【綜述】關節鏡下縫線橋技術修複肩袖撕裂的縫合及固定方式研究進展（上）
文章來源 : 中華骨科雜志, 2016,36(07): 443-448
作者：任江濤 徐叢
摘要随着關節鏡技術的不斷進展，關節鏡下肩袖撕裂的修複治療已被越來越多的關節外科醫生所應用，手術方式也從簡單的單排固定技術、雙排固定技術發展到複雜的縫線橋固定技術。雖然關節鏡下縫線橋固定技術在生物力學方面明顯優于單排及雙排固定技術，但應用縫線橋固定技術修複肩袖撕裂的失敗率仍然較高。通過改變關節鏡下縫線橋固定技術中内排縫合方式降低縫線-肌腱界面處的負荷，減少縫線-肌腱界面處再撕裂的發生，通過改變外排錨釘的固定方式減少錨釘脫落的發生，均能夠降低關節鏡下縫線橋固定技術的失敗率。關節鏡下縫線橋固定手術可根據肩袖組織的質量、回縮程度、縫線張力及大結節骨質情況選用最佳的内外排縫合方式、固定方式及縫線數量搭配組合，以達到最好的固定效果。
正文肩袖撕裂是一種常見的肩部運動性損傷，可導緻肩部疼痛、無力及關節活動受限[]，超聲及核磁造影對肩袖撕裂具有較高的診斷價值[,]。大部分肩袖撕裂需要手術治療，手術方式由最初的切開修複[]、關節鏡下輔助修複[]到全關節鏡下修複。随着關節鏡技術的不斷進展，關節鏡下肩袖撕裂的修複治療被越來越多的關節外科醫生所認可[]。手術方式也從簡單的單排固定技術（Single-Row）、雙排固定技術（Double-Row）發展到目前複雜的縫線橋固定技術（Suture-Bridge）。盡管手術技術在不斷進步，肩袖修補術後再撕裂的發生率仍然較高，原因與肩袖撕裂範圍、肌肉萎縮及脂肪浸潤程度、術後錨釘脫出及固定技術等因素有關[]。如何降低術後肩袖再撕裂的發生率是目前臨床需要解決的問題。由于縫線橋固定技術在減少肩袖修複術後再撕裂方面具有明顯優勢而被越來越多的關節外科醫生廣泛應用。
肩袖撕裂的修複不僅需要堅強的縫合固定還需要良好的生物愈合環境，解剖點重建（footprint reconstruction）在生物力學及生物化學方面均有利于肩袖組織的愈合。縫線橋固定技術雖然也是采用雙排錨釘固定，但與雙排固定技術不同的是需要将内排錨釘縫線穿過斷裂肌腱的遠端固定于大結節下方，相當于傳統的穿骨固定技術方法[]。在生物力學研究中，縫線橋固定技術由于是'接觸面'固定，在'足印區（footprint）'覆蓋面積及壓力、肩袖初始固定強度、極限負荷強度方面明顯優于單排和雙排固定[,,]。傳統的縫線橋固定技術内排通常采用'有結（Knot-tying）'的褥式縫合固定，外排采用PushLock等錨釘-骨界面固定釘進行固定。因此其固定失敗常見于縫線-肌腱界面、縫線-錨釘界面及錨釘-骨界面，其中尤以縫線-肌腱界面最為常見。通過不同的内排縫合方法以及外排固定技術改善肩袖修複術後的生物力學及生物化學環境，可以減少術後再撕裂的發生，促進肩袖組織愈合。
本文以'關節鏡'、'肩袖'、'縫線橋'、'arthroscopy'、'rotator cuff'、'suture-bridge'作為關鍵詞，在PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、萬方5個數據庫進行檢索。對縫線橋固定技術中内排縫合方法[如改良Mason-Allen縫合方法（）、巨大肩袖縫合方法、單環及雙環縫合結方法］、外排固定技術中錨釘不同的固定機制（如錨釘内部的自鎖固定、錨釘周圍的界面固定、界面固定與内部自鎖固定相結合）、内排固定技術的'有結'與'無結（Knotless ）'縫合方式的相關文獻進行綜述（）。旨在闡述：①縫線橋固定技術中内排錨釘縫合方式對縫線-肌腱界面的影響；②縫線橋固定技術中外排錨釘的固定方式；③縫線橋固定技術中縫線及錨釘數量的臨床意義。
圖1 改良Mason-Allen縫線橋固定方法示意圖A内排錨釘中的一根縫線距肩袖外側約10~12 mm垂直由肩袖關節側穿出至滑囊側B同一縫合線距第一次穿出點約10 mm處由肩袖滑囊側垂直穿入至關節側，形成水平環C同一縫合線在水平環的内側再次由肩袖關節側穿出至滑囊側D内排錨釘中另外一根縫合線在水平環的内側由肩袖關節側穿出至滑囊側E通過肩袖組織上方将縫合線末端形成縫線橋在距離肱骨大結節肩袖止點下方約10 mm處用錨釘固定
圖2 文獻檢索流程圖
一、縫線橋固定技術中内排錨釘的縫合方式（一）縫合方式對縫線-肌腱界面的影響
在傳統的縫線橋固定技術中，内排錨釘需要将斷裂肌腱的近端縫合固定于骨面處。通常采用的縫合方法包括：簡單縫合、褥式縫合、單純縫合。在早期肩袖撕裂治療失敗及再撕裂的原因常常是錨釘拔出、縫線斷裂及線結松脫[]。随着關節鏡手術技術、錨釘技術及縫線材料的不斷改進，目前最常見的失敗及再撕裂部位發生在縫線-肌腱界面[]。在肩袖完整的情況下肩部外展、内外旋的力量主要集中在大結節處肌腱的止點，在采用縫線橋技術固定時這些力量就會轉移到内排錨釘處，因此簡單縫合、褥式縫合很難維持肌腱在骨床上的愈合[]。特别是斷裂肌腱回縮、縫線張力過大時常出現内排錨釘處肌腱絞窄、壞死而導緻肩袖固定失敗。
Kim等[]通過動物實驗證實采用縫線橋固定技術時内排錨釘肌腱縫合固定處的失敗較為常見。不同的縫合結構能夠獲得不同的縫合強度及修複的完整性。Wlk等[]在評估不同縫合方法的縫線-肌腱界面生物力學研究中發現，巨大肩袖縫合方法的極限負荷是（194±68）N，明顯高于簡單縫合的（105±48）N和褥式縫合的（141±49）N，差異具有統計學意義（P<0.05）。Gotoh等[]通過比較巨大肩袖縫合方法、水平褥式縫合和垂直穿骨縫合方法發現，三組術後活動範圍、肌肉強度、疼痛緩解程度及JOA肩關節36項評分均無明顯區别，但術後MRI發現巨大肩袖縫合方法再撕裂率明顯低于垂直穿骨縫合方法（分别為9.1％和40.0%），差異具有統計學意義（P=0.0296）。Ponce等[]的研究發現簡單縫合、褥式縫合、改良Mason-Allen縫合及巨大肩袖縫合方法的極限負荷分别是（47.1±23）N、（67.1±27.7）N、（128.3±57.0）N、（150.9± 40.3）N，差異有統計學意義。
在Frosch等[]進行的動物肩袖肌腱縫合方法的研究中，新穎的單環、雙環縫合節方法及改良Mason-Allen縫合方法平均極限負荷分别是（259.5 ± 106.7）N、（382.2 ± 90.4）N、（309.3±83.6）N，雖然差異無統計學意義，但極限負荷值均較高，可以作為肩袖撕裂修複的方法。綜合上述研究，我們認為通過改變内側錨釘在肌腱上的縫合方式從而增加縫合線負荷，可以降低縫線-肌腱界面再撕裂的發生。
（二）縫合方式中'有結'與'無結'的區别
縫線橋固定中'無結'技術是在傳統的縫線橋固定技術上發展而來，不需要在内側錨釘處對肌腱進行打結縫合固定。與'有結'技術相比，'無結'技術明顯縮短了手術時間，消除了術後縫線結在肩峰下撞擊的風險。由于沒有内側縫線結的存在，遠端肌腱的血供得以改善[]。與傳統的縫線橋固定技術的生物力學不同，'無結'技術在進行肩袖撕裂固定時會将肩部外展、内外旋的力量轉移到外側錨釘處，避免了常見的縫線-肌腱界面處縫線對肌腱的切割撕裂，減少了術後肌腱再撕裂的發生。
Hug等[]對22例采用關節鏡下'無結'縫線橋固定技術的患者進行研究，發現術後主觀肩關節評分（subjective shoulder value ，SSV），Constant評分和西安大略肩袖（Western Ontario rotator cuff，WORC）評分分别為88.7%±14.9%、（78.2± 13.2）分、87.1%±18.2%；術後發生肩袖再撕裂5例，其中内側錨釘處縫線-肌腱界面再撕裂患者僅2例。Rhee等[]對關節鏡下縫線橋固定技術的'有結'與'無結'兩種方式進行了比較，雖然兩者的術後功能均有明顯改善，但'無結'組再撕裂率（5.9%）明顯低于'有結'組（18.6%），差異有統計學意義（P<0.001）；同時還發現'有結'組在内側錨釘縫線-肌腱界面的再撕裂發生率為72.7%，而'無結'組沒有内側錨釘處縫線-肌腱界面再撕裂發生（）。Boyer等[]的研究同樣發現，兩種方式均能達到良好的功能療效，但術後再撕裂率'有結'組（23.4%）明顯高于'無結'組（17.1%）。Kim等[]通過屍體上'足印區'覆蓋面積、壓力對兩者進行比較，發現'有結'組平均接觸面積為（33.2±2.5）mm2，'無結'組為（28.4± 2.4）mm2，兩者差異具有統計學意義（P=0.005）；'有結'組平均接觸壓力為（0.20 ± 0.02）MPa，'無結'組為（0.17 ± 0.02） MPa，差異具有統計學意義（P=0.001）。但也有研究證實内排錨釘打結縫合會對'足印區'覆蓋面積起到封閉作用，減少或阻止關節液滲入，與'無結'相比更有利于腱-骨愈合[,]。因此，'無結'技術還需長期臨床觀察來證實其優越性。
圖3 關節鏡下肩袖撕裂采用'有結'縫線橋固定技術。内排錨釘縫合線距肩袖斷端約10~12 mm處，由肩袖組織關節側穿出，打結固定，縫合線于肩袖組織上方形成縫合橋結構，通過外排錨釘固定于肱骨大結節肩袖止點下方約10 mm處。箭頭示内排固定的縫線結
參考文獻（略）
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