中醫入門之少陽病

今天主講第263條、97條和第96條，其中第263、96條要求熟背。串講第148條、第318條，不要求熟背，但要求充分理解。擴展閱讀第101、143、144、145條。

第263條，“少陽之為病，口苦，咽幹，目眩也。”共12字，記住它。

“少陽之為病”同第1條“太陽之為病”句式雷同，那麼，少陽病與太陽病是并列關系。“口苦，咽幹，目眩也”是少陽病定義。我們觀察，口、咽、目有個共同特點，那就是人體上部的孔竅，所顯“病”都是孔竅病，為什麼呢？自然界火熱之性都向上，表明人體内有郁熱通過孔竅外散，因而引起這些孔竅部位異常感覺。那麼，這個體内郁熱從哪裡來的呢？——第97條有很好的解釋。

第97條，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分争，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食；髒腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。”

前面講過，太陽病是病邪與人體正氣鬥争在皮毛、肌肉、關節、呼吸道及肺髒等人體與自然界直接接觸的部位，出現了諸如頭痛、發熱、惡寒等一系列相關症狀。随病情的進化，“血弱氣盡"，人體正氣不支。“腠理開”太陽病階段的防線被攻陷。“邪氣因入”，病邪進一步深入。“與正氣相搏”，人體正氣對于病邪的鬥争是一種本能，無時無刻都存在的，生命不息，鬥争不止。“結于脅下”，鬥争是全面的，但主要症狀大多數反映在“脅下”。那麼“脅下”具體是什麼部位呢？結合第148條的理解，應該在胸腹兩大腔之間隙。随着病邪的深入，在鬥争的過程中病邪已演化成“熱邪”，這就是體内郁熱的由來。由此可見，熱邪的顯現是人體正氣積極抗邪表現，所以凡“熱”必是陽證，從“太陽病”、“少陽病”及後期講到的“陽明病”病名也可以看到，都有“陽”字，即都為陽證，都有熱象。太陽傷寒的"或未發熱”是正在發熱的路上。“正邪分争，往來寒熱，休作有時”，正進則邪退于肌表就怕冷，正退則邪進一分就發熱，紛争之時就乍冷乍熱，不争之時就不“往來寒熱”。“嘿嘿不欲飲食”，正邪分争，人體味覺系統不知所措，茫然若失。“髒腑相連”，正邪分争的部位在于“脅下”，即人體胸腹兩大腔間隙處，上有心肺、再往下有肝脾、再往下胃腸腎子宮，所以“髒腑相連”。“其痛必下”，若波及到胃腸，胃腸是要有疼痛感的。“邪高痛下，故使嘔也”，邪在“脅下”居上，而痛在胃腸居下，即上邊有熱，下邊有水氣被激動的腹痛，所以要嘔。嘔，是熱激動裡飲往上撞。“小柴胡湯主之”，針對這一特定症情用小柴胡湯這一特定方劑主治。“服小柴胡湯已，渴者屬陽明”，喝了小柴胡湯後，脅下症狀沒有了，但如果轉成口渴了，說明病邪又進了一步，到了胃，轉成了陽明病。“以法治之”，到了陽明病階段的口幹、口渴一般治療用白虎湯或白虎加人參湯，後期講陽明病會講到。這裡，因為是少陽病轉化來的口渴，有并病趨勢，所以，用小柴胡湯加生石膏就行。

提到“并病趨勢”的“并病”又是什麼意思呢？——仲景書中有“合病”、“并病”概念。合病是指病證一開始就有“太陽病”、“少陽病”、甚至更多“病”同時發病。并病是指病證在演變轉化過程中，一“病”未愈又并發另一“病”。比如，太陽病未愈，并發少陽病或太陽病未愈并發陽明病等等，可以有許多新的并病類型。上述小柴胡湯加生石膏湯證就是少陽陽明并病。合病、并病在方證上沒有什麼明顯區别，但在辨别病情時是有區别的。

該條可作為《傷寒論》通篇病理之釋。疾病之演化，莫不體現“正邪分争”。疾病之病機，莫不察其“血弱氣盡”、即氣血津液狀态。《傷寒論》未講人體生理，針對“病”而處處細察氣血津液狀态，則生理已寓其中，而且，并非髒腑之論和現代生理學所可比拟。

前面講過，針對少陽病，有特定的小柴胡湯主治，下面就來學習有關小柴胡湯的笫96條。

第96條，“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

小柴胡湯

柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升，炙甘草三兩，生姜三兩，大棗12枚(擘)

上七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服"。

分段:

第一段，“傷寒五六日……小柴胡湯主之”。

第二段，“小柴胡湯……”

第三段，“上七味……日三服”。

第一段，“傷寒五六日，中風”，無論太陽傷寒或是太陽中風，到了五六日的時候，一般情況下，病情會有變化。這個變化，傳入少陽病的可能性比較大。那麼如果傳入少陽病會有哪些表現呢？——“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，當然，少不了前面熟背的“口苦，咽

幹，目眩”，以及下面這些或然證。或然證的意思是講這些證有可能出現也有可能不出現。

①“或胸中煩而不嘔”，患者平素或現在，胃裡沒有水飲，無飲熱相激所以不嘔，但郁熱存在，所以胸中煩。這種胸中煩，若在白天，會讓人情緒不安、易激動；若在夜間，還會讓人“不寐”。

②"或渴"，這裡的渴應該是喜涼(冷)飲，為什麼呢？口幹、口渴分多種情況讨論，一種是口渴喜涼(冷)飲為内熱灼傷津液而人體發出救援信号的表現，為陽明病征象。一種是渴而喜溫(熱)飲則不是内熱，而是人體機能不振以緻津液轉化失常而發出救援信号的表現。還有一種是"渴而不欲飲"為瘀血證或内濕現象。此條主論“少陽病”，與熱相關，所以，當是渴而思冷飲。那麼，渴而思冷飲，是合(或)并病陽明病，即少陽陽明合(或)并病，可酌選小柴胡湯加生石膏治療。

③“或腹中痛”，病邪波及胃腸，也是合(或)并病陽明，即少陽陽明合(或)并病，可酌選大柴胡湯治療。

③"或脅下痞硬"，也分為多種情況讨論。一種是合(或)并病太陰病津虛證，可加重小柴胡湯中人參之量以治療。一種是轉為陰證，為厥陰病，隻痞硬滿而不痛可酌選半夏瀉心湯治療。還有一種是人體素有水液運化障礙造成水液停留，在病邪攻擊下，形成水熱互結于脅下，必痛，為陽明病，可選大陷胸湯“主之”(參閱第149條)。此處應為合(或)并病太陰津虛證，因該條主論少陽病。

④“或心下悸、小便不利”，為合(或)并太陰病水飲證，常伴“喜嘔”，可酌選小柴胡湯加茯苓、白術以利飲治療。

⑤“或不渴、身有微熱”，為少陽病，低熱，以小柴胡湯主治。

⑥“或咳者”波及肺髒，可酌選小柴胡湯加桔梗治療。

綜合一下本段大意，是對第263條的分析及補充。結合第101條“……但見一證便是，不必悉具”及第143、144、145條理解，小柴胡湯應用廣泛，加減化裁之可用于許多現代病種。

病邪在"少陽病"階段，因胸腹兩大腔之間隙“髒腑相連”，病情又比“太陽病”深入一層，不像太陽病僅涉及現代命名的感冒(含流感等)、呼吸系統疾病(含肺炎及傳染性病毒型肺炎、支氣管炎等)、關節病(關節炎等)、皮膚病而涉及現代命名的疾病病種更廣更多。

第二段，小柴胡湯藥味及藥性，要熟背。

柴胡辛涼，黃芩苦寒，半夏辛苦溫，人參甘溫，生姜辛溫，大棗甘平，炙甘草甘溫。

柴胡辛味中空升散，有紅、黑兩種，《神農本草經》講其“主治心腹腸胃間結氣、積聚”；時方家言“柴胡升散，耗劫肝陰”之說不足取；補中益氣湯用微量柴胡和升麻以升陽可借鑒。

黃芩苦寒清肺熱。

柴胡配黃芩，解熱去煩，推陳至新。

半夏辛苦溫，辛升苦降，溫中降逆，可上可下。其先夏至而生，故名“半夏”，能調節陰陽，大劑以治失眠，凡節令交接時病證顯著者多用之。半夏有旱半夏、水半夏兩種，炮制有清半夏、制半夏、法半夏、生半夏之别。半夏，言其有毒，是因不經炮制，嗆人咽喉，然制後，藥效打折。

半夏配生姜，名“小半夏湯”，能逐飲止嘔。

人參，現代大多數人認為其補氣，是受時方“氣虛”理論的指導。其實，人參能快速補充津液，“氣虛液脫”者最宜。“氣短”或“氣不接續”即以“氣虛”論治是誤區。“氣短”或“氣不接續感”其實是人體胸腹兩大腔的腔壓失衡造成。當腹腔(中焦)空虛時，胸腔相對充盈，故氣息下沉後而難上續，此時用人參培補中焦是正治；當胸腔有痰飲水濕等病理産物充斥時，無論腹腔是否空虛，應裁伐上焦之實為正治，若再培補中焦，腹壓升而胸壓實，邪無去路，犯“實實”之戒矣。因而，腹診很重要。

炙甘草、生姜、大棗勿庸贅述。大棗之“擘”是取其方便煎煮取汁之意。

從小柴胡湯的整體建制來看，柴、芩清上熱；人參配炙甘草在姜、棗的相肋下，預固太陰之虛(所以，徐靈胎之“小柴胡湯之妙在于人參”乃真言)；半夏從中斡旋，明燮陰陽。既有前線作戰的，又有鞏固後方而為前線提供源源不斷戰力的，更有從中轉運接應的。用藥的意義是幫助人體勝邪，所以，從小柴胡湯整體建制中也可窺出，大多數陽性疾病痊愈在少陽病末期陽明病初期。

再來談談“藥”。

中醫所講“藥”的内涵很廣，首要一條是，必須在中醫理論指導下應用才是中藥。“藥”可以是一句令人怒(或喜、悲、恐、驚、憂、思)的語言，也可以是勞作、運動、打、撫、按摩、針灸等外治法，更可以是藥物(含方劑之複合藥、單味藥)。因而，中醫藥學不但是自然科學中針對“病”而治療的醫學，還包含哲學和人文，是多維立體的。

再說劑量。

柴胡半斤，折今250克；黃芩、人、炙甘草、生姜各三兩，折今各45克；半夏半升，折今42克；大棗12枚(以優質紅棗為佳，蜜棗類不宜)。

敝人藥驗，以下劑量即妥:柴胡10~25g，黃芩8~15g，半夏8~15g，人參10~15g，炙甘草10g，生姜10g，大棗(擘)4枚。

第三段，“方後注”。

“上七味……再煎取三升”，整個水量變化，由一鬥二升(即2.4Kg)煮至六升(即1.2kg)，去滓後再煎至三升(即600克)，可見水量多且煎煮時間長，即“寬水久煎”。個人見解，寬水久煎，一為去半夏之毒(因古人多用生旱半夏)，二為充分泌取人參之汁。今人煎煮，仍宜如常依制即可。

單次服用量一升(200g)/日/3次。其它禁忌未作明言，然敝人認為，既有姜、棗，仍應遵桂枝湯法為宜。

少陽病主證主治已講完，再串講第148條有關少陽病病位分析和318條少陽病因郁熱結氣緻人機整個氣血循環不暢、甚至發生厥逆現象的四逆散證。雖是串講，但内容也很重要，對通篇理解起關鍵作用。

第148條，“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，複有裡也。脈沉，亦在裡也。汗出，為陽微。假令純陰結，複得複有外證，悉入于裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解”。

初讀之下，覺得語無倫次，令人費解。其實，其一，仲景時代，文字都寫在竹簡上，惜墨如金是必然；其二，這是仲景辨證思路的原始描述，因他的思路高端，常人自是短時間難以消化理解。且聽剖析，不難。

“傷寒五六日”，跟第96講的意思一樣，無論太陽中風或太陽傷寒，到了五六天的時侯，病情大概率會有變化。“頭汗出，微惡寒”，仍有太陽病表現。“手足冷，心下滿，口不欲食”，為少陽病表現。“大便硬”，陽明病(後期會有專論)迹象。“脈細者”，津液不足。“脈沉，亦在裡也”——上述這些情況，讓人難以判斷病情。為什麼？既有太陽病在體表的征象，又有“大便硬”這類在胃腸之裡的征象，還有少陽病征象，到底是什麼病情呢？用排除法——

①"頭汗出"，是有熱上沖；根據“陰不得有汗”——排除少陰病。

②“假令純陰結，不得複有外證(與頭汗出之有外熱證不符)，(當)悉入于裡”，什麼意思？如果是太陰病，不得有外熱現象，當全部表現為裡虛寒現象——排除太陰病。

③"頭汗出，微惡寒"是太陽病表現。

④“手足冷，心下滿，口不欲食”是少陽病表現。

⑤"大便硬"，因排除了純陰結(即太陰病)，所以是陽結，是陽明病表現。根據程度判斷，是“微結”，為什麼是“陽微結”呢？一是“大便硬”者若不是"微結"必滿脹或者痛、甚者拒按；二是因為脈細，表示津液不足而非内熱嚴重。

綜合一下，因經曆了五六天的病程，病情複雜，首先排除了少陰病和太陰病，未排除厥陰病，而且太陽病、少陽病、陽明病同時表現明顯，所以是并病，而且是“三陽并病”。三陽合、并病治從少陽，因為從原則上講“少陽病禁汗禁下”(參閱第264、265條)，故“可與小柴胡湯”。小柴胡湯中柴胡用量最多，因柴胡"除胸腹間結氣、積聚"，所以，可“得屎而解”。脈細，也符合小柴胡湯中人參應用指征。

仲景所表達的意思就上述這些嗎？——遠遠不止。

進一步分析:

“必有表”，太陽病的表現是在人體體表，我們稱之為“表”，前面提到的“腠理開”之“腠理”即是表位的别稱。“表”是部位描述，即人體與自然界直接接觸的部位，由淺漸深，包括皮膚層、肌肉層、關節、呼吸道及肺髒。太陽病證也稱“表證”。表證的第一特點是對環境的敏感。針對不同的環境，人體本能地有觸感，當觸感臨近或超過人體适應能力時，就會發出諸如“惡風”、“惡寒”、“昏沉"類初級警報，即疾病的産生。若病情進展，會提升警報級别，有“發熱”、“體痛”等響應；再進展，再提升，諸如鼻塞、咳嗽、喘、嘔逆等。

“複有裡”，陽明病("大便硬"即“胃家實”，後期會講到)的表現是在人體極裡，我們稱之為“裡”。“裡”也是部位的描述。具體是在食道、胃腸道内，可輻射至整個胸腔内、腹腔内及顱腔内。陽明病證也稱“裡證”。裡證，大部分有他感症狀和體征的客觀存在，不但出現功能性障礙或病變，嚴重的還會發生器質性病變、乃至死亡。

那麼，少陽病的表現定位在哪裡呢？——“此為半在裡半在外也”，在“表之内"與"，裡之外"的區間，也即是人體胸腹兩大腔之間隙，“脅下”是其常見多發位置。"胸腹兩大腔之間隙"範圍也很泛，病症也很多。因而，此“半在裡半在外”病證，我們稱之為“半表半裡證”。

由此，引出六個重要概念:表、裡、半表半裡，表證、裡證、半表半裡證。

半表半裡概念的提出，是張仲景的一大突出貢獻，它将疾病非表即裡的二元化思維擴展至表、裡、半表半裡三元化思維。三元化思維包含了人體所有解剖。所以，可以"包赅百病"。

特别提醒，表、裡、半表半裡雖然是部位的描述，但相對于“髒腑經絡”而言，更模糊、空泛，與現代解剖之“病竈”更不可相提并論。

閑聊一兩句有關中醫診療特點的話題。

中醫有個診療特點，那就是“司外揣内”。“司外揣内”是什麼意思呢？就是醫者通過人體觸覺系統、視覺系統、聽覺系統、味覺系統的異常感覺和存在的體征來判斷内在髒腑的異常和病變。大多數情況下，自感症狀居多，如“口苦，咽幹，目眩”等，因有時非理性存在，甚至不排除患者有意或無意講假話，或者“無病呻吟”、“誨疾忌醫”，但作為醫者仍要重視自感症狀。為什麼？現代醫學憑借儀器或化驗指标診斷，中醫在傳統的基礎上也可以與時俱進，應用現代儀器輔助診斷，但要明确一點，現代儀器(或指标)再先進，都還未達到人體智能化的高精尖程度。我們不能因一言之"假"而抛棄全部，作為醫者，可以從相關聯的症狀和體征中掌控病情。有時，“假證”即是佐證或鐵證。

補述:

胡希恕積幾十年臨床“凡方必效”的經驗，針對該條解讀，數易其論(小柴胡湯→柴胡加芒硝湯→大柴胡湯→柴胡桂枝幹姜湯)，最終定格在柴胡桂枝幹姜湯。柴胡桂枝幹姜湯寒熱并用，治上熱下寒之厥陰病。條文中“陰不得有汗”排除了少陰病、"假令純陰結，不得複有外證，(當)悉入于裡(即太陰病)"排除了太陰病，但并未排除厥陰病。由此，敝人揣測胡老判其為厥陰病柴胡桂枝幹姜湯證的理論依據是:一、脈細為津液虛，符合柴桂姜湯中天花粉、牡蛎的應用指征(也可以是不渴)，而該兩味藥屬強壯性藥物，既能緩解口渴又能快速緩解“大便硬”症狀。二、脈沉緊之“沉”為陰證之脈，結合“細”，熱象又不顯著，更能證實。三、條文中“手足冷”有類“厥逆”之輕淺象，有幹姜的應用指征。四、條文中“此為半在裡半外也”圈定了病位，此之"大便硬"不得以少陽陽明合并病論治。五、無論是陰證下寒之用幹姜還是陽證下虛之用人參，“得屎而解”是關鍵；此之非從陽明病而解之“屎”拓寬了治療思路(第230條“……上焦得通，津液得下，胃氣因和，身戢然汗出而解”)。即疾病之解無論從“汗”從“屎”從“吐”何種途徑，津液得複是治療标準。

下面講318條。

《傷寒論》原著曆經戰亂，殘缺不全，是西晉太醫令王叔和搜集整理而成，在缺乏原始資料的情況下，條文次序的編排難免不是仲景本意。

第318條編排在“少陰病脈證并治”篇，原文如下:

“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之。

四逆散

炙甘草、枳實、芍藥、柴胡。

上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。

咳者加五味子、幹姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者加茯苓五分；腹中痛者加炮附子一枚；洩利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去渣，以散三方寸匕，内湯中，煮取一升半，分溫再服。”

第一段，“少陰病……四逆散主之”。

第二段，“四逆散……柴胡”。

第三段，“上四味……日三服"。

第四段，"咳者加五味子……分溫再服”。

先看前三段。

“少陰病”，胡希恕認為應該是“少陽病”。理由一、因為從條文中“洩利下重”之“下重”分析是熱利，而熱利不可能是陰證(少陰病)。理由二、胡老以擅用柴胡著稱，兼之平素喜捧個大茶壺，故得雅号“柴胡先生”和“大茶壺”，以他“凡方必效”的口碑和治學嚴謹的态度是不會妄說的。理由三、從或然證及方劑藥味組成分析所得結論(理氣活血)。

“四逆”，即手足末梢厥冷，是該方劑主證，所以方名“四逆散”，但胡希恕根據應用認為，“四逆”不常見。也許，因為其“四逆”，所以古人隻看表象将其歸入陰證之“少陰病”。

以下是或然證。

①“其人或咳”，表示影響到肺的宣降。

②"或悸"，表示有水氣不得行散，上逆淩心。

③“或小便不利”，表示影響到膀胱的氣化不利。

④“或腹中痛”，表示波及到胃腸，寒熱相激或者是熱，而且極有可能是熱象。

⑤“或洩利下重”，表示傷及胃腸，而且“下重”表示是熱象。

那麼，造成這一主證、五或然證的根本原因是什麼呢？——從方劑組成裡分析可知。

藥味組成，柴胡，芍藥，枳實，炙甘草，共4味。

柴胡、芍藥、炙甘草前面都講過。

枳實苦涼，破氣消脹。

枳實配芍藥，構成“枳實芍藥散”方劑，行氣消脹緩解腹痛。

芍藥配炙甘草，構成“芍藥甘草湯”方劑，除痙攣緩解腹痛，又名“去杖湯”，能治肌肉筋脈痙攣所緻疼痛及不能行走。

柴胡升，枳實降，芍藥調，炙甘草和。升降什麼？升降氣機。調和什麼？調和津液血液。所以，總體功用是理氣活血。那麼，根據藥效回頭來解釋“四逆”。

之所以“四逆”，是因為人體動脈血在末梢供血不足而靜脈血回流受阻，即第337條“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也”。

後世以此四逆散化裁的方劑很多，如逍遙散、柴胡疏肝散等等，大體方意均不出理氣、調暢氣機兼活血。

再看劑量。

“上四味，各十分”(即各40克)。“白飲和服方寸匕，日三服”(即白開水沖服單次約1克，日/3次)。

散劑的制作:搗篩。搗是搗碎成藥末，篩是篩出粗的再搗。現代有中藥粉碎機，容易。

再看第四段。

“咳者加五味子……分溫再服”。胡希恕認為是王叔和後加的，對于“四逆散證”的具體應用沒什麼指導意義。不過，雖從方證學角度沒有什麼意義，但從藥物學、方劑學角度還是有學習的必要。

五味子酸溫，其名“五味”者是因五味俱全而酸味尤甚，按産地有南、北之分，主要功用斂養氣陰。現代藥理，有明顯的降轉氨酶作用。

幹姜辛熱，溫中回陽。

五味子配幹姜，治寒咳專用。

附子辛溫，回陽救逆。

有關附子、幹姜，後期還會詳解。

茯苓淡平，淡滲利尿。有赤、白兩種，“雲苓”産雲南，系松樹菌生品。其中心之木即“茯神”，有安神之功。茯苓多與白術配伍，見于“四君子湯”、“五苓散”、“豬苓湯”、“豬苓散”等許多方劑中，後期還會講到。

薤白辛溫，發散通陽，有一定強壯作用。可參閱《金匮要略》胸痹心痛短氣病第3、4、5條。

回顧一下該篇。

1、應熟背的:

①少陽之為病，口苦，咽幹，目眩，(心煩喜嘔，胸脅苦滿，寒熱往來，嘿嘿不欲飲食)。

②小柴胡湯:柴胡辛涼、黃芩苦寒、半夏辛苦溫、人參甘溫、炙甘草甘溫、生姜辛溫、大棗甘平。四逆散中枳實苦涼。

2、應該理解的:第97、148、318條。

3、六個重要概念:表、裡、半表半裡，表證、裡證、半表半裡證。

——慶萌堂:淩少彪