關于胃早癌，這三大經典理論不能不知道！
說到上消化道早癌放大内鏡診斷體系，不得不提八尾建史的V·S分型理論，小山恒男的pit-villi理論以及八木一芳從血管形态結合白區形成的理論體系。
三大理論均是圍繞表面結構和微血管展開分析，可以說各有各的優勢并相互印證相互補充，比如八尾建史的經典V·S理論無法對未分化型癌做出有效診斷，而八木一芳依據未分化癌不同時期微血管形态分為corkscrew pattern、 wavy micro-vessels、raimon vessels進而做到快速診斷，在實際運用中，我們可以利用三大理論各個優勢綜合分析。
一
内鏡下正常胃壁黏膜結構
結合放大内鏡下早癌三大理論診斷體系可知，窄帶成像放大内鏡（M-NBI）下主要觀察微形态結構（microsurface，MS）及微血管結構（microvascular，MV）。其中MV主要反應上皮下毛細血管網（subepithelial capillary network，SECN）和集合靜脈（collecting venules，CV）兩部分結構。而MS反應了隐窩開口（crypt open，CO）和隐窩邊緣上皮（marginal crypt epithelium，MCE）結構。
已知胃可分為三大區域，為位于胃體、胃底部的胃體腺區域、位于胃窦部的幽門腺區域以及位于胃食管結合部不足2cm的贲門腺區域。
以胃體為例，如圖1所示，SECN為褐色蜂窩樣封閉的多角形結構，CO為規則的卵圓形結構，MCE為周圍卵圓形白色半透明的部分。而胃窦黏膜中SECN為螺旋形結構，CV由于在胃窦處位置比較深，常常無法觀察到，CO因為腺窩上皮倒伏排列無法清晰觀察到。
圖1 胃體腺示意圖
圖2 幽門腺示意圖
二
微形态結構及微血管結構異形客觀标準
在介紹早癌三大理論診斷體系之前有必要了解一下日本東京慈惠醫科大學的Mitsuru Kaise提出的适用于淺表凹陷型病竈（IIc）的分型方法，主要包括MV和微細黏膜結構（fine mucosal structural，FMS）的特征。這種分型方法為我們觀察黏膜微結構及微血管形态時提供了一個客觀标準。
1
MV異形标準
觀察MV是否存在異形從以下六方面考慮
圖3
圖4
圖5
2
FMS（MS）異形标準
- 缺失（Absence）：目标區域FMS部分或完全消失；
- 微小化（Micrification）：目标區域FMS比周圍正常的FMS小1/2以上；
- 異質性（Heterogeneity）：目前區域FMS形态多樣性。
圖6
三
經典V·S理論
- V：即MV（微血管）表型，包括規則MV表型，不規則微血管表型（IMVP），和MV表型缺失三種。
- S：即MS（微結構）表型，包括規則MS表型，不規則微結構表型（IMSP），和MS表型缺失三種。
- Demarcation line（DL）：即分界線，癌變組織由于結構改變而與臨近組織之間形成的邊界線。
圖7
基于V·S分型，Kenshi Yao總結了一種用于早期胃癌的放大内鏡簡易診斷算法（magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer，MESDA-G），以提高早期胃癌的檢測和特征性描述。
在V·S分型系統中，需首先評估是否存在邊界，若無邊界，則不是癌，若有邊界，則判斷有無不規則微血管構造和/或不規則表面微結構，若有則是癌，若無，則不是癌，具體如下：
圖8
1
邊界
當發現一個可疑病變時首先要明确病竈是否有邊界，但有邊界線的病變不僅僅出現于腫瘤，在萎縮、腸化等良性病變中，也可常常表現為具有明顯邊界線的病變。
兩者的區别是腫瘤性病竈的邊界線往往是突然性的變化，這種驟然性變化是由腫瘤的侵襲性決定的，已知分化型腺癌在向周圍浸潤時是沿着原有腺體框架增殖的，并不斷分支、分裂融合，同時會對腺窩上皮微侵襲，腫瘤的特性決定了其微表面結構與正常黏膜不同，故而與非腫瘤結構形成鮮明的邊界。如下圖9：
圖9 腫瘤性病變邊界
萎縮、腸化等良性病變邊界腺窩上皮因無腫瘤性侵襲，且多為損傷後修複性上皮内鏡下往往可以清晰觀察到完整鮮明白區。
圖10 非腫瘤性病變邊界
大阪國際癌症研究所的Takashi Kanesaka團隊，将這種主要見于非癌性凹陷性病竈的特征性DL表現稱之為多凸面邊界線 (a demarcation line，MCDL)。
但部分癌也可有類似邊界線，經統計分析将區分非癌性與癌性病變的MCDL比例的臨界值設置為2/3時，非癌性病變的敏感性、特異性、陽性預測值(PPV)分别為38%、91%、97%、這項發現對于預測非癌性病變是具有重要的現實意義。
圖11
2
微血管（MV）
觀察病竈區微血管分三步，第一步觀察微血管形态是否規則。
圖12
第二步觀察微血管排列是否規整（直線形或弧線形）。
圖13
第三步微血管密度是否均一，形态是否均一，是否呈對稱性分布。
圖14
3
微表面結構（MS）
第一步判斷隐窩邊緣上皮（即微表面結構）形态是否均一。
圖15
第二步隐窩邊緣上皮是否呈對稱性分布。
第三步隐窩邊緣上皮排列是否規則。
圖16
四
pit-villi理論
小山教授把胃腺體簡單分為腺窩狀結構（pit）和絨毛狀結構（villi），腺窩狀結構是指看起來像小孔一樣的凹陷結構。絨毛狀結構是指指狀延伸的結構。
1
Pit結構
非腫瘤胃黏膜的腺窩狀結構就是胃體腺領域觀察到的腺窩結構，呈小圓形，大小均一，排列規則。與此相反，癌的腺窩狀結構形态不規則，大小不同，且密度很高。
圖17
下圖是腫瘤胃黏膜的腺窩狀結構。
圖18
有明确邊界下，當在病竈區觀察到不規則腺窩結構時可診斷為高分化型或中分化型腺癌，但當低分化型腺癌未浸潤至表層時也可呈現規則的腺窩結構。
部分腺癌可出現表面紋理不清晰，此種情況，可結合是否有血管網絡進一步明确分化類型。有明确血管網絡時考慮高分化腺癌，無血管網絡時考慮中分化或低分化腺癌。
2
villi結構
非腫瘤性的絨毛是規則的，腺管密度較低，絨毛之間有一定的間隙；而癌的絨毛密度高，形态不規則。
圖19
如果病竈區可見不規則絨毛狀結構，無論血管紋理是什麼形态，都可診斷為分化型腺，如果絨毛狀結構的大小不同很明顯，無融合表現時考慮為高分化型腺癌，有融合且并可見高度血管異型則考慮低分化腺癌，血管異型不明顯則為中分化型腺癌。
五
八木一芳早癌理論
1
分化型胃癌
分化型胃癌mesh pattern和loop pattern分型。
圖20
如下圖21 mesh pattern和loop pattern血管模型圖。
圖21
Mesh pattern按血管形态又可分為完整網格模式（complete mesh pattern）和不規則網格模式（URregular pattern）。如圖22：
圖22
loop pattern根據白區特點又可分為絨毛狀、顆粒狀、萎縮黏膜狀和腦回狀。
圖23
分化型癌loop pattern白區表現大體形态可見呈小型化不規整化、不鮮明化、形态不一緻及方向性不同。
圖24
需要強調的是極少部分胃炎也可以表現為不鮮明化等特征，分化型癌時往往會有多種複合形态出現，需要結合邊界進一步分析。
2
未分化型癌
未分化型癌始發于腺體頸部，在黏膜内進展，根據癌細胞由深及淺向上皮層浸潤中出現不同血管形态分為 corkscrew pattern、 wavy micro- vessels和Raimon vessels。當存在殘存上皮時表現為 Raimon vessels及 wavy micro- vessels;當完全破壞表面結構後才會出現典型的 corkscrew血管。
圖25
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