跟馬家駒老師學經方（113）--麻黃升麻湯、燒裈（kun）散
麻黃升麻湯
357．傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，洩利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
麻黃二兩半，去節 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八铢 黃芩十八铢 萎蕤十八铢，一作菖蒲 芍藥六铢 天門冬六铢，去心 桂枝六铢，去皮 茯苓六铢 甘草六铢，炙 石膏六铢，碎，綿裹 白術六铢 幹姜六铢
右十四味，以水一鬥，先煮麻黃一兩沸，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓。分溫三服，相去如炊三鬥米頃，令盡汗出愈。
條文的傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，下部脈不至，手足厥逆，洩利不止者，也是各種錯誤治療導緻陷入于陰證，機體功能沉衰不足，所以脈診上表現為寸脈沉而遲，下部脈不至，腸道表現洩利不止者，手足表現為手足厥逆，不就是一個四逆湯證嗎？
但同時存在着上熱，表現為喉咽不利，唾膿血，是一個局部的熱。雖然整體是陰證，但存在局部的熱重，需要清熱解毒利咽。陰證基礎的上熱下寒，所以我們把本方歸為厥陰病，寒熱錯雜。本方證見于錯誤治療後，機體功能沉衰，而且寒熱錯雜，所以治療難度大，條文曰為難治。
從條文症狀未能看出有表證，但以方測證來看，本方用了麻黃、桂枝，存在表證未解。因此本方可以看做是厥陰病伴有表證未解，這個表，是陰證的表，屬于少陰病。需要溫陽基礎上，清上熱兼以解表，所以本方是三陰合病的方證。
條文可調整為：傷寒六七日，大下後，洩利不止者，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，為難治，麻黃升麻湯主之。
病因由于傷寒六七日，從用麻黃、桂枝、芍藥來看，當存在表未解的情況。錯誤的給予大下之，導緻洩利不止，損傷津液陽氣，出現了手足厥逆，寸脈沉而遲，下部脈不至，也就是現代醫學所謂的容量灌注不足、血壓下降的情況。寸脈沉而遲、下部脈不至反應了病機的陰證，類似于休克。同時存在上熱表現，如喉咽不利、唾膿血，熱盛煉液為痰為膿、灼傷血絡，故吐膿血，需要清熱解毒。辨證為表證不解+上熱下寒，陷入于陰證，故屬于厥陰病兼表證未解，三陰合病，治療需要解表+清上熱+溫下寒。
我們先看藥物組成，以方測證來看，主要是三組藥物：
1、解表：麻黃、桂枝、白芍
2、清上熱：生石膏、知母、黃芩、升麻、葳蕤、芍藥、天門冬
3、溫下寒、補虛：桂枝、幹姜、白術、茯苓、當歸、甘草
雖然下之，但表未解，用麻黃、桂枝、白芍解表。
上熱喉咽不利，唾膿血，用生石膏、知母、黃芩、升麻清熱解毒利咽，同時津液不足，用葳蕤、芍藥、天門冬清熱兼以滋養津液。因為洩利不止，用白術、茯苓。手足厥逆，寸脈沉而遲，下部脈不至，陷入于陰證，用桂枝、幹姜溫陽，當歸、芍藥、甘草來養津液。
所以本方是屬于三陰合病，類似于一個厥陰病的患者，上熱下寒，同時表證未解。當然這個患者從症狀來看，可以加入附子，以振奮機體功能之沉衰。
燒裈散
392．傷寒陰陽易之為病，其人身體重，少氣，少腹裡急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花一作眵，膝胫拘急者，燒裈散主之。
婦人中裈近隐處，取燒作灰。
右一味，水服方寸匕，日三服，小便即利，陰頭微腫，此為愈矣。婦人病，取男子裈燒服。
傷寒痊愈之後，有食複、勞複、房複，導緻病情反複。傷寒陰陽易之為病，就是房複導緻疾病加重、反複或新發外感等。
房勞隻是誘因，原因在于傷寒痊愈之後，大多是邪去正虛的狀态，要清淡飲食、适當休息來調養安息。如果房勞後病情加重，治療依然要辨六經辨方證，從症狀入手，不要隻盯着房勞這個誘因。
從症狀來看，身體重、少氣、少腹裡急、或引陰中拘攣、熱上沖胸、頭重不欲舉、眼中生花、膝胫拘急，明顯是津血不足導緻的虛證。和小建中湯症狀類似。
102．傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
100．傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。
《金匮要略》婦人腹中痛，小建中湯主之。
《金匮要略》虛勞裡急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽幹口燥，小建中湯主之。
從症狀來看，沒有明顯表證。雖有熱上沖胸，但沒有明顯口渴、便幹、尿黃等裡熱表現，也隻是虛熱表現，治療思路應當是養津血，津血足則熱自消。類似于小建中湯條文的“手足煩熱，咽幹口燥”，用小建中湯去養津液治療即可，不需要清熱。
熱上沖胸類似于厥陰病提綱條文的“氣上撞心，心中疼熱”，是一個虛性的熱。如果熱明顯，可考慮柴胡桂枝幹姜湯合當歸芍藥散，以調和寒熱、養津血。如果熱相對比較輕，從太陰病論治，《醫宗金鑒》認為男用六味地黃丸主之，女以四物湯主之，其實不如用小建中湯加減去治療。
326．厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。
假若合并有表證，從六經來看也是少陰病，需要扶正解表，《醫宗金鑒》提出用補中益氣湯加麻黃、桂枝微微發汗。為何用補中益氣湯？為何要微微發汗？因為這是虛證，扶正解表，解表的時候隻能微微發汗，避免大汗傷津液。
學習仲景傷寒論，通過398條、113方，重點學仲景的臨床思維，即六經辨證。至于原文提出的燒裈散主之，隻能存疑，不做過多牽強解釋。遇到類似病證，可考慮從小建中湯入手，養津液、扶正補虛。
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