跟馬家駒老師學經方（117）---學習霍亂病
《傷寒論》中有辨霍亂病脈證并治，共10條。
現代醫學的霍亂是由霍亂弧菌引起，其發病急、傳播快，屬于我國甲類傳染病，主要表現為腹瀉、排“米泔樣”便、嘔吐。《傷寒論》中的霍亂，到底是不是現在醫學的霍亂，還是有争論的。因為雖說甲類傳染病的霍亂可見有腹瀉、嘔吐，但反過來說見到一個腹瀉、嘔吐的人，不一定就是霍亂。
382．問曰：病有霍亂者，何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。
霍亂，就是揮霍缭亂，症狀表現為嘔吐而利，即上吐下瀉，屬于胃腸道疾病。應當屬于裡證。和當前甲類傳染病霍亂的症狀類似，但條文中的霍亂，是否就是當前甲類傳染病的霍亂，還有争論。但不妨礙我們從條文描述症狀入手學習。
383．問曰：病發熱頭痛，身疼惡寒吐利者，此屬何病？
答曰：此名霍亂。霍亂自吐下，又利止，複更發熱也。
發熱頭痛、身疼惡寒，存在表證。此名霍亂，當伴有吐、利，辨證是表裡合病。霍亂自吐下，霍亂的主要症狀表現是嘔吐、下利，發熱是正邪交争的表現，利止、複更發熱，考慮是陽氣來複，脾家實，故利止、發熱。
治療上，霍亂伴有表證，如果脈微澀，屬于陰證，可考慮桂枝人參湯的思路。用桂枝解表，用人參湯（理中湯）治療吐利。如果已經出現吐下傷陽氣傷津液，陷入于陰證，出現了四逆、脈微欲絕，舍表救裡，用四逆湯。
384．傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日至陰經，上轉入陰，必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便，而反失氣，仍不利者，此屬陽明也，便必鞕，十三日愈。所以然者，經盡故也。下利後，當便鞕，鞕則能食者愈。今反不能食，到後經中，頗能食，複過一經能食，過之一日當愈，不愈者，不屬陽明也。
本是霍亂，今是傷寒，可以看做是霍亂基礎上外感傷寒，不論霍亂還是傷寒，堅持先辨六經繼辨方證即可。其脈微澀者，是霍亂的上吐下瀉，津液陽氣丢失，故脈微澀。
本嘔下利者，傷津液傷陽氣，治療難度大。
欲似大便，而反失氣，仍不利者，即有排氣，有便意，但大便不下，大便鞕，類似于陽明腑實證承氣湯方證，考慮是裡實證，此屬陽明也，十三日愈，隻是約略之詞，所以然者，經盡故也。這句話可能是後人加入的，認為邪氣傳經，經盡故也。
8．太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。
因為霍亂是上吐下瀉、飲食納差，所以判斷疾病見好的标志，就是上吐下瀉症狀消失，大便開始變鞕，同時飲食恢複，今反不能食，過了幾天（到後經中），頗能食，複過一經能食，過之一日當愈，不愈者，不屬陽明也。頗有兩個意思，一個是稍微、一個是很。結合先後句，當是頗（稍微）能食，複過一經（再過一兩天）能食，說明胃氣在恢複，如果飲食也恢複了，病仍不好，可能不是胃腸道的問題，不屬于陽明也。需要考慮是否存在半表半裡證。
本條，強調的是，要關注大便的情況、飲食的情況，以判斷病情。
386．霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
條文中有霍亂的條文共4條，隻有本條涉及方證。
嘔吐而利，此名霍亂。嘔吐、利，往往存在水飲的問題。同時伴有頭痛、發熱、身疼痛，屬于表裡合病，外邪裡飲。熱多欲飲水者，五苓散主之，說明這裡是五苓散證的口渴、欲飲水，不是陽明裡熱白虎加人參湯的熱多、欲飲水，是水飲郁熱所緻，頭痛發熱，身疼痛，表證未解，用五苓散溫化水飲，兼以解表、利水清熱。寒多不用水者，理中丸主之，說明是一個太陰病的寒性下利，如果表證未解，再加桂枝，即桂枝人參湯。
在《傷寒論》辨霍亂病脈證并治篇，還有幾個條文，我們前面講過了。臨床上霍亂并無專方，也是根據症狀辨證論治的，嘔吐、下利多屬于裡證，還要考慮是否表證未解。如果嘔吐、下利，陽氣損傷明顯，則已顧護正氣為要。俗話說好漢不禁三回拉。嘔吐而利，容易導緻機體陷入陰證。
385．惡寒、脈微而複利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。
387．吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。
388．吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。
389．既吐且利，小便複利而大汗出，下利清谷，内寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。
390．吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。
391．吐、利、發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也。
王叔和之所以把這幾個條文，放在辨霍亂病脈證并治篇，是因為霍亂的主要症狀是嘔吐而利，你看這幾條的主要症狀表現也都是嘔吐、下利，王叔和覺得這幾天對霍亂的辨證論治有指導意義，所以就放在這裡了。實際上，四逆加人參湯，桂枝湯，四逆湯，四通脈四逆加豬膽汁湯，并不是專門兒給霍亂病所立的方，霍亂病出現了這些方證的時候，我們可以用，但反過來說，不是霍亂病的時候，其他疾病出現了這些方證，我們同樣可以用，所以方劑本身并不是治療哪個疾病的專方。
霍亂的主症是嘔吐而利，症狀嚴重則損傷津液、陽氣，若陷入于陰證，表現為下利清谷、脈微欲絕、手足厥冷，即使表證未解，如發熱惡寒、内寒外熱，也需要舍表救裡，用四逆湯回陽救逆，即第388條、第389條。如果汗出而厥、四肢拘急不解，脈微欲絕者，已有脫象，表現為汗出、脈微欲絕，當加大回陽救逆力度，通脈四逆加豬膽汁湯主之。如果利止，屬于利無可利，則加人參益氣健胃生津，用四逆加人參湯主之，即第385條。如果吐利止，裡證已不急迫，此時身痛未解，當從表證治療，因津液已虛，不用麻黃湯發汗解表，用桂枝湯調和營衛，即第387條。
我們強調，不論是霍亂還是傷寒，治療上都要辨證論治，不是哪個方專門治療霍亂的，霍亂病也不存在哪個專方，先辨六經繼辨方證，求得方證相應而治愈疾病。
霍亂病，如果出現了桂枝湯，我們就用桂枝湯去治療。出現了四逆湯，理中湯，五苓散，這些方證都有可能。觀其脈證、知犯何逆，随證治之，有是證用是方。就像我們說《傷寒論》的方子，也不是為了治療新冠而設的，仲景的年代還沒有新冠病毒，但我們為什麼拿傷寒論的方子來治療新冠有效的？這是因為我們堅持的就是辨六經、辨方證的思想。不過多追求疾病所謂的現代醫學的病因，而更關注于疾病侵犯人體之後人體的症狀反應。我們根據症狀反應來辨證論治。
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