陳亦人.芍藥甘草湯
東漢·張仲景著《傷寒雜病論》，書中記載的方劑組方精純、結構嚴謹、配伍合理，經反複臨床驗證而行之有效，被後世譽為“經方”。南京中醫藥大學陳亦人老教授，緻力于仲景之學數十載，對經方有深刻的研究。陳老在五十餘年的臨床實踐中，應用經方得心應手、效如桴鼓，積累了大量的經驗。對芍藥甘草湯“有是證用是方”，在臨證處方中頗多應用。筆者就應用芍藥甘草湯的經驗求教于陳老，并将侍診抄錄的驗案作一整理，以供同道參考。
1、方源湯證
芍藥甘草湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第29、30兩條文，方藥組成及用法為：芍藥、甘草（炙）各四兩，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。條文論述了傷寒挾虛誤汗所緻的諸多變證，及其治療原則和選方用藥。辨證論治需遵“觀其脈證，知犯何逆，随證治之”之經訓，因“腳攣急”、“兩胫拘急”而用芍藥甘草湯補陰血、通血脈、除血痹，達到“其腳即伸”的療效。
在《傷寒論》和《金匮要略》兩書中，共有38張處方用到了芍藥和甘草相配伍。芍藥、甘草，加入桂枝、生姜、大棗，就組成被譽為“群方之魁”的桂枝湯，“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛；内證得之，化氣調陰陽”。桂枝湯方加入葛根、麻黃組成葛根湯，治項背強痛；桂枝湯方倍芍藥加饴糖組成小建中湯，治腹中急痛、虛勞裡急；芍藥、甘草加黃芩、大棗組成黃芩湯，治熱瀉、熱痢；芍藥、甘草加柴胡、枳實組成四逆散，治氣機郁遏、肢逆腹痛。此外，如：芍藥甘草附子湯、膠艾湯、溫經湯、小柴胡湯、防己黃芪湯、通脈四逆湯等，均可加芍藥和甘草來組方。由此可見，仲景治療外感、内傷、雜病、婦人各科疾病，都廣泛地使用了芍藥與甘草的配伍。
2、經方發揮
芍藥甘草湯養陰血、柔筋脈、舒攣緩急，陳老對該方深有體會。在臨床實踐中， “見證施治，方藥相合”多用于筋脈攣急之證，如西醫學的骨骼肌痙攣，平滑肌痙攣，神經疼痛，韌帶、肌腱、關節囊、關節軟骨、骨膜損傷等相關疾病。
運用該方的常用配伍有：三叉神經痛者，可用芍藥甘草湯大劑頓服；面肌痙攣者，以湯送服全蠍散；頸椎病者，加粉葛根、桃仁泥；心髒瓣膜病者，加蓬莪術、京菖蒲；腰椎病者，加熟附片、北細辛；瀉痢者，加全當歸；便秘者，加炒枳殼、火麻仁；痛經、閉經者，加卷柏；前列腺增生者，加貓爪草；高血壓者，加肥玉竹、左牡蛎；全身抽搐症者，加全當歸、宣木瓜、勾藤；重症肌無力者，加潞黨參、綿黃芪、烏梅肉等。
陳老常用的芍藥是杭白芍，用量在3g至90g之間，常用劑量有10g、15g、30g三種；甘草是蜜炙甘草，用量在3g至20g之間，常用劑量有3g、6g、9g,三種。芍藥甘草湯方，陳老認為：涼營通脈可用生甘草，緩急止痛多用炙甘草。生甘草不可大劑量（15g以上）久服，否則易引起眼睑浮腫。芍藥性味苦、酸、微寒，歸肝經、脾經，具有斂與破的雙重作用。白芍偏于補，益陰養血能收耗散之氣；赤芍偏于瀉，活血行滞能宣化瘍毒。臨床中白芍、赤芍皆可随證遣用，亦能同用。芍藥小劑量（20g以下）養陰活血，中等劑量（20g至40g）治腹痛腹瀉，大劑量（40g以上）則有鎮痛作用。
3、驗案選析
3.1治腳攣急
案1 徐某某，男，18歲，建築工人，1980年11月診。兩下肢從委中至足跟疼痛三月，負重之後更甚，休息則痛緩，苔脈如常，餘無不适。此血行失常，筋脈失養，治拟芍藥甘草湯加味。處方：杭白芍15g，炙甘草6g，粉萆薢10g，全當歸10g，5劑，水煎服。藥後疼痛基本控制，守方再進5劑痊愈。
3.2治胫拘急
案2 李某，女，20歲，運動員，1998年9月17日診。右膝半月闆撕裂性損傷，因不願做手術而來求治。刻診：右膝關節劇痛、腫脹，腰疼，苔脈一般，治當養血和絡。處方：大熟地20g，鹿角片10g，虎杖15g，忍冬藤15g，杭白芍15g，炙甘草6g，紫丹參15g，制沒藥10g，全當歸10g，八月劄10g，7劑，水煎服。
複診，藥組熟地、鹿角片、忍冬藤、當歸、白芍、炙甘草不變，先後加減用養血和絡（粉萆薢、懷牛膝），壯筋骨（骨碎補、炒杜仲、川續斷），溫陽（熟附片、仙靈脾）等藥，又因月經先期而參以調經之品（卷柏、五靈脂），共五診，服藥35劑而痛除痠減。2001年4月17日随訪，運動靈活，一如常人。
按：《傷寒論》中芍藥甘草湯用來治療“腳攣急”、“胫微拘急”之症。案1乃勞動損傷筋骨、血不榮筋緻下肢疼痛；案2是運動損傷關節、撕裂筋脈緻右膝腫痛，方中芍甘相伍補陰血、養肝柔筋、榮潤筋骨，再随證加減治之而獲全效。此足征經書所傳不虛。
3.3治腹痛瀉洩
案3 谷某某，女，55歲，1984年5月22日診。患膽結石于1981年行膽囊切除術，術後不久，每于食後即覺腸鳴作痛，繼而腹瀉，完谷不化。屢服西藥不效，遂來院求治。近來腹常作脹，口淡無味，面色萎黃無華，舌淡苔白，脈弦細。此系肝失疏洩，土虛木乘，治以疏肝健脾法，四逆散加味。處方：春柴胡6g，炒枳實10g，炒白芍10g，炙甘草6g，炙黃芪12g，潞黨參10g，粉葛根10g，5劑，水煎服。
二診：藥後腹痛減輕，便次減少，食量略增，然夜間口燥。效不更方，原方加麥門冬12g，5劑，水煎服。後以本方調治月餘，諸恙盡除。
按：清·程鐘齡在《醫學心悟》中說：芍藥甘草湯“止腹痛如神”。此證土虛木乘，故用芍藥、甘草緩急止痛；柴胡、枳實行氣疏肝；黨參、黃芪益氣補脾；葛根升清止瀉。藥證對的，故經年舊疾應手而愈。
3.4治髒腑拘急
案4 傅某某，女，41歲，1966年5月4日診。小便灼熱，點滴難解，伴小腹拘急脹痛四天。曾用西藥抗菌素，中藥清熱利濕劑，治療無效。刻診：惡寒，體溫38℃，無汗，舌邊紅苔薄黃，脈弦數。證屬肝熱氣急，膀胱拘攣。治宜柔肝緩急，疏達清洩。處方 ：白芍15g，炙甘草9g，當歸9g，龍膽草9g，炒山栀6g，柴胡9g，蔥白5寸，3劑，水煎服。藥後汗出熱退，小便暢通如常。因其腹尚微痛，且月事适來，故改進調理氣血之劑而告愈。
案5 李某某，女，13歲，1974年12月4日診。小便頻數失禁數年，西醫診斷為“神經性多尿證”，屢治乏效。診時寝食俱佳，舌脈皆平，一似常人。此屬肝急橫逆，膀胱拘攣之證。治當柔肝緩急，固澀化氣。處方：芍藥15g，炙甘草9g，桂枝6g，覆盆子9g，5劑，水煎服。服藥五劑，遺尿失禁消失，頻數減。原方加山藥9g、益智仁6g，又5劑，諸恙悉退而安。
按：《素問·痿論》曰：“肝氣熱，則膽洩口苦筋膜幹，筋膜幹則筋急而攣，發為筋痿。”癃閉、失約皆為膀胱病變，膀胱器官在中醫學可屬筋膜範疇，故都可用芍藥甘草湯養陰血、柔筋脈、舒攣緩急。兩案證屬筋脈攣急之候，但臨床表現不同，寒熱性質相反，故案4加用龍膽草、山栀清瀉肝熱，當歸、蔥白疏通經脈；案5加用桂枝溫陽化氣，覆盆子酸溫收斂。方證相對，其應如響。
陳老于内、外、婦、兒、傷各科，都靈活地運用芍藥甘草湯，其中辨治疑難雜病也是這樣，芍藥、甘草随證譴用，效果滿意。正如陳鐘齡所言：“脈遲為寒，加幹姜；脈洪為熱，加黃連；脈緩為濕，加蒼術、生姜；脈澀傷血，加當歸；脈弦傷氣，加芍藥。”這種辨證論治的思想可從，臨證時當辨其寒熱虛實，随證加味施治。
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