骨關節炎如何診斷和治療？一文搞定
*僅供醫學專業人士閱讀參考
基層治療骨關節炎有哪些方案？
骨關節炎好發于中老年人，主要表現為關節腫痛、活動受限，是緻殘的重要原因之一。這類患者往往深受疾病折磨，醫生的診療十分關鍵。本文主要依照《中國骨關節炎診療指南（2021年版）》，梳理出骨關節炎的診斷以及治療方案，以供大家學習。
骨關節炎
骨關節炎（OA）是一種嚴重影響患者生活質量的關節退行性疾病，好發于膝、髋、手等關節。不但能導緻關節疼痛、畸形與功能障礙，還能顯著升高心血管事件、下肢深靜脈血栓栓塞、髋部骨折及全因死亡率的風險。
診斷
臨床表現
最常見的臨床症狀是關節疼痛和關節活動受限，疼痛在各個關節中均可出現，寒冷潮濕環境疼痛可能加重；初期為輕中度間斷性隐痛，休息後好轉，活動後加重，重度可出現持續性疼痛或夜間痛。
手部和膝關節最常見的體征壓痛和關節畸形；關節腫大以指間關節OA最為常見且明顯，骨摩擦音和肌肉萎縮常見于膝關節OA。
此外，部分患者可出現關節僵硬的症狀，多發生于晨起時或較長時間未活動後，表現為關節僵硬及發緊感，活動後可緩解。關節僵硬持續時間一般較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，極少超過30分鐘。
高危人群
存在以下一項或多項危險因素：年齡在40歲及以上、女性、肥胖或超重、有創傷史、長期從事負重勞動職業等。
檢查
疑似OA患者應首選X線檢查，受累關節在X線片上的三大典型表現為：
• 非對稱性關節間隙變窄
• 關節邊緣骨贅形成
• 軟骨下骨硬化或囊性變
必要時可行CT、MRI及超聲等檢查進一步明确退變部位、退變程度以及進行鑒别診斷。
鑒别診斷
治療
臨床醫生應依據患者年齡、性别、體質指數（BMI）、病變部位及程度等采用階梯化與個體化治療方案，以達到減輕疼痛、改善或恢複關節功能、提高患者生活質量、延緩疾病進展和矯正畸形的目的。
➤骨關節炎診斷與評估流程如下：
基礎治療
推薦OA患者首選基礎治療，包括健康教育、運動治療、物理治療和行動輔助支持。無論有無合并症，基礎治療是所有OA患者的首選治療方式。
我國基層衛生醫療機構和二、三級醫療機構的專科醫務人員均應積極對OA患者開展健康教育，強調改變生活及工作方式的重要性，使患者樹立正确的治療目标，幫助患者減輕疼痛并改善和維持關節功能。
1
健康教育
醫務人員通過口頭或書面形式進行疾病知識宣教，并幫助患者建立長期監測及評估機制，根據每日活動情況，建議患者改變不良的生活及工作習慣，如避免長時間跑、跳、蹲，減輕體重，減少或避免爬樓梯、爬山等。
骨關節炎階梯化治療示意圖
2
運動治療
推薦患者每周定期鍛煉2~3次，逐漸養成規律運動習慣。如有氧運動、肌肉力量鍛煉和水上運動改善膝關節和髋關節OA患者的疼痛和功能；手部運動鍛煉緩解手部OA患者的疼痛和關節僵硬；以瑜伽、太極等身心運動和水上運動為主的運動鍛煉可以改善髋關節或多關節OA患者的症狀。
3
物理治療
對膝關節OA患者可以考慮采用幹擾電流電刺激療法、脈沖超聲療法緩解疼痛症狀。水療、冷療、熱療、泥浴療法、射頻消融術及其他經皮神經電刺激療法等物理治療方法治療OA具有一定效果，但目前缺乏統一操作标準，臨床醫生可酌情使用。
4
行動輔助
髋、膝關節OA患者，推薦在日常生活中采用行動輔助支持治療，在醫生指導下選擇合适的行動輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關節支具等，也可選擇平底、厚實、柔軟、寬松的鞋具來輔助行走。
謹慎選用外側楔形鞋墊等改變負重力線的輔助工具。部分手部OA，如第一腕掌關節或單個指間關節OA，可以在臨床醫生進行詳細評估後使用手部矯形器。
藥物治療
藥物治療是OA疼痛管理的重要手段之一，包括非甾體抗炎（）類藥物、其他鎮痛藥物、緩解OA症狀的慢作用藥物、抗焦慮藥物以及中藥等。
1
非甾體抗炎藥（）
局部外用作為膝關節OA疼痛的一線治療藥物，尤其适用于老年患者，或者合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者。
局部外用藥物包括各種類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等。如氟比洛芬凝膠貼膏，能迅速、有效緩解關節的輕、中度疼痛。疼痛症狀持續存在或中重度疼痛的患者選擇口服或者聯用外用。
2
鎮痛藥
• 對類藥物治療無效或不耐受者，可使用非類藥物、阿片類鎮痛劑、對乙酰氨基酚與阿片類藥物的複方制劑；
• 不推薦使用強阿片類藥物行OA鎮痛管理，阿片類藥物的不良反應和成瘾性發生率相對較高。慎用曲馬多等弱阿片類藥物鎮痛；
• 對于長期、慢性、廣泛性疼痛或伴有抑郁的OA患者，可以使用度洛西汀等抗焦慮藥物；
• 如果患者出現上消化道不良反應的風險較高，可使用選擇性環氧合酶2（COX-2）抑制劑或非選擇性類藥物，同時加用H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護劑；
• 如果患者心血管疾病風險較高，應慎用類藥物。
注：
• 對于輕中度OA患者，治療首選外用類藥物，必要時使用口服類藥物，同時可選用透明質酸鈉關節腔内注射或其他藥物進行治療；
• 對上述治療方案療效不佳的患者，謹慎給予口服曲馬多、關節腔内注射激素等治療方案。
3
關節腔注射藥物
■糖皮質激素
起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，适用于膝關節疼痛的急性加重，尤其是伴有積液的膝關節OA患者。但對疼痛和功能中長期改善不明顯，且長期多次使用有加速關節軟骨量丢失的風險，臨床醫生應慎用。建議每年應用最多不超過2~3次，注射間隔時間不應短于3~6個月。
■玻璃酸鈉
适用于輕中度、有胃腸道或心血管危險因素的OA患者。但其在軟骨保護和延緩疾病進程中的作用尚存争議，建議根據患者個體情況應用。
■醫用幾丁糖
可作為關節液的補充成分，減緩關節炎進展，減輕關節疼痛，适用于早、中期OA患者，每療程注射2~3次，每年1~2個療程。
■生長因子和富血小闆血漿
臨床上對有症狀的OA患者可選擇性使用，改善局部炎症反應，并可參與關節内組織修複及再生；但目前對于其作用機制及長期療效尚需進一步研究。
4
緩解OA症狀的慢作用藥物
包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等。但目前，該類藥物對OA的臨床療效尚存争議，對有症狀的OA患者可選擇性使用。
5
抗焦慮藥物
抗焦慮藥物可應用于長期持續疼痛的OA患者，尤其是對類藥物不敏感的患者，可在短期内達到緩解疼痛、改善關節功能的目的。應用時需注意藥物不良反應，建議在專科醫生指導下使用。
6
中醫治療
醫生可酌情使用局部外用和口服中成藥，含有人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服中成藥及消痛貼膏、複方南星止痛膏等外用膏藥，能夠緩解疼痛、改善關節功能，外用時需預防皮膚過敏。
此外，醫生還可以選擇針灸、電針療法，尤其是對于部分髋、膝關節OA患者，可以改善關節疼痛和功能，且安全性較高。
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參考文獻：
[1]中國骨關節炎診療指南（2021年版）[J].中華骨科雜志,2021,41(18):1291-1314.
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