三個版本玉屏風散的劑量和煎服法
中醫書友會第3035期
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I導讀：玉屏風散是臨床中常用的經典名方，在當今有多個版本，每個版本的藥物用量和煎服法各有異同，作者從三個版本的玉屏風散，來主要讨論黃芪和煎服法。（編輯/闫奇峰、千誠）
從玉屏風散談起
作者/姜玉龍
玉屏風散是臨床中常用的經典名方，在當今有多個版本，每個版本的藥物用量和煎服法各有異同，筆者将從三個版本的玉屏風散，來主要讨論黃芪和煎服法。
一、《究原方》中的玉屏風散
朝鮮·金禮蒙《醫方類聚·卷一百五十·諸虛門》引宋·黎民壽《簡易方》中記載：“《究原方》玉屏風散：治腠理不密，易于感冒。防風一兩，黃芪（蜜炙）、白術各二兩。咀，每服三錢，水盞半，棗一枚，煎七分，食後熱服。”
此方中的玉屏風散是現在通用的玉屏風散。《究原方》中談到煎服法指出“以棗一枚”。為什麼要加大棗，筆者認為和黃芪有關系。
在此方中，黃芪、白術為君藥，以扶正補虛為主，祛邪為輔。
我們首先來看白術的作用。
陶弘景《本草經集注》：味苦、甘，溫，無毒。主治風寒濕痹，死肌，痙，疸，止汗，除熱，消食。主大風在身面，風眩頭痛，目淚出，消痰水，逐皮間風水結腫，除心下急滿，及霍亂、吐下不止，利腰臍間血，益津液，暖胃，消谷，嗜食。作煎餌。久服輕身，延年，不饑。
黃元禦《長沙藥解》：味甘、微苦，入足陽明胃、足太陰脾經。補中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養胃氣，降濁陰而進飲食，善止嘔吐，升清陽而消水谷，能醫洩利。
葉天士《本經》：不分蒼、白，功用正同。宋元以來始分用，謂白術苦甘氣和，補中焦，除脾胃濕，用以止汗；蒼術苦辛氣烈，能上行，除上濕，發汗功大。
通過上面三位醫家的叙述，我們可以看出白術的“燥濕”“消食”“消痰水”等作用，是通過加強脾胃的運化功能來實現的。
同時脾胃運化功能得到加強，不僅能夠加速排除體内的有害物質，對于水谷精微的吸收也起到促進作用，即實現脾主升清，胃主降濁的功能，即後世所說的“補中焦，益津液，久服輕身，不饑”
我們再來看大棗的作用
陶弘景《本草經集注》：味甘，平，無毒。主治心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣少津，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。補中益氣，強力，除煩悶，心下懸，腸澼。久服輕身，長年，不饑神仙。
黃元禦《長沙藥解》：味甘、微苦、微辛、微酸、微鹹，氣香，入足太陰脾、足陽明胃經。補太陰己土之精，化陽明戊土之氣。生津潤肺而除燥，養血滋肝而息風，療脾胃衰損，調經脈虛芤。
通過這兩位醫家的叙述可知大棗能夠補益精血。繼而實現“主治心腹邪氣，安中養脾，補少氣少津，調經脈虛芤”。
大棗色紅肉黃，具有火土之象，其補中益氣的功能是在補益精血的前提下，在中焦精化為氣後的作用效果，和自身能夠精化氣的效果之和。大棗主要的作用在補益精血，濡養的方面（如“婦人髒燥喜悲傷欲哭者，甘麥大棗湯主之”）。
我們要意識到對于一個脾胃特别虛衰的病人，隻給予大棗是不行的，因為其自身的精化氣的效果要弱一些，脾胃的運化功能不足，過多大棗的“精”進入，就是一種廢物了。所以我們要加一些增強脾胃功能的藥物，就是白術。
在白術與大棗的配合下，脾胃的“糧食”和“動力”都很足，化生出的氣血精液随着人體正常的循環系統布散到全身。
那麼黃芪在此發揮了什麼作用呢？
《本草經集注》：味甘，微溫，無毒。主治癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風癞疾，五痔鼠瘘，補虛，小兒百病。婦人子藏風邪氣，逐五髒間惡血，補丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛洩利，益氣，利陰氣。生白水者冷，補。其莖、葉治渴及筋攣，癰腫，疽瘡。
《雷公炮制藥性解》：味甘，性微溫，無毒，入肺、脾二經，内托已潰瘡瘍，生肌收口，外固表虛盜汗，腠理充盈。
黃芪之用，專能補表，肺主皮毛，脾主肌肉，故均入之。已潰瘡瘍及盜汗，皆表虛也，故鹹用之。
《長沙藥解》：味甘，氣平，入足陽明胃、手太陰肺經。入肺胃而補氣，走經絡而益營，醫黃汗血痹之證，療皮水風濕之疾，曆節腫痛最效，虛勞裡急更良，善達皮腠，專通肌表。
我們可以看出黃芪的作用是益氣，益肺氣，固表氣，能夠使在肌表的氣（氣之陽）固密，即“陽者，衛外而為固也”。從而能實現托毒外出，生肌收口，止汗，補虛的諸多功能。為什麼能夠利陰氣，筆者認為利陰氣的作用就是治療“黃汗，曆節，皮水風濕”的關鍵。
我們從《金匮要略》的黃汗病來分析。
“黃汗之病，兩胫自冷……又從腰以上必汗出，下無汗，腰髋弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。”
病人出現兩胫自冷，腰上出汗，腰下無汗，腰髋松弛疼痛，感覺皮膚（主要是腰部皮膚内）有東西，不能夠飲食，身體疼重，煩躁，小便不利的症狀。其主要病因為腰部有水液郁滞，導緻在腰上之陽氣不能下降而向上沖逆，故出現腰上汗出，腰下無汗，胫冷，煩躁，不能飲食，小便不利的症狀。
水液郁滞，不能正常的濡養皮膚，陽氣不能通暢，故出現腰髋松弛（也和陽氣的固密有關系）疼痛，身體疼重等症狀。
所以用桂枝湯來作為主方，降沖逆（太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不可與之。）再加入黃芪來補益肺氣，肺氣能夠正常的下降，實現“上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，則水液得以排洩出去，在表之氣能夠密固。
筆者認為黃芪利陰氣的作用就是通過益肺氣，使肺氣的斂降功能加強，使身體内的不應該留存的水液（陰氣）從小便排出（利）。
所以我們可以得出一個結論，黃芪的作用就是益氣，益肺氣。
我們從源頭上來考究“益”這個文字。
益的現代寫法“益”是這個樣子。上部為兩個點，加一橫，再加兩個點，就是八卦中的坎卦“”，代表水，下部為皿，代表容器，水從容器裡出來了就是益（溢）。那麼水如何從容器裡出來呢，有兩種方法，一種是不斷的給容器加水，水滿則溢；另一種是通過在容器下燒火，水變成水汽。
我們看甲骨文（見圖一）一個鼎裡面有水出來。鼎在古代一開始是用來煮東西用的，這或許可以說明“益”是通過燒火來實現的。（上面的兩種方法其實都可以解釋益，筆者更傾向于燒火這種做法。）
對于黃芪的益氣作用來說，“火”就是脾胃的運化功能（動力），“水”就是精血（糧食）。
那麼上述中的 白術和大棗就可以充當水火，化生出來的氣，在具有益氣作用的黃芪帶領下，去集中輸送到肺（肺主皮毛），增強肺氣的功能，那麼對于治療表虛造成的自汗，預防虛人（内在精血不足）感冒就有良好的效果。
所以 《究原方》中的玉屏風散就是以扶正為主，驅邪為輔。
二、 白術防風湯
金·劉完素《素問病機氣宜保命集·破傷風論第十二》載：“白術防風湯：若服前藥之過，有自汗者，宜服此藥。白術一兩，防風二兩，黃芪一兩。上咀，每服五、七錢，水一盞半，煎至一盞，去渣，溫服，不拘時候。髒腑和而有自汗，可用此藥。”
本書中的白術防風湯也可以認為是玉屏風散的一種，以祛邪為主，扶正固表為輔。
從上面的叙述中我們可以看出， 防風為君藥，所以本方的關注點主要為在表之風邪 。因為“髒腑和而有自汗”，所以病人或許身體并不虛弱，内在的精血是充足的，流通的，所以叫“髒腑和”。
其自汗的原因是病人在表的氣的功能，由某種原因發生了紊亂，即成為了“風邪”，所以用防風來祛除它，通過黃芪的益氣來填補去除邪氣之後的表之空虛（因為“髒腑和”所以沒有加大棗，直接用了黃芪）。
三、《古今醫鑒》玉屏風散
明·龔信《古今醫鑒·卷之七·自汗盜汗》：“玉屏風散：治自汗腠理不密，易感風寒。防風（一兩），黃芪（一兩），白術（二兩）。一方加浮小麥、茯苓、牡蛎、麻黃根、甘草。上锉一劑，生姜一片，水二鐘，煎一鐘，空心溫服。”
本方中白術為君藥，并在煎煮法中加入生姜。可以看出這裡的腠理不密，易感風寒，當為脾胃的運化功能不足，無法化生出足夠的氣來布散到體表。所以用白術、生姜來增強脾胃的運化功能。并且生姜亦有“逐風”的作用，也可以配合防風來祛除風邪。
本方中“空心溫服”亦可以證明脾胃的功能較差，如果飯後服用更容易增加脾胃的負擔。
《究原方》中講“食後熱服”亦可以證明在 《究原方》中玉屏風散對應的病人是正虛、精血不足為主的，借助食後的水谷精微，白術、大棗，來幫助黃芪扶正固表。
《素問病機氣宜保命集》中講“不拘時候”亦可以證明其對應的病人是“髒腑和”的。無需太在意脾胃運化能力和水谷精微的問題。
四、總結
通過以上表述可以看出 不同版本的玉屏風散的對應症有所不同，其差異的根本在于君藥和煎服法的不同。可見在煎煮藥物時煎服法要引起重視。通過玩味煎服法也能反觀出一個藥方所适應的病人真實的身體情況。
更重要的是我們要認識到黃芪是以益氣（肺藏體系）為根本作用的， 在應用的過程中我們要考慮到病人自身髒腑的情況，有沒有足夠的“水”與“火”來滿足黃芪益氣這一過程，避免過度耗傷人體的氣血津液。
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