保元養心湯

1 保元 養心湯 袁海波 益氣養陰 活血化瘀 胸痹心痛 保元 養心湯 袁海波老中醫自拟方。由明·魏直《博愛心鑒》“保元湯”、金·張元素《醫學啟源》“生脈散”、清·陳念祖《時方歌括》“丹參飲”、宋·《太平惠民和劑局方》“四物湯”等結合臨床經驗化裁而來。 西洋參10g（或黨參15g，或太子參20g），生黃芪20g，麥冬20g，桂枝6g，五味子10g，黃精20g，赤芍15g，川芎12g，丹參20g，檀香10g，砂仁10g，炙甘草6g。 益氣保元，養陰生津，活血通絡。 本方由保元湯、生脈散、丹參飲、四物湯四方加減化裁而成。保元湯保其元氣，益氣助陽，陽生陰長，有回生之功。《名醫方論》中說：“人知火能克金，而不知氣能勝火；人知金能生水，而不知氣即是水。此義惟東垣知之，故曰參、芪、甘草，除煩熱之聖藥”，說明陰血津液賴以氣化蒸騰而輸布全身，榮養心脈髒腑。生脈散益氣生津，養陰清熱，斂肺止汗，使脈得氣充，血運暢順。丹參飲理氣止痛，活血通絡，以治心胃疼痛。黃精、赤芍、川芎有四物之義，具有補養陰血，活血祛瘀功效。方中西洋參大補元氣，生津甯神，調榮養衛；麥冬養陰潤燥，生津止渴，清心除煩，二藥共為君藥。黃芪補中益氣，升陽固表，護陰生血；黃精補脾益氣，潤肺生津，養血益精；丹參功同四物，補血活血，涼血除煩；檀香理氣活血，調脾利肺，寬胸開胃；上四味為臣藥，助君補氣養血，生津除煩，活血通絡。赤芍、川芎為對藥，有活血祛瘀、通絡止痛作用，赤芍清血中瘀血，川芎行血中之滞，止痛功卓；五味子斂陰生津，攝精固元，甯心除煩；砂仁理氣醒脾，寬中和胃，疏暢氣機；上四味佐君臣活血通絡，斂陰甯心，疏暢氣機。炙甘草補益心脾，調和諸藥，桂枝助心陽調營衛，行達十四經絡，引諸藥直達病所而為使藥。諸藥益氣保元，養陰生津，活血通絡，使心氣得複，心血得養，心神得甯，氣機暢順，血活瘀化，脈絡通達，恢複心主血脈、心主神明的正常功能。 氣陰兩虛，氣滞血瘀，心脈不暢，心血失養引起之胸痹心痛。症見胸悶隐痛，乏力氣短，口幹心煩，自汗盜汗，失眠多夢，舌質偏紅或有瘀血斑點，舌苔薄白，脈沉細數無力或結或代等。 本方主要用于胸痹心痛之氣陰兩虛，氣滞血瘀證候者。由于心主血脈，若心氣虛衰，運行無力，或氣滞血瘀，則心脈不暢或心脈不通，引起胸悶隐痛，乏力氣短，口幹心煩，自汗盜汗，失眠多夢等症。臨床常見之胸痹心痛（冠心病心絞痛、心肌梗塞），胸痹心水（心功能不全），胸痹心悸（心律失常），失眠多夢（神經衰弱）者，均可用本方加減治療。 加減化裁：①本方君藥為西洋參，臨症時可以根據心氣虛衰之程度，亦可以選擇黨參或太子參；如偏陰虛者亦可選用北沙參；若心陽不足或形寒肢冷者，桂枝加量，并加炮附子、幹姜。②屬心絞痛血瘀征象明顯者，可選擇加用郁金、元胡、制乳沒、三七、瓜蒌、薤白、炮山甲、急性子等藥。③屬心功能不全（心力衰竭）血瘀水停明顯者，可選擇加用紅花、桃仁、坤草、葶苈子、雲苓、冬瓜皮、大腹皮、豬苓、澤瀉、車前草（子）、生麥芽、生香附等藥物。④屬低血壓綜合征，傳導阻滞，心動過緩，陽氣虛弱明顯者，可選擇加用仙靈脾、補骨脂、幹姜、附子、徐長卿、紅參、枳殼、鹿茸、益智仁、青皮等藥。⑤屬失眠多夢，陰虛火旺明顯者，可選擇加用炒棗仁、柏子仁、知母、百合、女貞子、遠志、生地、石菖蒲、龍齒、龜闆（膠）、合歡皮、夜交藤等藥物。⑥屬心悸怔忡陰虛痰熱明顯者，可選擇加用前胡、瓜蒌、川貝、沙參、花粉、百合、生地、竹瀝等藥。或配以黃連溫膽湯以清痰熱。⑦屬自汗盜汗，表衛不固明顯者，可選擇加用山茱萸、白芍、龍骨、牡蛎、生地、百合、煨刺猬皮、金櫻子、枸杞子等藥物。 2 案一，胸痹心痛，心脾虛弱，氣滞血瘀型。以保元 養心湯加減養心健脾，寬胸化瘀。 醫案編号：054Q072 醫院病曆号：20090105002 李某，男，72歲。2009年1月5日初診。發作性胸痛、胸悶12年，伴乏力2年餘。12年前的一天，行走快出現胸痛、胸悶，休息後緩解，次日病情加劇，于鄭州市二院診為下壁心梗，經住院治療兩周好轉。出院後症狀時有發作。平時服倍他樂克、欣康、萬爽力、阿樂，感覺病情穩定。近2年胸痛、胸悶每于勞累、生氣時發作，伴有心慌、乏力，頭目眩暈，睡眠欠佳，雙下肢浮腫，飲食二便如常。刻下症：胸痛、胸悶、心慌、乏力，下肢浮腫，睡眠欠佳，頭目眩暈。面色晄白，神志清醒，體态中等，聲音清晰，舌質暗淡，舌體适中，舌苔薄白，脈象沉細緩。心率：54次/分，心律齊、血壓：124/86mmHg（已服自備降壓藥）。08.12.05心電圖：陳舊性下壁心梗；ST-T改變。08.06.25心髒彩超：局限性室壁搏動異常；二尖瓣輕度返流；主動脈瓣鈣化；左室舒張功能減低。09.01.05心電圖：陳舊下壁心梗，側壁心肌缺血，心動過緩（54次）。既往史：高血壓16年、胃炎、97年下壁心梗、腹股溝斜疝病史。病人患有冠心病心肌梗塞、高血壓病10餘年，心髒已嚴重受損，現已年過七旬，髒腑虛弱，難以勝病，這是本病發生發展的基本原因。《素問·陰陽應象大論》雲：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣；年五十體充，耳目不聰矣。年六十陽痿?6?7?6?7下虛上實。”《靈樞·天年》雲：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，氣血懈惰，故好卧；七十歲，脾氣虛，皮膚枯。”加之勞累生氣，誘發病情加劇。勞則耗氣傷脾，緻使心脾虛弱，無力帥血，氣血乏源，血行遲滞，心腦失養；生氣則肝郁，氣機紊亂，血行障礙，心脈瘀阻，形成了心脾虛弱，氣滞血瘀的基本病機。氣虛血瘀、心脈内阻，故胸悶胸痛；氣血不足，心腦失養，故心慌乏力、睡眠欠佳、頭目眩暈；氣虛則水不行，血瘀水亦不行，故下肢浮腫；舌質暗淡，舌苔薄白，脈弦細遲，皆為心脾虛弱，氣滞血瘀之征。中醫診斷：胸痹心痛。心脾虛弱，氣滞血瘀型。西醫診斷：冠心病、陳舊性心梗、心功能不全、高血壓病。以養心理肺，健脾利水法，用保元 養心湯加減。方藥如下：太子參15g，炙黃芪20g，麥冬20g，雲苓15g，五味子10g，丹參20g，檀香10g，當歸15g，川芎15g，郁金12g，元胡12g，炒葶苈子15g，枳實15g，白術15g，陳皮15g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。同時配合袁氏鎮心痛口服液，一次20ml，日3次，口服。自備降壓藥物繼服。囑：1．避風寒2．暢情志3．勿勞累4．限肥甘5.适運動。 二診2009年1月12日：服上藥7劑後，胸痛、胸悶明顯好轉，上周未發作；頭暈、心慌、乏力、睡眠欠佳、頭目眩暈、下肢浮腫皆明顯減輕。查面色晄白，神志清醒，聲音清晰，舌質淡偏暗，舌體适中，舌苔薄白，脈象弦細。BP：120/70mmHg（已服自備降壓藥），HR：60次/分。心電圖：陳舊下壁心梗，側壁心肌缺血，心率已達60次/分。此為心氣漸複、心脈漸通，故胸悶、胸痛明顯好轉；心氣漸複，脾氣得健，氣血有源，故心慌乏力、睡眠欠佳、頭目眩暈明顯改善；心氣漸複，脾氣得健，水濕得行，故下肢浮腫明顯減輕。藥已中病，初見療效，不另立方，為盡快消除水腫，故上方改雲苓為30g以增健脾利濕之力。取7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。成藥繼服，囑同前。 三診（2009年1月19日）：服上藥7劑共14劑後，胸痛胸悶基本控制；心慌乏力、睡眠欠佳、頭目眩暈進一步改善；雙下肢浮腫明顯消退；口水較多，飲食二便如常。面色晄白，神志清醒，聲音清晰，舌質淡紅，舌體适中，舌苔薄白，脈象弦細緩和。BP：124/76mmHg（已服自備降壓藥），HR：65次/分。心電圖：陳舊下壁心梗，側壁心肌缺血，心率已達65次/分。此為心氣得複，心脈通暢，故胸痛胸悶基本控制；心氣得複，脾胃得健，氣血有源，心腦得養，故心慌乏力、睡眠欠佳、頭目眩暈進一步改善；心氣得複，脾氣得運，水濕得行，故雙下肢浮腫明顯消退；口水較多，為脾濕未除所緻。舌轉淡紅，舌苔薄白，脈轉弦細緩和，皆為心氣得複，心脈通暢，脈氣暢行之征。藥證相符，療效滿意，不另立方，為消除脾濕，3 上方改白術為焦白術20g，以增加健脾燥濕之功，取10劑，水煎分兩次服，日一劑。成藥繼服，囑同前。 四診（2009年2月10日）：服上藥10劑共24劑後，時值春節，停藥10餘日，胸痛胸悶未再發作，心慌乏力、睡眠欠佳、頭目眩暈基本消除；雙下肢浮腫消退，口水已無，面色轉紅，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦細緩和。BP：120/74mmHg（已服自備降壓藥），HR：65次/分。心電圖：陳舊下壁心肌梗塞，心肌缺血與前對比改善，心率達65次/分。此為心氣得複，脾運得健，氣血有源，心脈暢順，水濕通行，心腦得養，心神得安，繼服得潤，故胸痛胸悶、心慌乏力、睡眠欠佳、頭目眩暈、下肢浮腫等症均明顯好轉，舌脈已正常。上方繼服7劑。以鞏固療效。成藥繼服，囑同前。 案二，胸痹心水，心肺氣虛，脾胃虛弱型，以保元 養心湯合洩水湯加減養心理肺，健脾利水。 醫案編号：054Q052 醫院病曆号：20081125001 王某，男，98歲。2008年11月25日初診。發作性心慌氣短、納差腹脹、下肢浮腫19年，尿血2天。患者自述20年前（1989年）身體健康，耳不聾、眼不花，能騎車上路。1989年2月勞累受寒，首次出現頭暈心慌、胸悶氣短，經市一院檢查：血壓170/60mmHg，心電圖：心肌缺血、室性早搏，診斷為高血壓病、冠心病心律失常，經治療好轉。以後身體日漸多病，1990年患心肌梗塞，反複心衰；1992年老伴病逝，精神刺激，血壓搏動達；1995年患腦硬膜外出血，經開顱減壓好轉。以後曾多次因感冒、咳嗽、心衰住院治療好轉。本次因戶外活動勞累感冒誘發病情加劇，因醫療定點所限，住鄭州市一院治療，療效不佳，于2008年11月5日診斷為冠心病心衰、尿血，來院服中藥配合治療。刻下症：心慌胸悶，氣短乏力，腹脹納差，下肢浮腫，尿血而不痛。面色暗紅，神志倦怠，體态中等，聲音清晰無力，舌質暗淡，舌體适中，舌苔薄白，脈象弦滑。心率：70次/分，心律齊、血壓：134/52mmHg。尿檢：紅血球（）。心電圖：陳舊心肌梗塞。患者98歲，已達高壽，素日情和志達，飲食有節，起居有常，不妄勞作，形與神俱，志憪少欲，心安不懼，形勞不倦，可謂養生有道。任教60餘年，教書育人，桃李滿天下，棟材衆多，心安理得，為世人敬佩。盡管如此，生長壯老，天宇之規，髒腑虛弱，難禦邪侵，疾病難免矣。《靈樞·天年篇》雲：“五十歲，肝氣始衰，六十歲，心氣始衰；七十歲，脾氣虛；八十歲，肺氣衰；九十歲，腎氣焦；百歲，五髒皆虛。”說明五髒随年齡而老化衰退，八十歲以後病端峰起，加之老伴病逝，時感孤獨，精神内郁。高血壓、冠心病、心肌梗塞、心衰、腦出血、感冒、咳嗽，肺部感染接踵而來，多次住院，轉危為安。本次因戶外活動勞累，感受寒冷，沉疴加劇。勞傷心脾，心脾虛弱，氣血不足，寒冷傷肺，肺氣虛弱，輸布失調，水液失化，形成了心肺氣虛，脾胃虛弱的基本病機。心氣虛弱，無力帥血，血行不暢，心失所養；肺氣虛弱，清肅失常，不能佐君行事，故心慌胸悶、氣短乏力；脾失健運，水濕失制，腎失蒸化，水濕泛濫，故腹脹納差、下肢浮腫；《素問·至真要大論》雲：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”明·張景嶽《類經·疾病》雲：“蓋脾屬土，其主運化；脾屬金，其主氣；腎主水，其主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎，五液所行之氣，悉屬于肺，轉輸于三髒之中，以制水生金者，悉屬于脾。所以腫脹之生，無不由此三者。”寒冷邪侵，血脈内阻，下傷膀胱，血不循經而妄行，故見血尿；舌質暗淡，苔薄白，脈弦滑，皆為心脈瘀阻、水濕不化之征。中醫診斷：胸痹心水，尿血。心肺氣虛，脾胃虛弱。西醫診斷：冠心病心力衰竭，血尿待查。以養心理肺，健脾利水，佐以止血為法，用保元 養心湯加減。方藥如下：人參10g（另包先煎），黃芪20g，炒葶苈子15g，炙杏仁9g，白術15g，茯苓20g，當歸15g，仙鶴草20g，三七粉3g（沖），生麥芽20g，砂仁10g（另包後下），炙甘草6g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。囑：避風寒、暢情志、勿勞累、少辛辣，早睡晚起，适當活動。 二診2008年12月2日：服上藥7劑後，心慌胸悶、氣短乏力有所減輕；腹脹納差、4 下肢浮腫有所改善；尿血已止。查面色暗紅，神志清楚，聲音清晰，舌質暗淡，舌體适中，舌苔薄白，脈象弦滑。BP：148/60mmHg，HR：70次/分。此為心肺氣虛漸複，帥血之力增加，故心慌胸悶、氣短乏力有所減輕；脾腎虛弱漸複，水濕得制，氣化增強，故腹脹納差、下肢浮腫有所改善；氣血漸複，血循歸經，故尿血已止；舌質暗淡，舌苔薄白，脈弦滑，有待血活瘀化，水濕暢運，方可逐漸好轉。故上方改為保元 養心湯合洩水湯加減。方藥如下：太子參15g，生黃芪20g，炒葶苈子15g，車前草30g，生麥芽20g，白術15g，茯苓20g，制香附15g，砂仁10g（另包後下），檀香6g，桂枝3g，炙甘草6g。取7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。囑同前。 三診（2008年12月10日）：服上藥7劑共14劑後，面色紅潤，精神振奮，談笑如常，步态平穩，心慌胸悶、氣短乏力明顯改善；腹脹消除，食欲增加，下肢浮腫消退；小便清長。面色紅潤，神志清醒，聲音有力，舌質淡稍暗，舌體适中，舌苔薄白，脈象弦滑緩和。BP：126/68mmHg，HR：68次/分。此為心氣得複，心血得養，肺有宣降，脾健得運，水濕蒸化，氣血運行趨于和平，故諸症明顯好轉，已近臨床治愈。藥證相符，藥見功效，仍需鞏固治療，上方取7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。囑同前。 四診（2009年2月4日）：自述服2008年12月10日方7劑共21劑後，病情穩定好轉，停藥50餘日。近三天因感受風寒，出現咳嗽頻作，晝輕夜重，痰稠難咯，心慌胸悶、氣短乏力，下肢輕度水腫，納差腹脹。面色暗紅，神志倦怠，聲音清晰，舌質暗紅，舌體适中，舌苔薄白，脈象弦滑。BP：136/60mmHg，HR：80次/分。此為風寒犯肺，心氣受損，肺失宣降，心氣不足，故咳嗽頻作、痰稠難咯、心慌胸悶、氣短乏力；肺氣不足，水濕失布，脾氣虛弱，水失制運，故下肢浮腫、納差腹脹；舌質暗紅，舌苔薄白，脈象弦滑，皆為心肺氣弱，脾失健運之征。治以理肺散寒，健脾利水，方用止咳五炙散合洩水湯加減。方藥如下：南北沙參各15g，炙麻黃10g，炙冬花15g，炙杷葉15g，炙杏仁9g，炙紫菀15g，白術15g，茯苓20g，蘇葉15g，炒葶苈子15g，生麥芽20g，桔梗10g，炙甘草6g。取7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。囑同前。 五診（2009年2月11日）：服上藥7劑共28劑後，咳嗽已止，痰少易吐；心慌胸悶、氣短乏力明顯好轉；下肢浮腫消退，納差腹脹明顯改善；面色紅潤，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦滑緩和。BP：130/60mmHg，HR：68次/分。心電圖同前。此為風寒消散，肺氣宣降，痰濕運化，故咳嗽已止，痰少易吐；肺氣得複，心氣有力，心得所養，故心慌胸悶、氣短乏力明顯好轉；脾運得健，水濕運化，故下肢浮腫消退，納差腹脹明顯改善；面色紅潤，舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦滑緩和，皆為外邪消退，水濕得化，氣血和平之象。為鞏固療效，二診方取10劑，水煎服，日一劑。因患者屬高壽老年，五髒虛弱，最易招邪，誘發病情，囑咐病人，牢記平時避風寒、暢情志、勿勞累、少辛辣，早睡晚起，适當活動。 ⑴本方之主旨，一是益氣養陰治其本；二是活血通脈以治其标。在臨證應用中，重在益氣養陰，因益氣方能帥血有力，養陰方能血充而不粘稠；勿忘活血通脈，脈通則血行，血行則心得榮養。此為氣旺有力，陰血沖盛，血和脈通，已達氣血和平之目的。故在臨床應用時，應根據症情變化随時加減。 ⑵在病情明顯好轉時，應囑咐病人堅持治療，以鞏固療效。可适當減量或間日一劑，或減中藥湯劑為代茶飲。 ⑶胸痹心痛常易複發，必須注意平時調養。做到避風寒、戒煙酒、暢情志、勿勞累、通二便、限肥甘、少辛辣、适運動以獲七分調養之效。 保元 養心湯已成為院内心血管内科常用基本方劑，廣泛應用于臨床。用于氣陰兩虛兼血瘀證的胸痹（冠心病）。症見：乏力氣短，口幹心煩，自汗盜汗，胸悶隐痛，失眠多夢，舌5 質偏紅或有瘀血斑點，舌苔薄白，脈沉細數無力或結或代等的防治。保元 養心湯是氣陰兩虛兼血瘀證的胸痹（冠心病）的常用基本方劑。應用于臨床已二十餘年，以其良好的臨床療效和安全性高而深受廣大患者的認同。為防治胸痹（冠心病）做出了巨大貢獻。保元 養心湯對冠心病患者乏力氣短，口幹心煩，自汗盜汗，胸悶隐痛，失眠多夢等症狀有顯著的療效。保元 養心湯服用時間與療效呈正相關，即服藥時間越長療效越好。保元 養心湯的臨床應用中，未發現不良反應，是非常安全的中成藥，二十餘年來臨床應用，未發生一例嚴重不良反應。保元 養心湯可以提高患者的生活質量，降低住院率，值得臨床推廣。 與本方有關的論文： ⑴張笑麗，朱翠玲，袁智宇，等. 保元 養心湯治療冠心病365例臨床觀察J. 中國實驗方劑學雜志，2002，（01）. ⑵袁智宇，袁燦宇，袁曉宇. 袁海波運用保元 養心湯治療胸痹經驗J. 中醫雜志，2003，11