理沖湯婦科病案（子宮腺肌症、卵巢過度刺激證等）
張季林今天
劉茜檬導讀：
最近看到子宮腺肌症，讀到理沖湯，看到一個大柴胡湯合桃核承氣湯合理沖湯合白頭翁湯加薏苡仁治療口苦便幹失眠，經期小腹痛，白帶黃腥臭，盆腔炎合并子宮腺肌症合并子宮肌瘤的病案，又找到周老的這些病案覺得非常好， 再學習一遍。 文章選自張季林——《周士源教授理沖湯婦科病案舉隅》1、子宮肌瘤、子宮腺肌症
曾某某，女，30歲，已婚，公司職員。 2013年7月23日前來就診主訴 經行腹痛4年餘逐漸加劇。最近一次月經為7月8日到14日， 量少色暗紅見有血塊。 伴頭暈乏力，惡心納差，面色萎黃，睡眠及大小便正常。B超提示：肌瘤、腺肌症。 舌質淡暗苔薄白脈弦細。 中醫辨證屬脾虛氣弱，氣滞血瘀。 宜用益氣補血，活血消癥之法。 方用 理沖湯合桂枝茯苓丸化裁： 黃芪、三棱、莪術、雞内金、桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、焦山楂、當歸、沒藥、龍血竭、琥珀末、蒲黃、五靈脂、延胡索、小茴香，7劑。 二診：痛經較前減輕。效不更方，仍采用益氣補血，活血消癥在原方基礎上去桂枝，小茴香；14劑。 三診：痛經消失舌脈同前。守二診方16劑鞏固治療。 按 子宮肌瘤、腺肌症與瘀血内阻有關，屬中醫“癥積石瘕症”等範疇。 血瘀的形成與氣滞、痰濕、寒凝等緻病因素及人體氣血盛衰有關因人體正氣不足髒腑功能失調或情志所傷、或起居不慎、脾失健運、或六淫為害導緻肝氣郁結，氣滞血瘀；脾失健運痰濕内生，痰瘀互結；寒凝緻瘀等；瘀血停積胞宮久積成癥形成子宮肌瘤、腺肌症，“本虛标實”是其病機關鍵。治療上根據人體氣血之盛衰，和瘀血的形成，以扶正益氣祛瘀消癥為主，采用補益氣血，行氣止痛，溫經化瘀，活血消癥等法。 周師用黃芪健脾益氣，少佐當歸養血和營，使氣盛血旺以促血運，三棱莪術、沒藥、雞内金化瘀散結，兩組配合，使補而不滞瘀去而正不傷。 桂枝、小茴香溫經散寒止痛； 茯苓、五靈脂滲水通利； 輔以牡丹皮、桃仁，蒲黃、焦山楂、琥珀末、龍血竭、延胡索加強活血散瘀止痛之效。 全方共奏益氣養血化瘀消癥止痛之功。2、卵巢過度刺激症
趙某某，女，33歲，已婚公司職員。2013年12月21日初診述婚後一年半正常性生活未孕，在當地西醫診治超聲提示：雙卵巢内小卵泡數目多于10個診斷為 多囊卵巢綜合症。使用來曲唑、戊酸雌二醇片、尿促性腺激素、人絨毛膜促性腺激素等按周期促排卵治療一年。 就診時為月經第19天B超示：子宮内膜厚8mm左卵巢73mmx59mm左卵泡37mm×25mm右卵巢87mm69mm右卵泡42mm×39mm盆腔積液73mm×37mm。 提示 卵巢過度刺激 。 患者述 下腹部明顯脹痛沉重感伴腰酸。舌淡暗苔微膩脈弦 。 辨證屬瘀濁内結。 宜利水化濁，活血散瘀為治。 予以理沖湯合五皮飲、五苓散、己椒苈黃丸化裁。 黃芪、三棱、莪術、焦山楂、雞内金、陳皮、茯苓皮、大腹皮、桂枝、豬苓、澤瀉、白術、木防己、椒目、葶苈子、五加皮、懷牛膝、紅曲 ；3劑。 診：月經第21天B超示：子宮内膜6mm左卵 巢約70mm55mm左卵泡20mm×17mm,右卵巢78mm×60mm右卵泡28mm×25mm。盆腔内可見7mm×28mm不規則液暗區。 下腹部脹痛明顯減輕，呈隐隐脹痛感伴腰酸乏力。舌質淡暗苔稍膩脈弦。 證屬氣虛血瘀，瘀濁内結。治以益氣養血，利水化瘀，軟堅散結。 予以理沖湯加減： 黃芪、三棱、莪術、焦山楂、雞内金、當歸、天花粉、知母、丹參、海藻、昆布、夏枯草、貓爪草、澤瀉、木防己、紅景天； 5劑 三診：月經第25天，B超示：左卵巢約38mm×22mm;左卵泡10mm×8mm,右卵巢約25mm×18mm;右卵泡9mm7mm,下腹部脹痛沉重乏力感消失，舌脈同前。繼續給予益氣活血利水化瘀。用 理沖湯合五苓散7劑。鞏固治療。 按：近年來卵巢過度刺激綜合征的發生率呈上升趨勢。本案患者經長期周期性促卵泡治療後引起卵巢過度刺激，導緻卵泡異常生長，出現下腹部脹痛沉重感伴腰酸乏力。B超可見增大的卵巢和超大卵泡以及盆腔積液。患者超大卵泡不能排出必然留為瘀濁，中醫辨證多屬瘀濁内結。臨床在辨證的基礎上給予健脾益氣，活血化瘀，利水消濁，軟堅散結等治療可促使超大卵泡縮小盆腔積液消散，較快的緩解小腹脹痛症狀，從而達到治療效果。3、慢性盆腔炎
郭某某，女，29歲，已婚農民。2013年12月13日初診：主訴 盆腔積液伴經期小腹墜脹疼痛感半年，平素乏力易倦，飲食睡眠尚可，現月經第8天，有 經前乳脹、腰骶酸痛及經期小腹墜脹感。月經量中等色紅有小血塊。 彩超示：子宮内膜7mm,左卵泡6mm6mm右卵泡13mm×1mm,盆腔積液約40mm×25mm。 舌質淡暗苔薄脈弦細。 中醫辨證屬氣虛血瘀，水濕内停。 宜用益氣活血，祛濕逐瘀之法。 給予 理沖湯合五苓散、己椒苈黃丸加減： 黃芪、白術、三棱、莪術、雞内金、當歸、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、木防己、椒目、葶苈子、焦山楂、丹參；14劑 複診：月經第10天月經已盡，述經期小腹脹痛較前好轉，經量适中色紅，舌淡苔薄，脈細。B超示：子宮内膜6mm左卵泡10mm×9mm右卵泡8mm×7mm盆腔積液17mm×13mm。 給予 益氣活血祛瘀，清熱利濕。藥用： 赤芍、牡丹皮、香附、烏藥、桂枝、丹參、葛根、澤瀉、紅藤、桃仁、當歸、雞血藤、懷牛膝、薏苡仁、車前子、茯苓、豬苓、木防己椒目、葶苈子、黃芪；10劑 月後回訪複查彩超未見盆腔積液述未出現經 前乳脹腰酸及小腹墜脹等不适。 按：慢性盆腔炎為婦科常見病之一。屬中醫“帶下病’“婦人腹痛”等病的範疇。由經期或産後胞宮空虛，攝生不慎，濕熱蟲毒等穢濁之邪乘虛内侵，邪入胞宮，瘀阻脈絡，故“虛中挾瘀濁”為其主要發病機制。可出現下腹墜脹疼痛，腰骶酸痛，白帶量多，月經不調等一系列不适嚴重者可導緻不孕。盆腔積液亦多由盆腔炎而引發。 本案采用益氣活血，祛濕逐瘀，消症散結止痛之法，方用理沖湯合五苓散、己椒苈黃丸加減，能改善盆腔血液循環，減少纖維組織增生，消除局部充血水腫，使盆腔瘀血、滲液快速吸收、消散從而達到消炎止痛的目的。4、不全流産
楊某，女，23歲，已婚服務員。2014年8月16日初診：主訴 陰道少量出血不盡半月餘。既往有胎産史，孕3産1人流1胎停1。述孕47天時彩超示：宮内早孕考慮胚胎停育可能當即行無痛人流術術間因發生大出血而取消清宮處理。因陰道出血不止，4天前複查彩超示：宮内見大小20mm×12mm的稍高回聲考慮殘留。患者述其 陰道一直有少量出血初起色紅色漸加深到近一周為暗褐色，伴腹痛，疲倦乏力，少氣懶言，面色萎黃，食欲不振。頭暈頭痛，畏風，腰酸，舌紅苔薄脈細。 中醫辨證為惡露不絕。 屬 氣虛血瘀。 宜用益氣活血化瘀止崩之法。 理沖湯合生化湯加減。藥用 黃芪、當歸、三棱、莪術、雞内金、川芎、桃仁、益母草、炮姜、炙甘草、馬齒苋、枳殼、丹參、焦山楂、紅景天；10劑。 二診：述服上藥7劑出血顔色淡暗，量較前減少，頭痛畏風減輕。現服完10劑未見陰道出血。仍感頭暈神疲，四肢乏力，口淡乏味，不寐，大便幹結，小便平，舌淡紅苔薄白，脈細弱。 用 理沖湯合歸脾丸調理善後。 按 不全流産屬中醫“産後惡露不絕”“胞衣殘留墜胎”之範疇。病機的關健為陰血驟虛，氣不攝血。流産後(虛)瘀血未去(瘀)血室正開，邪毒(熱)侵入陰中、胞中表現出“虛、熱、瘀”三方面。 故立法上 活血化瘀是關鍵，補益氣血是基礎，清熱涼血是防止本病傳變的手段。 周老用黃芪、當歸補益氣血以保護氣血為君。 三棱、莪術活血破瘀，消癥散結，雞内金消痞散結為臣。使瘀血去而氣血不至受損。 佐以桃仁、益母草、川芎、丹參、焦山楂等活血化瘀藥物，使破氣消瘕之效更強，且桃仁兼通便、益母草兼利水可使二便通暢則胞宮血運暢通；紅景天活血益氣，枳殼行氣以助活血而止痛，瘀血不去新血不生，故用炮姜溫經散寒去瘀生新；馬齒苋清熱解毒、利水消腫防邪毒内襲。使以炙甘草和中緩急調和諸藥。此方攻補兼施補而不滞祛瘀不傷正，止血不留瘀，溫清并用，使瘀祛生新，清熱而無寒凝之弊，諸藥合用以達益氣活血化瘀止崩之效。
5讨論
理沖湯出自清末名醫張錫純之《醫學衷中參西錄》一書。 為治療“ 婦女經閉不行，産後惡露不淨，結為症瘕，室女月閉血枯……”等婦科疾病的藥方。 原方組成“ 生黃芪3錢、黨參2錢、白術2錢、生山藥5錢、天花粉4錢、知母4錢、三棱3錢、莪術3錢、生雞内金(黃者)3錢”。 具有 益氣行血，調經祛瘀之功。 張氏認為從來醫者調氣行血習用香附，而不習用三棱、莪術，蓋以其能破癥瘕，遂疑其過于猛烈而不知能破癥瘕者，三棱、莪術之良能非二藥之性烈于香附也。愚精心考驗多年凡習用之藥皆确知其性情能力。若論耗散氣血，香附猶甚于三棱、莪術。若論消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱莪術也。且此方中用三棱、莪術以消瘀，而即用參芪諸藥以保護氣血則瘀血去而氣血不至傷損。且參芪能補氣得三棱、莪術以流通之則補而不滞，而元氣愈旺。元氣既旺，愈能鼓舞三棱、莪術之力以消癥瘕此其所以效也”。 周老根據女性“以血為本以血為用”。隻有氣血充盈血脈流通胞宮血海才能正常發揮主月經、主孕育等生理功能特點，認為任何原因引起的沖任氣血不暢、血脈瘀阻胞宮皆可出現婦科諸多疾患。如痛經、腹痛、崩漏、胎漏、産後惡露不絕、癥瘤以及感染性疾病如慢性盆腔炎等。周老靈活運用理沖湯化裁師古不泥取其扶正祛邪、攻補兼施祛邪不傷正補虛而不滞的特點選用 黃芪配合當歸健脾益氣扶正補虛，三棱、莪術破癥瘕行氣消瘀，臣輔雞内金、焦山楂消痞散結得其精髓要意。再結合臨床根椐髒腑氣的虛損及瘀血證的輕重程度，觀其脈症知犯何逆，随證治之”。以 理沖湯為主聯合桂枝茯苓丸、當歸補血湯、五苓散、己椒苈黃丸、生化湯等采用補氣養血、祛瘀消癥、滋腎疏肝、利水化痰、散結止痛、溫陽、清熱等法 治療婦科諸疾在整個診療過程中真可謂見病、知病、斷病、治病獲得滿意療效。你可能想看：
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