第102篇 小青龍湯

小青龍湯出現在《傷寒論》的第40條，原文說：“傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”小青龍湯的組方由8味藥構成，分别是麻黃、芍藥、細辛、幹姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏。

其中麻黃、芍藥、炙甘草、桂枝四味藥在之前的篇章中已經介紹過，我們來分析一下細辛、五味子、幹姜和半夏四味藥。

1.細辛：《神農本草經》曰，“細辛，味辛，溫。主咳逆，頭痛腦動，百節拘攣，風濕。痹痛、死肌。久服，明目、利九竅，輕身、長年。一名小辛。生山谷。”

細辛是一味比較溫熱發散的藥物，可以用來散寒，和麻黃解表的作用不同，細辛更善于散裡寒，從歸經的角度看，更善于散腎系統經絡的寒。寒邪如果入侵人體造成表寒毛孔束縛，通常用麻黃作為解表散寒的藥物，如果寒邪入侵到身體内部造成寒邪郁結血脈通常用細辛來散寒。由于咽喉的位置是人體腎經經過的地方，寒邪如果束縛腎系統經絡會造成陽氣閉郁不得宣發而嗓子發癢，因此在仲景的組方裡經常用細辛來祛裡寒，從細辛長長細細的外觀樣子來看，細辛的作用更善于祛除經絡之寒。嗓子癢的原因是寒邪束縛腎經，正邪處于勢均力敵的狀态，這時用細辛來祛除寒邪。

另外，李時珍認為細辛可以止牙痛。牙為骨之餘，歸腎系統管理，寒邪如果入侵腎系統的血脈和經脈很容易造成血脈郁結流通不暢産生内火，内火上浮需要“釋放點”，牙龈是天然的“瀉火”通道很容易流血牙痛。所以用知母和細辛的組合來解除牙痛是筆者經常使用的選擇，細辛溫熱的效果祛除腎中之陳寒，知母用來滋腎養腎。

2.五味子：《神農本草經》曰，“五味子，主益氣，咳逆上氣，勞傷羸度，補不足，強陰，益男子精。”五味子的味道非常酸，通常藥物裡放10克，都會導緻整體的湯藥味非常酸，其收斂之力非常強，可以收斂到五髒的深處，因此可以補益五髒的精氣。而細辛的味道特别辛辣發散，而且又是從人體内部很深處辛溫發散的，因此五味子正好和細辛組成一對陰陽關系，就如同麻黃和杏仁一對陰陽關系，隻不過麻黃和杏仁的組合“定位”于太陽表系統，而細辛和五味子的組合則“定位”于少陰裡系統。

從《傷寒論》中我們可以發現，仲景在遇到咳嗽的問題時，細辛和五味子幾乎是一對固定的組合。

3.幹姜：《神農本草經》曰，“幹姜，味辛溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明。生川谷。”幹姜的性質是辛溫的，同生姜相比較，幹姜是生姜的目降炮制曬幹而成了，因此少了新鮮生姜發散的特性，因此幹姜更容易将姜的辛溫性質留在體内，生姜發散的特點更容易将辛溫的特點發散到體表。

從《傷寒論》中的組合用方我們可以觀察到，仲景在治療咳嗽時一律用幹姜而不用生姜，因為仲景認為咳嗽是個裡證而不是表證，咽喉的問題和中焦寒的問題都屬于裡證，如果用生姜，藥方的組合“定位”就會趨于體表而不是體内，就會導緻“方向性”不準确。

4.半夏：《神農本草經》曰，“半夏，味辛平。主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗。一名地文，一名水玉，生川谷。”

半夏的味道也是辛溫的，辛溫的性質往往都具有燥濕的功能，半夏的性質具有降逆的效果，可以消除體内的寒痰。仲景在《傷寒論》中，凡是因為寒痰引起的咳嗽，或者寒痰引起的嗝逆都有較大的機會使用到半夏。半夏降逆的特點還體現在可以降逆無形的氣機失常。

寒邪入侵人體直接造成的結果是收斂收縮人體的毛孔造成人體散熱失常，在體表會表現為發燒。人體的毛孔既是人體的散熱系統，又是人體的“氣孔”系統，氣孔閉合失調後很容易造成體内壓力失常處于“相對真空”狀态，就會導緻水液滞留在體内，出現《傷寒論》描述的：“傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”這句話的中所表現出來的病證都是風寒束表導緻表證不解，引發的體内積水和水液代謝失常引起症狀。小青龍湯中用麻黃、桂枝、芍藥、炙甘草的組合來散寒解表，采用“釜底抽薪”之法宣肺利水，恢複水液系統代謝到正常狀态，用幹姜，細辛、五味子的組合來暖腎祛寒，用半夏來降逆祛痰濕。

應該說在日常生活中，我們見到的标準小青龍湯的證或者小青龍湯的加減證還是非常常見的。小青龍湯的辯證要點在于有典型的表證，即發燒、身體肌肉酸痛、鼻塞、脈浮、水液代謝失常積累在身體内出現的腹脹、痰飲等，由于水液循環系統代謝失常同時出現了小便不利，寒邪入裡導緻的咳嗽和氣機上逆。“下利”在整個辯證中應該引起重視，也是在辯證中容易出錯的地方，如果寒邪入裡裡寒導緻的下利就不能用小青龍湯，小青龍解表的作用會導緻裡更寒，這時應該是四逆湯的辯證。小青龍湯中的“下利”應該是水邪累積腸胃導緻“下利”，這一點的差别體現在脈象上，通過問診很容易弄錯，如果是脈浮則應該是水邪滞留腸胃導緻的“下利”，如果脈沉則應該是腸胃虛寒導緻的“下利”。但是在實際的臨證當中，這一點并不是非常容易弄清楚，現代人的體質虛勞型體質較多，脈象很多人呈大脈、洪脈。大脈、洪脈的本質是身體津血虧虛、導緻内熱在脈象上的體現，因此這種體質得了裡寒證未必會出現典型的沉脈，洪大脈會被誤認為浮脈。這時候很大程度上取決于醫師的綜合辯證經驗以及“氣”感。

如果病人身體素來陽虛的厲害，小青龍湯的症狀很容易轉化為表裡俱寒的症狀，這是可酌情加附子。

如果病人素來身體津液匮乏的厲害，小青龍湯的症狀很容易轉化兼有肺熱的症狀，這時可酌情加生石膏。

小青龍湯同時兼有陽虛和内熱的情況也是常見的，亦可同時加附子和生石膏。

小青龍湯的症候在現代社會常見與亂服感冒藥和濫輸液密切相關。

風寒束表導緻感冒發燒是現代社會常見的感冒症狀，而“标準化”的感冒治療思路很容易讓普通的人群随意購買感冒藥來服用，市面上最常見的感冒藥是銀翹解毒片，雙黃連口服液，抗病毒口服液等等。銀翹解毒片和雙黃連都是疏散風熱的，通過疏散風熱和清涼解表也具有一定退燒作用，但對于風寒束表的麻黃湯症候在機理上屬于“南轅北轍”，經常會導緻燒退了，但太陽系統的開阖依然失常，很容易轉化為表裡兼有的小青龍症候。

通過輸液的方式向人體注射了大量低于體溫的液體，因此輸液的本質具有涼血退燒的作用，但從本質上并沒有解決風寒束表的毛孔開合失調問題。如果人體在處于“白虎湯“的症候時，輸液是非常有效的，通過輸液的方式有滋補人體水液減緩内熱的功效。但是如果處于風寒束表的“麻黃湯”症候，通過輸液很容易轉化為“傷寒表不解，水液内存，并引發咳嗽”的小青龍症候。

《傷寒》學派和溫病學派争論了很久，極端的傷寒學派甚至不承認溫病的“存在”，而極端的“溫病”派在用藥上經常缺乏仔細的辯證，對于感冒發燒多以連翹、薄荷、金銀花、菊花等疏散風熱的藥物來處理，而目前中國絕大部分中醫院基本上溫病派“一統天下”的局面。

《黃帝内經》在相關篇章中有過明确的描述，風熱火濕燥寒六邪入侵人體均會導緻發熱，但發熱的機理卻是不同的。風邪入侵人體導緻毛孔疏松出汗，發熱是因為津液損失導緻的虛熱；寒邪入侵人體，是風寒束表導緻内熱不能宣散的實熱；火邪和熱邪入侵人體伴随着營血進入人體本身就會發熱，消耗身體陰血陰液也會導緻發熱；濕邪進入人體會引人體氣機宣發失調升降失調出現所謂的濕熱；燥邪入侵人體幹燥脈絡、枯澀津血也會導緻發熱。六邪入侵人體導緻的結果都是熱，但原因是不同的。現在的很多中醫院已經非常接近西醫的标準化診斷，因看到的現象全是熱，所以在處方以及中成藥的使用上多以寒涼藥方組方為主導。同時由于缺乏準确“定位”思想，麥冬、生地這些養陰補虛并不适合在急性感冒使用的藥物卻在被大量的使用，很多感冒被小病誤治成慢性病，甚至大病。

溫病學派描述的熱邪入營引發溫病的狀況是否存在呢？筆者認為，溫病是的确存在的，理論和現實生活中都是存在的。仲景在《傷寒論》中第6條的描述中也證明了溫病的存在，原文曰：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發黃色，劇則如驚癎，時瘛疭，若火熏之。逆尚引日，再逆促命期。”由于留世的《傷寒論》是一個殘本，我們隻看到仲景對風溫病病機的描述，卻未看到對治的方法。但從第6條的病機分析，風溫直接損傷的是人體的陰液，消耗了陽氣，對治思路應該以大劑量的白虎湯加人參為主要處理思路。疏散風熱的典型溫病代表方銀翹散似乎并不具有養陰救陰的效果。

對于銀翹散為代表疏散風熱的溫病，筆者在實際中遇到的的确不多，臨床上見到的大多是傷寒。但筆者抱着科學的态度，對于不确定和沒有遇到的事情一般保持中立态度，既不簡單相信，也不輕易懷疑，留待以後慢慢探索。