何慶勇副主任醫師應用木防己湯治療頑固性水腫的經驗

鐘小雪1，2趙桂芳1，2指導 何慶勇1△

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

【關鍵詞】木防己湯 頑固性水腫 方證 類方 經驗 何慶勇

何慶勇系中國中醫科學院廣安門醫院心内科副主任醫師，副教授，擅長運用經方治療疑難雜症［1］。木防己湯出自東漢張仲景 《金匮要略·痰飲咳嗽病脈證并治》，由木防己、石膏、桂枝、人參組成，功在補虛散飲，主治膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之屬虛者，是治療支飲重症的著名方劑。頑固性水腫也稱難治性水腫，是嚴重水腫的患者對常規治療（低鹽飲食、利尿劑）沒有反應，并進行性加重的一種情況。現僅就何慶勇應用木防己湯治療頑固性水腫的經驗介紹如下。

1 木防己湯

《金匮要略·痰飲咳嗽病脈證并治》雲“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之”。清代尤在泾《金匮要略心典》亦雲“木防己、桂枝一苦一辛，并能行水氣而散結氣……故又以石膏治熱，人參益虛，于法可謂密矣。其虛者外雖痞堅而中無結聚，即水去氣行而愈”［2］。論述木防己、桂枝苦辛相合，行水散結，痞堅之處氣行水散即病愈。《醫宗金鑒》言“喘滿痞堅，膈間支飲逆上也。面黑者，飲屬北方水色也。脈沉為飲，緊為寒，皆陰脈，以水飲禀陰寒之氣也。吐下俱行不愈，則陰陽之氣俱虛，木防己湯補虛散飲，虛者受補即愈”［3］。由此結合臨床，可分析木防己湯之病機在于久病氣虛，氣機運行不暢，水液代謝受阻，故見水腫脈沉。飲熱互結，傷肺耗津，水道失于通調，水津不布則渴欲飲水，故見口幹多飲，面黑。飲逆迫肺，心陽不布，氣機不利，故見喘滿痞堅。清代高學山《高注金匮要略》言“木防己……以之為主病之君，則支飲之在膈間心下……但飲久必化标熱，故以石膏之辛涼下行者佐之；然後以人參提氣；桂枝行陽；趁水飲之下落，而胸中之陽氣，得參桂助之，而下展有力”［4］，是從藥物功效來分析木防己湯各藥相配合的治療作用。何師認為木防己湯中木防己性味苦、辛，寒，通經活絡，行水消腫；石膏大寒，既可清熱定喘，又能生津止渴；佐以二兩桂枝，旨在與木防己相伍，兩藥一苦一辛相合，行水氣而散結，又可溫通心陽；人參大補之品，與桂枝共助胸中之陽氣。諸藥相互配伍使用，共奏補虛散飲，溫陽消腫之功。

不同溫度制備的C/C-SiC複合材料的彎曲性能見表4。随着熔滲溫度的升高，C/C-SiC的彎曲強度增加。圖7所示為C/C-SiC彎曲過程中的載荷-位移曲線。由圖7可見，C/C-SiC1 550承受的極限載荷最高，彎曲強度最高，彈性模量最大，這是因為C/C-SiC1 550的緻密度高于其餘兩個樣品，孔隙率最小(見表3)，SiC含量最多。在外加載荷作用下，3個樣品最初發生線彈性形變，随着載荷的提高，樣品中的基體持續開裂伴有産生微裂紋，到達極限載荷後，位移增加載荷下降，表現為纖維的拔出或脫粘，直到樣品斷裂，呈“假塑性”斷裂特征。

關于木防己湯的方證特點，已故經方大師、方證辨證代表人物之一葉桔泉認為：心下痞堅，喘促，心悸，顔面蒼黑，腹滿為主症，其次為浮腫，小便少，不能平卧，口渴，身體衰弱者，脈多沉細，沉緊或浮弱結滞［5］。當代經方大家馮世綸認為木防己湯的主要方證是：喘滿，心下痞堅，煩渴［6］。當代醫家段光周認為木防己湯的主要方證是：氣喘胸滿，心痞悶，甚或堅實脹滿，面色黑而晦暗，脈沉緊［7］。近代經方名家黃煌認為木防己湯的主要方證是：喘息，顔面黧黑，心窩處堅硬，浮腫，脈沉緊［8］。何師結合多年臨床認為木防己湯的主要方證是：心下痞堅，下肢水腫，顔色蒼黑，脈沉緊。

2. 木防己湯治療頑固性水腫經驗

2.1 方證辨證與抓主症——心下痞堅，下肢水腫，顔面蒼黑，脈沉緊 方證辨證是六經、八綱辨證的繼續，更是辨證的尖端，無論是髒腑、經絡辨證，還是六經、八綱辨證，最終都要落實在方證上［9］。林億曾有一語指明方證之妙，“嘗以對方證對者，施之于人，其效若神”，足以見古代醫家對于方證辨證的推崇。何師在臨床上也特别強調方證辨證，而要将其靈活運用，其中關鍵一點就是要抓主症。抓主症是通過少數幾個能反映方證特征或核心病機的症狀、體征，來選方（經方）用藥的方法。臨床實踐表明，通過方證辨證及抓主症常可執簡馭繁，取放甚捷。何師根據方證辨證及抓主症的原則，認為木防己湯的主症即是“心下痞堅，下肢水腫，顔面蒼黑，脈沉緊”，凡是符合此方證的水腫病者，不必拘泥于其西醫診斷，均可用之。

2.2 注重仲景的相對劑量 經方的劑量包含絕對劑量與相對劑量。絕對劑量，即仲景的本源劑量。相對劑量，即方中諸藥相互之間的比例，尤其是主藥的比例。絕對劑量總結了仲景的劑量經驗，反映了漢以前藥物用量的大緻概況，而相對劑量則體現了經方組方法度和配伍規律［10］。在臨床實踐及臨證用方上，何師更強調相對劑量不能輕易改變，力求發揮方劑的整體功效。《金匮要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中說“木防已三兩，石膏十二枚（雞子大），桂枝二兩，人參四兩”。何師結合多年臨床經驗認為木防己湯的臨床應用應注重遵守木防己湯原方配伍的相對劑量，即木防己∶石膏∶桂枝∶人參為3∶4∶2∶4，特别是其中的主藥木防己∶桂枝∶人參的比例應為3∶2∶4，以維持其組方的穩定性、嚴謹性和科學性，保證其療效。

2.3 靈活應用木防己湯類方 類方是藥物組成上具有一定相似性的方劑集合，是《傷寒論》的重要特征之一，如清代徐靈胎就十分重視類方的研究和臨床應用，其“探求三十年”的心得之作《傷寒論類方》更是研究類方的經典之作，其書中“不類經而類方，”每類先定主方，然後附以同類諸方。何師在臨床上特别注重靈活運用類方，在治療頑固性水腫病方面，擅用木防己類方，包括木防己去石膏加茯苓芒硝湯、防己茯苓湯、防己黃芪湯等等。若遇主症見喘滿，心下痞堅，雙下肢水腫，面色蒼黑，小便少，大便數日不行，質幹，舌淡紅，苔薄，脈沉緊，則用木防己去石膏加茯苓芒硝湯。若遇主症見四肢浮腫，四肢肌肉有輕微跳動感，舌淡，苔薄，脈弦，則用防己茯苓湯。若遇主症見汗出惡風，身重，易疲倦，四肢少力，關節煩疼，身腫，舌淡，苔白，脈浮，則用防己黃芪湯。

此外，何師還擅長疊用經方，疊用經方是在中醫辨證論治思想指導下将兩首或兩首以上經方相合為用，何師認為經方疊用可以增加臨床療效，擴大适應證範圍［11］。若頑固性水腫的患者還症見舌暗，有瘀斑瘀點，皮膚粗糙起屑，則可在木防己湯的基礎上，疊用桂枝茯苓丸。若患者還症見小便淋漓不盡，口苦口幹，尿色黃赤，心胸煩悶，則可疊用當歸貝母苦參湯。若患者還症見口渴不愈，口苦，精神不定，小便黃赤，則疊用瓜蒌牡蛎散。

3 典型病例

患某，男性，65歲，初診日期：2014年9月9日。主訴：雙下肢反複水腫5年，加重1個月。患者5年前出現雙下肢水腫，就診于當地某醫院，查尿蛋白（+），入院治療（具體不詳），症狀改善。出院後患者雙下肢水腫反複發作，多次就診于多家醫院，包括解放軍總醫院、東方醫院等，而水腫如故，未見寸效。近1個月，患者雙下肢水腫加重，喘憋甚，不能平卧，遂前往我處尋求診治。刻下症見：喘憋、氣促，不能平卧，夜間時有憋醒，周身重度水腫，以雙下肢水腫為甚，嚴重口幹，多飲，全身怕熱，腹部脹滿發硬，納眠差，尿少，大便偏幹，平素2～3日1次，嚴重時大便成羊糞球狀，夜尿5～6次，小便淋漓不盡。查體：面色黑略紅，口唇紫绀，體形偏胖，腹部膨隆，舌淡暗，根部苔黃濁，脈沉緊。輔助檢查：肌酐128 μmol/L，尿素氮6.5 mmol/L。既往史：2型糖尿病病史10餘年，現口服阿卡波糖片、皮下注射諾和靈30 R控制血糖；患者2011年11月于首都醫科大學安貞醫院行左頸人工血管成形術，2012年2月于中日友好醫院行右頸動脈剝脫術，左腎動脈支架3年。中醫診斷：水腫，氣血虧虛、飲熱互結、肺胃津傷證。西醫診斷：（1）慢性腎衰竭（CKD3期）糖尿病腎髒病；（2）2型糖尿病；（3）左頸人工血管成形術後，右頸動脈剝脫術後；（4）左腎動脈支架術後。治則：補氣養血、清熱化飲、生津潤燥。方用木防己湯合當歸貝母苦參湯合瓜蒌牡蛎散：防己15 g，生石膏20 g，桂枝10 g，黨參20 g，當歸15 g，浙貝母15 g，苦參15 g，滑石塊12 g，天花粉30 g，煅牡蛎30 g。水煎服，每日1劑，分2次早晚服用，4劑服後，患者喘憋、心下痞堅，雙下肢水腫，氣促，小便淋漓不盡，口幹均痊愈，未見不适。

通過表2、表3分析可得，異味超标發生主要與時段（光照）、濕度、風速有關。①時段：白天基本不超标，特殊氣象下白天可能超标；超标主要發生在晚間，即早、晚6點和淩晨1—2點光照強弱特定的時候。②風速：異味擴散距離與風速負相關，影響距離随風速、時間擴散。③濕度和降雨量：當濕度＞80%時，容易發生異味超标；異味發生頻次概率為小雨＞中雨＞暴雨。

4.2.1 鄉土材料展現地域文化 通過對當地的鄉土材料以及廢棄的石闆石刻的收集組合，并以新的設計語言進行表達，以達到能夠組合造景的目的。鄉土材料在表現地域文化上有着得天獨厚的優勢，将當地收集來的建築廢料(磚、瓦、老石闆等)組合重構，建成一段城牆形式的景牆，牆内嵌入刻有臨安錢王文化、吳越文化簡介的石闆、鏽闆等，借助鄉土材料表達地域文化[7](圖5)。

按語：本案患者症見腹部脹滿發硬（心下痞堅），雙下肢水腫，面色黑略紅，脈沉緊，符合“心下痞堅，下肢水腫，顔面蒼黑，脈沉緊”的木防己湯方證。該患者年老久病氣虛，氣機不暢，水飲内停，故見周身重度水腫。水飲日久化熱，飲熱傷肺，耗傷津液，故見嚴重口幹、多飲。飲逆迫肺，肺氣不利，故見喘憋。辨證屬于氣虛，飲熱互結證，故治療上采用木防己湯補氣清熱化飲。《金匮要略·婦人妊娠病脈證并治》中說“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之，當歸，貝母，苦參各四兩，男子加滑石半兩”，患者年老血虛，膀胱熱郁，氣結成燥，津液傷而氣化不利，故同時症見小便淋漓不盡，嚴重口幹多飲，喘憋氣促，不能平卧，符合當歸貝母苦參湯方證，用之以養血清熱潤燥。《金匮要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》中說“百合病渴不差者，瓜蒌牡蛎散主之”。患者症見“嚴重口幹，喘憋、氣促，多飲”故疊用瓜蒌牡蛎散。患者陰虛内熱，虛陽上浮，肺胃津傷而見口渴，用瓜蒌牡蛎散正具生津止渴，益陰潛陽之功。綜觀本案四診信息，辨證當屬氣血虧虛，飲熱互結，肺胃津傷，木防己湯、當歸貝母苦參湯、瓜蒌牡蛎散3方疊用，方證相應，共奏補氣養血、清熱化飲、生津潤燥之功。

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2.2 兩組治療後相關症狀及體征消失時間比較 見表2。治療組的平均咳嗽持續時間、退熱時間、肺部體征消失時間、肺部影像學陰影吸收時間等指标改善明顯均優于對照組（均P＜0.05）。

3 讨 論

大葉性肺炎是兒童常見醫院獲得性肺炎之一，目前研究發現，其主要病原菌為肺炎鍊球菌，其侵入肺泡，緻漿液及纖維素滲出，細菌繁殖并向鄰近肺組織蔓延［4］。其感染後引起的病變局限于一個或幾個肺葉肺泡内，引起纖維素滲出性炎症，但随着抗菌藥物的廣泛應用，典型的大葉性肺炎已很少見到，但其發病率并未呈現減少趨勢［5］。近年來，國内外研究報道［6］，兒童大葉性肺炎發病率明顯增加，且發病年齡涉及廣泛，從嬰兒到幼兒、學齡兒童等均有發病，肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體引起的大葉性肺炎亦有上升趨勢。而醫院常規治療仍是針對常見的抗菌治療，其效果較差，恢複慢。

大葉性肺炎可屬中醫學 “咳嗽”、“風溫”、“肺炎喘嗽”、“肺癰”範疇，其發病機制為外邪犯肺，肺氣郁閉、肺熱熏蒸、煉液灼津、痰熱阻肺、郁結胸中壅塞氣道、痰氣交阻、肺失宣降、氣血運行不暢、血瘀阻絡所緻［7］。須及時有效救治，否則易緻各種變證。

本研究所用方中黃芩善清肺火及上焦實熱；天竺黃有清熱化痰，涼心定驚之功，其味甘寒，無寒滑之害，不傷脾胃，為小兒化痰藥之上品；杏仁、前胡宣肺止咳；蘇子、葶苈子瀉肺滌痰；僵蠶善能通絡中之風痰［8］，現代藥理研究表明其所含蛋白質有刺激腎上腺皮質激素入血的作用，間接能緩喘急；地龍所含之氮素也具有抗組胺抗過敏和舒展支氣管平滑肌的功效；秦艽能顯著降低毛細血管壁滲透性，發揮抗過敏作用［9-10］。

随着防洪工程施工難度系數的增長，工程施工所需要花費的成本越高。當防洪工程施工難度系數為1時，傳統的防洪工程施工所需要花費的成本為8萬元，本文防洪工程施工所需要花費的成本為4萬元；當防洪工程施工難度系數為3時，傳統的防洪工程施工所需要花費的成本為13萬元，本文防洪工程施工所需要花費的成本為8萬元；當防洪工程施工難度系數為5時，傳統的防洪工程施工所需要花費的成本為18萬元，本文防洪工程施工所需要花費的成本為12萬元；當防洪工程施工難度系數為7時，傳統的防洪工程施工所需要花費的成本為29萬元，本文防洪工程施工所需要花費的成本為14萬元，如圖3。

本研究結果示，采用中藥聯合抗菌藥物進行治療效果明顯，可以顯著改善患兒平均咳嗽持續時間、退熱時間、肺部體征消失時間、肺部影像學陰影吸收時間，促進患兒恢複。綜上所述，中西醫結合治療小兒大葉性肺炎效果顯著，縮短了患者臨床症狀及體征恢複時間，值得臨床推廣和使用。

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大洋鑽探的另一大挑戰是鑽頭必須在操作中期更換。海洋的地殼由火成岩組成，這些岩石在鑽頭達到預期深度之前就會将其磨損。出現這種情況時，鑽工将整個鑽杆拉出，安裝好新鑽頭後再插入同一個鑽孔。這需要引導鑽杆進入漏鬥狀的再入錐。再入錐的寬度不到15英尺，放置在海底的鑽孔口。這一過程在1970年首次完成，它就像把一根長長的意大利面放入奧運會遊泳池底部寬0.25英寸的漏鬥中一樣。确認闆塊構造

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目前美國、歐盟、加拿大、中國等國家針對手性藥物都頒布了相應地指導原則，但不同國家對于手性藥物以及開發單一異構體藥物的監管要求存在差異［16，23‐24］。下面就具有代表性的幾個國家頒布的指導原則進行總結和比較。

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排幹清淤施工技術主要包括直接挖除和水力沖除2種施工技術。其中，直接挖除施工技術也被稱為幹挖施工技術，即先排幹河道中的水，之後再借助挖掘設備挖除河道中堆積的淤泥，借助渣土車運輸出去或臨時堆積在現場。該種清淤施工技術對施工技術及設備具有較低的要求，但是清淤不夠徹底，容易危害河道兩岸的建築物。而水力沖除施工技術則是借助水利沖挖機械設備來沖刷堆積于河道底部的淤泥，将其攪拌成泥漿後，再集中導入預先設定好的低窪區域，配合泥漿泵及輸送管道将其運輸到堆砌場地。這種清淤施工技術的清淤設備簡單，并且便于運送泥漿，成本較低。但是，這種清淤施工技術僅能應用于非汛期施工，且會受到天氣因素的影響［1］。

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（收稿日期2014-09-25）

中圖分類号：R249.8

文獻标志碼：A

文章編号：1004-745X（2015）03-0447-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.026

（收稿日期：2014-11-19）

*基金項目：國家自然科學基金資助項目（81202803）

△通信作者（電子郵箱：zxxbjzyydx414@126.com）