化的空間。有時候我們選擇了某一個成方，為了提高某一方面的治療效果，可以加入某些同類藥物，以強化某一方面的效果。例如遇到腎陰不足的病人，我們可以選擇錢乙的六味地黃丸，為了加強滋補腎陰的作用，可以加入女貞子、枸杞子、金櫻子乃至龜甲、阿膠等；遇到腎陽不足的病人，我們可以選擇《金匮》腎氣丸，為了強化溫補腎陽的功用，可以加入補骨脂、菟絲子、巴戟天，乃至鹿茸等補陽藥。

6． 了解名方的沿革，汲取其中思路演變，來改進臨證制方技巧

随着中醫學的不斷發展，一些成方的制方思想也在不斷地發生變化，變得更為嚴謹，更為準确，更加全面，從而其療效也随之進一步提高。

例如，外感病解表方的制方思想的演變，從單一的辛溫解表解膀胱經之邪，發展到辛涼解肺經之邪，經曆了四個階段的變化——首先始于《傷寒論》的辛溫解表，采用單一辛溫發汗的麻、桂二方。第二階段是宋代錢乙的《小兒藥證直訣》制定了人參敗毒散，後來明代《攝生衆妙方》又将上方去人參加荊、防，改名為荊防敗毒散。

這是以荊、防、羌、獨等辛溫解表藥代替了昔時的麻、桂，使辛溫解表（解太陽經之邪）前進了一步，實現多元化。第三階段是宋代《太平惠民和劑局方》制定的涼膈散，已經顯現了從解膀胱經之邪向。解手太陰肺經之邪的過渡。第四階段是金元時代李東垣制定了清心涼膈散（黃芩、栀子、連翹、薄荷、桔梗、竹葉、甘草），已經鮮明地突出辛涼解肺經之邪，清肺經之熱。

最後到了清代，葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的著名論斷，吳鞠通在此基礎上，完成了專門用于溫病辛涼解表的桑菊飲、銀翹散的制定。至此，結束了曆史上寒溫不分的錯誤，建立了辛溫辛涼同時并存的局面，使外感病解表法走上正确的道路。

在了解了解表的發展過程及發展脈絡後，我們在臨床上治療外感病的時候，就能夠更好地運用解表法，使之針對性更強。例如我将辛溫解表分成兩種，即風寒外感而以肺閉咳喘為主要表現的時候，采用麻黃類方加減治療；如果風寒外束，表氣郁閉，導緻發熱惡寒、身痛無汗時，則采用羌活、防風等藥劑，即以荊防敗毒散為主來辛溫發汗解表。

實踐證明，辛溫發汗解除表郁，羌防勝過麻桂；而散寒定喘，則以麻黃類方為勝。辛涼解表，取銀翹散中荊芥穗、薄荷、金銀花、連翹以辛涼清透，多數情況下，考慮到當今小兒，内熱多盛，多需加黃芩、闆藍根或生石膏等以清肺胃之熱。

又關于少陽膜原理論的發展，加深了對半表半裡證的理解，改進與豐富了對半表半裡證的治療方法。半表半裡涉及少陽和膜原。膜原理論早在《黃帝内經》就已經被提出：“其間日發者，由邪氣内薄于五髒，橫連膜原也。”

這條記載，語言雖然簡單，但是對于膜原的位置，它與髒腑的關系，以及它與瘧疾發作的關系等方面，已經有清楚的描述。

暗示膜原地處髒腑之外，顯然又非在皮毛，是為半表半裡；又瘧疾之休與作，乃瘧邪出入于膜原與髒腑之間。對于這樣一條重要記載，長期沒有引起關注。直到明代末年，吳又可才在《溫疫論》提出邪伏膜原，并制定了著名的達原飲（草果、槟榔、知母、厚樸、黃芩、白芍、甘草），治療濕熱疫初期邪在膜原，創造性地将膜原理論運用于治疫的臨床實際。

但是吳又可當初隻提出“邪伏膜原”未意識到此疫邪是屬于濕熱性質。因而在達原飲方中，加入了白芍、知母陰柔礙濕之品。待到後來清代溫病學家，糾正了這一不足：薛生白在他的《濕熱病篇》中，在涉及膜原證時，明确提出“濕熱阻遏膜原”，并在他的方藥中去掉了知母、芍藥滋陰礙濕之品，加上燥濕芳化之品（柴胡、草果、槟榔、厚樸、藿香、蒼術、半夏、菖蒲、六一散），從而消除了礙濕之弊，又強化了化濕功能，使處方更為合理，更為有效。

與此相仿，俞根初在《通俗傷寒論》中，制定了柴胡達原飲，也作了類似的調整（柴胡、草果、槟榔、枳殼、厚樸、黃芩、青皮、荷梗、桔梗、甘草）。

在了解了膜原以及對于膜原證及其治療沿革以後，我對這一問題也在不斷深化，制方與用藥也在不斷發生變化。最初，治療此證，往往照搬吳又可的達原飲原方，療效不很穩定，後來在學習清代溫病學家關于膜原學說及實踐的研究進展以後，我在這方面的處方用藥，也有了質的變化。

現在我認為：出現三焦膜原證，一般都有濕，制方用藥在化濕同時，要避免陰柔礙濕之品，臨床我常仿俞根初的柴胡達原飲化裁加減；但也不能死守一方而不加減變化。由于臨床情況的複雜多變，随着伴随症狀的不同，我又進行了靈活的加減變通。

但是，我從臨床實際又發現，對于三焦膜原證，制方用藥。-二般要避免加入陰柔礙濕之品，但也并非絕對，任何一條規則，都可能有例外的情況。濕熱不解，長期流連，有的病例有可能出現濕熱化燥傷陰的現象。我在臨床就遇到過這樣病例：膜原證長期不解，寒熱如瘧證仍持續，但舌苔已呈現花剝苔，即殘留的膩苔與剝脫同時存在，在應用柴胡達原飲加甘寒滋陰之品後，病情得到控制。

7．在成方的啟發下制定新方

以上所述，主要是在古方成方的基礎上加減變化，将古代的制方成就，應用于當今的臨床實際中去。除此之外，在成方的啟發下，也可根據實際情況，制定新方，即既有古方成方的影子，也有當今各臨床家的經驗特點。

舉例來說：我的一個治療小兒蟲積腹痛的經驗方（藿香、枳殼、木香、白芍、黃芩、川黃連、延胡索、烏梅、川椒、小茴香、槟榔），既有《傷寒論》烏梅丸的影子，也有我日常用藥伍的經驗，形成一個新的方子。

又例如我的治療急性化膿性扁桃腺炎的驗方——消蛾清解湯（蟬蛻6克，牛蒡子6克，桔梗6克，柴胡10克，生石膏20克，牛甘草6克，黃芩6克，知母6克，闆藍根20克，草河車20克，天花粉6克，連翹1 0克，玄參15克，赤芍10克，僵蠶6克。其中有銀翹散和白虎湯的影子，但已經是一個基于臨床實際的新的處方。我的一個治療急性痢疾的止痢清導湯（藿香1 0克，木香6克，槟榔6克，白芍10克，秦皮6克）。其中雖有白頭翁湯的影子，但是無論從結構還是從配伍看，已經是一個新方了。

從以上所述可知，古代的經方、名方、成方，也包括近代驗方在内，是千百年以來，古人在長期的臨床實踐中的經驗結晶，舔聚着曆史的積澱，這是我國醫學寶貴曆史遺産中的重-要組成部分。

我們可以從中獲得無窮的啟示，再加上結合實際的變通，就可成為攻克疾病的有力武器，其重要性可見一斑。

（老中醫講談錄：周耀庭）